重建醫事人員合理執業環境

1. 病人安全與醫療糾紛-問題與對策研討會 重建醫事人員合理執業環境 醫療刑責合理化與配套改革之道 王志嘉醫師 三軍總醫院家庭暨社區醫學部 全聯會醫事法律智庫副執行長 中華民國醫事法律學會理事 台灣醫事法學會理事

2. 重建醫事人員合理執業環境- 醫療刑責合理化與配套改革之道 【醫療刑責合理化之必要性與建議】 • 醫療糾紛對醫病關係的衝擊 • 醫療糾紛如何解決-各界意見的省思 • 醫療刑事與民事訴訟對誰有利 • 低起訴率與低犯罪率的迷思 • 全聯會對醫責合理化的觀點與建議 • 回應民眾與法界對醫責合理化的疑慮 • 其他醫責合理化的替代解決方案

3. 以刑事為主的醫療糾紛快速增加 • 醫療糾紛鑑定案件從民國76年的145件，節節升高，至民國100年達547件，24年來共受理7726件鑑定案件，當中有八成皆為刑事訴訟案件。 • 該等刑責壓力對於醫療環境之影響逐漸浮現－重要科別人才流失、防禦性醫療順勢而生、五大皆空造成醫療生態扭曲，引發各界對於醫療糾紛處理機制的關心與議論。

4. 醫師(五大皆空)，護理師，照顧照服員嚴重不足，影響正常醫療與長照體系運作。醫師(五大皆空)，護理師，照顧照服員嚴重不足，影響正常醫療與長照體系運作。 防禦性醫療的嚴重性，醫病之間欠缺信賴關係，對專業不信任，醫病關係更緊張。 依「法」看病，取代依「理」看病。 不必要檢查與轉診增加 說明反而減少 80歲女性病人的胸悶 放射檢查報告始終不確定的診斷 醫療糾紛增加對醫病關係的衝擊 4

5. 問題如何解決-各界意見的省思 • 醫界、法界、與民眾各有其立場與堅持。 • 就像「盲人摸象」一樣，每個人摸到的都是「象」的一部分，都是對的，但都無法掌握全貌。 • 社會人文科學的 多元性，價值觀 不同，立場自然 不同。

6. 問題如何解決-醫界有最終詮釋權，但要謙卑、溝通與配套問題如何解決-醫界有最終詮釋權，但要謙卑、溝通與配套 • 醫界觀點，「醫療糾紛」與「健保體制」，是造成醫療體系逐漸崩解的主因。 • 院士、院長、醫界大老呼籲的背後與省思。 • 病人觀點，醫療糾紛後，病人要什麼? • 真相、道歉、適當補償或賠償 • 刑事處理醫療糾紛可行嗎? • 違反「人性」，違反法治國「不自證己罪原則(釋582號)」，離病人想要的更遠 • 原水文化出版的「哈佛醫師之路」

7. 醫療刑事或民事訴訟對誰有利? • 刑事責任，由於需達到相當因果關係的程度，始能定罪，面對醫療行為的不確定性，定罪困難，民眾訴訟曠日廢時，卻受敗訴判決，內心的不滿不言可喻，受訴訟的醫師，在訴訟過程中所受的內心煎熬，即便勝訴，通常不再信任司法與病人，其他醫師因不安與焦慮影響參與急重症意願，造成醫病雙輸 • 民事責任，其重點在填補被害人損害，因果關係判斷的要求，會比刑事責任來的低，近似於英美法上「優勢證據」的程度，民眾容易得到賠償，受訴訟醫師對判決較能接受，更有利於醫病雙贏的情形。

8. 法界看法 法界認為友善醫界沾沾自喜 民眾認為偏袒醫界、受訟醫師也不領情 「低起訴率與低定罪率」實際情形為何? 醫界看法 醫療糾紛多屬「不作為的因果關係」，「因果關係」在判決常未受到法學評價，醫界並未要求任何特權，只要求合理公平的對待。 浪費司法資源，醫界法界與民眾均不平 低起訴率與低定罪率的迷思 8

9. 醫療刑責合理化的建議-法務部舉辦公聽會前 • 【全聯會的立場與主張】: 三不二要 • 具體建議：增訂醫療法第82條之1條 醫事人員執行業務，致病人死傷者，以故意或重大過失為限，負刑事責任。 前項所稱重大過失，係指嚴重違反注意義務且偏離醫療常規之行為。 醫事人員執行業務，因重大過失致病人死傷者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科五十萬元以下罰金。 9

10. 回應法務部對於「重大過失」修法的疑慮 增訂醫療法第82條第3項 醫事人員執行業務，致病人死傷者，以故意或明顯違反醫療常規且情節重大者為限，負刑事責任。 明訂刑法過失主觀要件的判斷基準 比較法：紐西蘭1997年刑法修正，對於醫師業務過失的追訴，必須證明「醫師有嚴重偏離應可被合理期待醫師的醫療水準」。 醫療刑責合理化的建議-法務部舉辦公聽會後 10

11. 回應民眾對於醫療法修正的疑慮 • 發生醫糾時會更無助 • 訴訟資料取得不易(病歷取得不易) • 訴訟進行不易，影響真相的發現 • 醫療與法律過於專業，欠缺醫病溝通管道 • 醫學美容應該排除 • 醫療常規過於抽象，入法並不適當 • 適當的補償與救濟機制 相信民眾不要錢，但只有錢能解決問題展現誠意 • 對醫療糾紛鑑定欠缺信心

12. 回應法界對於醫療法修正的疑慮-不應獨厚醫界、(動搖刑法體系)回應法界對於醫療法修正的疑慮-不應獨厚醫界、(動搖刑法體系) • 本質差異 • 救死扶傷、不易區分 • 事實認定 • 行為態樣：動態連續、多樣性 • 醫療團隊、病人自主、與醫師裁量 • 法律適用 • 因果關係：多為不作為犯的因果關係 • 疏失不等於過失，但多數人搞不清楚，醫糾鑑定反而成為最大問題

13. 其他可能替代方案-界定過失行為 • 鄭逸哲教授(軍法專刊) • 增訂醫療法第82條第3項 醫事人員因執行業務之刑事責任，以故意或過失，顯然逾越臨床應具有之專業裁量而作為或不作為，致生醫療必然風險外顯可避免之損害於病人者，為限。 • 林志潔副教授(101.07.06法務部公聽會) • 動刑法客觀要件，不動主觀要件 • 醫療過失行為為「重大偏離醫療常規」 13

14. 其他可能替代方案-體制內改革 • 李茂生教授(101.07.06法務部公聽會) • 醫界自己應展現誠意、司法院內部檢討 • 補償與救濟制度建立後，走民事路線 • 本文稱為「醫界法界民眾」的自省機制 • 陳長文教授(101.07.16中國時報) • 以人文為本的醫療糾紛解決之道 • 充分溝通後的醫療行為，除重大疏失外，不應走刑事，走民事才是正確途徑。 • 司法部門糾正「以刑逼民」惡習，修法加強民法侵權行為的救濟，醫療風險透過保險制度分散 14

15. 重建醫事人員合理執業環境- 醫療刑責合理化與配套改革之道 【醫療刑責合理化後的配套改革之道】 • 有關病歷資料取得的部分 • 醫學美容爭議的處理 • 醫療常規爭議的處理 • 醫療糾紛諮詢機制、強制調解與和解機制、補償與救濟制度 • 醫療糾紛鑑定制度改革 • 醫糾民事訴訟與賠償配套

16. 有關病歷資料取得的部分 • 法律有關病歷資料的部份 • 實務進展－刁難情形減少 • 醫改會資料太舊，僅部分個案，與事實不符 • PGY的影響：倫理&法律、病歷教學 • 醫界展現誠意、立法規範 • 病歷電子化的快速進展 • 民事訴訟實務的解決之道

17. 有關病歷資料取得的部分-民事訴訟法對病人權益保護的規定有關病歷資料取得的部分-民事訴訟法對病人權益保護的規定 • 證據保全: 就確定事、物現狀有必要者 (民訴368) • 文書提出義務:當事人無正當理由不從提出文書之命者 (民訴345) • 證明妨礙: 故意將證據滅失隱匿或致礙難使用者 (民訴282-1) 法院得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。 • 舉證責任分配: (民訴第277條但書) • 病歷在司法訴訟的角色：民事訴訟法規定

18. 醫學美容爭議的處理 • 與整型醫療相同，衛生署是主管機關，且適用醫療法相關規範。 • 立法管制、行政管制孰優? • 考量醫療行為特性，不適合立法管制 • 如何區分，涉及「個案」具體認定，非常複雜，例如：雙眼皮手術，是整型或美容? • 透過廣義與狹義的醫療行為處理，即可解決民眾擔心的問題 • 兼具整型與美容性質應為「狹義」之認定

19. 醫療常規爭議的處理 • 是否違反「法律明確性」? • 非屬醫療必要之過度用藥或治療行為。 • 業務上不正當行為。 • 醫療糾紛鑑定作業要點第16條規定：「醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定。

20. 醫療常規爭議的處理-不違反法律的明確性 【釋字第432號解釋】 • 專門職業人員違背其職業上應遵守之義務，而依法應受懲戒處分者，對於該處分之構成要件，立法者衡酌法律所規範生活事實之複雜性及適用於個案之妥當性，使用不確定法律概念或概括條款而為相應之規定者，茍其意義非難以理解，且為受規範者所能預見其何種作為或不作為構成義務之違反及所應受之懲戒，並可由司法審查加以確認，即不得謂與法律明確性原則相違。

21. 醫療常規爭議的處理-不僅醫界，司法實務向來承認醫療常規醫療常規爭議的處理-不僅醫界，司法實務向來承認醫療常規 • 過失的認定應採客觀標準。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利的行為義務。 • 行為人只要依循一般公認之臨床醫療行為準則，以及正確地保持相當方式與程度的注意，即屬於已為應有的所有注意；但行為人若違反該等醫療行為準則，亦未保持相當方式與程度的注意，則應認為具有過失。 臺灣板橋地方法院95年度醫字第2 號民事判決 最高法院: 97年度台上字第2346號刑事判決 / 95年台上字第3884號刑事判決

22. 醫療糾紛諮詢機制-多管齊下 • 建立全聯會/醫師公會調處功能 • 醫法雙修的醫師近300位 • 強化各縣市衛生局醫糾調處功能 • 台北市、新北市的調處經驗 • 強化醫院體制內醫糾調處功能 • 台大醫院醫療糾紛關懷小組 • 增設醫療體系外公益調解機能 • 慈濟醫院師姐的關懷與慰問

23. 強制調解與和解機制 • 現行制度有：一般調解、調解委員會調解、司法調解 • 應建立有「強制力」與民刑事「確定判決」效力的調解。 • 調解不成，也具有「事緩則圓」的效果

24. 補償與救濟機制的建立 【努力方向】 • 制度建立 • 經費來源 • 民眾、醫界共識

25. 醫療糾紛鑑定改革-制度面向 • 是否「收費」，刑民事鑑定是否要統一? • 法律實務操作中，過失與疏失不易區分，鑑定時應避免使用「疏失」二字。 • 建立問題「審核機制」，列明不宜發問或作答的鑑定問題類型清單。 • 醫事鑑定小組審議鑑定過程應「全程錄音」，並有紀錄。 • 民事案件與刑事案件之「因果關係」與「過失認定」皆不同，鑑定過程中應區分民事與刑事案件而有不同判斷標準與流程。

26. 醫療糾紛鑑定改革-制度面向 • 鑑定書定稿應經「初審醫師」過目，並由該次醫事鑑定小組會議與該案相關專科「鑑定委員(與主席)」簽署確認。 • 醫事鑑定小組審議鑑定過程應引入「監督機制」，「衛生署醫療糾紛鑑定作業要點」第14條有邀請有關機關或專家學者列席規定。 • 鑑定書結論應力求「用語明確」且注意其「法律效果」，避免因醫學與法律用語的歧異開啟院檢恣意解釋空間。諸如「尚無明顯疏失」等應禁用。

27. 醫療糾紛鑑定改革－初審醫師 • 初審醫師與委員，要有「法感」，避免陷入院檢誘導式詢問陷阱。 • 醫事鑑定小組委員與初審醫師委員均應經一定「訓練」，使其認知鑑定乃屬法院外進行之「訴訟程序」。 • 鑑定標準之適用與相關文獻之引用應以案件發生「當時」為準，不是以「目前」或「最新」醫學水準或資料審酌。

28. 【現況】 高額天價賠償是否合理? 醫療行為的特性 健康人 病人 傷殘死亡 台灣的醫療行為(收費)是高度管制行為，具有公益色彩，風險無法分擔。(醫療法、醫師法、健保法) 醫療糾紛民事訴訟與賠償的配套 醫療過失 疾病、外傷、車禍 實務上損害賠償範圍 28

29. 醫療賠償計算合理性 判決要考慮到病人疾病、外傷、以及車禍事件等影響，不是將所有責任轉嫁由醫師醫院承擔 如何計算與適用，是技術問題。 民訴修法應將此列入法院的闡明權中。 醫療管制與公益性質應列入判決考慮。 醫療糾紛民事訴訟與賠償的配套 29

30. 重建醫事人員合理執業環境- 醫療刑責合理化與配套改革之道 【結論- 重建醫事人員合理執業環境】 • 法律並非一成不變，法律應該是與時俱進的，醫療刑責的合理化並不會顛覆刑法體系，相反的有助於解決目前醫病關係緊張，防禦性醫療、依法看病、四大皆空的情形。 • 巨觀來看，對大多數民眾是有利的， • 微觀來看，即便是醫療糾紛的家屬，也是利多於弊，若在配套措施後，更無損於發生醫療糾紛的家屬的權益。

31. 報告完畢 !敬請指教 ! 31