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循证医学与临床血液学

循证医学与临床血液学. 复旦大学附属华山医院 王小钦. 循证医学 Evidence-based Medicine. 核心思想： 任何医疗干预都应建立在新近最佳临床科学研究证据（ current best evidence ）的基础上。 目的： 为了临床医疗决策的科学化，使病人得到最大的益处。. 循证医学资源的主要类型. 系统综述（系统评价）（ Systematic review) 以循证医学为基础的实践指南( Practice guideline). 循证诊断和治疗建议的形成. 系统综述 (Systematic review)

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循证医学与临床血液学

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Presentation Transcript

  1. 循证医学与临床血液学 复旦大学附属华山医院 王小钦

  2. 循证医学Evidence-based Medicine • 核心思想：任何医疗干预都应建立在新近最佳临床科学研究证据（current best evidence）的基础上。 • 目的：为了临床医疗决策的科学化，使病人得到最大的益处。

  3. 循证医学资源的主要类型 • 系统综述（系统评价）（Systematic review) • 以循证医学为基础的实践指南(Practice guideline)

  4. 循证诊断和治疗建议的形成 • 系统综述(Systematic review) • 决策分析(Decision analysis) • 实践指南(Practice guideline)

  5. 系统综述和Meta分析法在临床血液学中的应用

  6. 系统综述（systematic review） • 按照特定的病种和疗法 • 全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果 • 采用临床流行病学方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献 • 进行定量合成（Meta分析） • 得出综合可靠的结论

  7. 口服铁剂治疗肾性贫血的有效性 • 羟基脲治疗镰状细胞病的有效性 • 肿瘤病人伴粒细胞减少的抗真菌治疗 • META分析5-HT3受体拮抗剂和传统止吐药预防化疗后呕吐疗效的随机对照研究 • 孕妇常规铁剂和叶酸的补充疗法

  8. 集落刺激因子预防放化疗引起的中性粒细胞减少症集落刺激因子预防放化疗引起的中性粒细胞减少症 1、临床问题的提出（目的）： CSF减少感染，缩短住院天数，减少医疗费用 CSF价格昂贵，增加医疗费用  临床应用CSF的指征和时机？

  9. 2、文献检索情况： 4篇G-CSF预防肿瘤化疗后中性粒细胞减少性发热的RCT。5篇GM-CSF预防性应用的RCT。 3、文献评价情况： • 恶性肿瘤化疗后预防性应用G-CSF的疗效，属于A级证据，应用GM-CSF的疗效，属于B级证据。 • 恶性肿瘤化疗后引起中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热应用CSF的证据，属于D级。

  10. 4、综合文献结果，解决临床实际问题： • 恶性肿瘤化疗后CSF的预防性应用不宜常规使用，仅适用于具有中性粒细胞减少性发热的高危人群。 • 恶性肿瘤化疗后发生中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热者，不推荐常规应用。

  11. 高危人群： • 化疗前就存在中性粒细胞减少 • 大面积骨髓放射线照射 • 有反复发生化疗后中性粒细胞减少发热病史者 • 免疫缺陷 • 开放性伤口 • 存在活动性感染

  12. 比较各种抗真菌疗法治疗癌症病人伴深部真菌感染的疗效的系统综述比较各种抗真菌疗法治疗癌症病人伴深部真菌感染的疗效的系统综述 目的：对癌症化疗后中性粒细胞减少患者合并深部真菌感染采用各种抗真菌药的疗效进行了系统评价 （Cochrane图书馆2001年第二期）

  13. 收集文献： 1999年11月前 • Cochrane协作网登记的临床对照试验 • Medline • 相关文献的参考文献 • 会议论文 • 与这一领域的研究者联系

  14. 全面收集有关二性霉素B、二性霉素B脂质体、氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的随机对照文献，对照组是安慰剂或是空白对照全面收集有关二性霉素B、二性霉素B脂质体、氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的随机对照文献，对照组是安慰剂或是空白对照

  15. 选择、评价文献：2名系统综述人员独立地评价上述试验的合理性、方法学、文献质量和数据。选择、评价文献：2名系统综述人员独立地评价上述试验的合理性、方法学、文献质量和数据。 最终符合纳入标准、符合质量标准的试验共29个，共3875例病人

  16. 统计分析： • 8个临床试验证实二性霉素B可以减少深部真菌感染病死率（RR＝0.72） • 3个试验证实二性霉素B脂质体同样可以减少病死率（RR＝0.74） • 每33个病人应用二性霉素B，可以减少1例死亡 • 没有足够的证据可以证明氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的应用可以降低病死率

  17. 结论： • 二性霉素B是唯一有效的、可以降低深部真菌感染病死率的抗真菌药，可作为预防和治疗深部真菌感染的首选药物，用于中性粒细胞减少肿瘤病人合并深部真菌感染的经验性治疗。 • 氟康唑、伊曲康唑的应用对预防真菌感染有一定疗效，但不能降低深部真菌感染的病死率。

  18. META分析评价干扰素治疗滤泡型NHL的疗效 • 目的：诱导或强化化疗基础上加用-IFN治疗滤泡型NHL是否提高疗效（长期生存率） • 文献：1985-1997, 计算机和手工检索, interferons and non-Hodgkin’s lymphoma， 纳入标准：RCT，病例数>10例， -IFN用于诱导或强化化疗中 病例数：2121例

  19. Favors other Favors Interferon NHLCSG • • MSG • GELFH EORTC • • ECOG CALGB • • OVERALL -0.5 0.0 0.5

  20. 结论：对于滤泡型NHL，在诱导或强化治疗时加用-IFN，可以提高5年生存率13％，提高5年无病生存率20％。结论：对于滤泡型NHL，在诱导或强化治疗时加用-IFN，可以提高5年生存率13％，提高5年无病生存率20％。

  21. 以循证医学为基础的实践指南(Evidence-based Clinical Practice Guideline) • 定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件 • 目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨

  22. 美国血液学会编制的ITP实践指南（Blood 1996, 88: 3-40） • 儿童ITP 的诊断和治疗 • 成人ITP的诊断和治疗 • 妊娠期ITP的诊断和治疗 • ITP母亲致新生儿被动免疫引起血小板减少症的诊断和治疗

  23. ITP药物治疗的建议(儿童） • 儿童血小板>3万/mm3, 无出血倾向或仅有轻度紫癜,不需要使用肾上腺皮质激素， IVIgG可作为常规初治方法。 • 儿 童血小板<2万/mm3，有明显粘膜出血和血小板<1万/mm3伴轻度紫癜应给予 IV IgG 或肾上腺皮质激素治疗。

  24. ITP药物治疗的建议（成人） • 成人ITP治疗的指征是血小板<2~3万/mm3和血小板<5万/mm3伴明显粘膜出血或有 出血高危因素如高血压、消化性溃疡及 具有活动度很大的生活习惯者。应首选 糖皮质激素。

  25. ITP药物治疗的建议（妊娠） • 妊娠期ITP、血小板>5万mm3不必治疗，即使血小板在3万~5万/mm3，妊娠前6月 也不必用肾上腺皮质激素及IVIG； • 血小板1万/mm3~3万/mm3,在妊娠后6个月或有出血倾向 者，或血小板<1万/mm3需要治 疗，特别是妊娠后3个月，IVIG可作为首选。

  26. 美国临床肿瘤学会编制的CSF使用实践指南（J Clin Oncol 1994; 12: 2471-2508） • CSF预防性应用指南：一般情况，特殊情况 • 第2次化疗后CSF应用 • CSF治疗性应用：无发热，有发热 • 应用CSF来增加化疗剂量 • 骨髓移植时CSF应用 • 有髓系恶性病变病人CSF应用 • 同时应用放化疗病人应用CSF • 儿科应用CSF • CSF给药途径和剂量 • CSF开始治疗和疗程时间

  27. 加拿大编制的促红细胞生成素（EPO）在非血液系统恶性肿瘤病人化疗后预防和治疗慢性病贫血的实践指南加拿大编制的促红细胞生成素（EPO）在非血液系统恶性肿瘤病人化疗后预防和治疗慢性病贫血的实践指南 (Cancer Prevention & Control 1997; 1: 241-248) • 813例病例 • 用EPO治疗和预防非血液系统恶性肿瘤病人化疗后产生的慢性病贫血疗效显著

  28. 减少输血的相对危险度（RR）为0.64（95％CI：0.53-0.78）减少输血的相对危险度（RR）为0.64（95％CI：0.53-0.78） • 用EPO每治疗5.25例病人可以减少1例输血（NNT＝5.25） • 预防性应用的效果更佳 • 可以在这些化疗的病人中预防性应用EPO，或对于不能耐受输血的贫血病人，EPO是一种有效的替代疗法

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