Infecções congênitas Parte I

1. Infecções congênitasParte I Varicela ,Rubéola, Herpes simples, Chagas, Infecção perinatal pelo virus HIV, Tétano Geraldo Magela Fernandes Residência Médica em Neonatologia HRAS Brasília DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 5 de novembro de 2011

2. Varicela A varicela é uma doença infecto-contagiosa decorrente da infecção primária do vírus varicela-zoster. A incidência na gestação pode ocasiornar complicações maternas e fetais O vírus é transmitido diretamente do indivíduo doente, por gotículas de secreção da nasofaringe e pelo contato com lesões cutâneas.

3. Varicela Manifestaçõesclínicas Síndromedavaricelacongênita (SVC) Podeocorrerquando a mãeadquirevaricela no primeiro e no segundotrimestredagestação. Caracteriza-se por: - Lesõescicatriciaisdistribuídasemdermátomosaonascimento - Baixo peso aonascer - Hipoplasia unilateral de membros com hipoplasia muscular - Anormalidades do SNC: microcefalia, hidrocefalia, atrofiacerebelar e cerebral, S. Honer, paralisia do VIII e VII pares cranianos e bexiganeurogênica -Anormalidadesoftamológicascomocoriorretinite, micro-oftalmia, catarata, nistagmo, estrabismo e atrofia do nervoóptico.

4. Varicela Varicelacongênita Quando a infecçãomaternaocorre no terceirotrimestre Cerca de 25% desses RN desenvolvem um quadrotípico de varicelaque se instalaaté o décimodia de vida. Emgeraltrata-se de um quadromaistênue (provavelmentedevido a transferência de anticorposmaternosprotetores). Quando o início do rash maternoocorrecincodias antes do partoouaté 48 horasapós, nãohá tempo hábilpara a transferência de anticorpos e o RN corre o risco de desenvolver um quandro de variceladisseminada.

5. Varicela Varicela pós-natal A exposição do RN a casos de varicela pode ocasionar um quadro de varicela que em geral, no RN termo é brando

6. Varicela Diagnóstico: • Epidemiologiamaterna • Laboratório: IgM contra o vírus no feto, ouIgG no RN, quepersistepositivaaté 7 meses; detecçãodapartícula viral por PCR no líquidoamniótico • Ecografiapré-natal: 4 a 5 semanasapós a doençamaterna – detecção de alteraçõesfetais • Clínica: presença de lesõescicatriciaisnapele, acometimento do SNC e oftamológico e hipoplasia de membros

7. Varicela Prevenção A vacina tem eficácia de 90-95% paraformas graves dadoença. É contra-indicadaparagestantes. A vacinaçãopós-exposiçãoestáindicadaaté 72h após o contato. A imunoglobulinahumanaantivaricela-zoster (VZIG) deve ser utilizadaemsituaçõesespeciaisematé 96h após a exposição à varicela, taiscomo: • - Gestantessusceptíveis, expostas à varicela, principalmente antes de 20 semanas de idadegestacional • - RN cujasmãesdesenvolvaminício do rash entre 5 dias antes até 2 diasapós o parto

8. Varicela Prevenção Em caso de ocorrer exposição à varicela na UTIN, deve-se indicar VZIG para: • - Todos os RN com < 28 semanas de IG e peso inferior a 1000g • - Nos RN prematuros com IG > 28 semanas, usar VZIG na ausência de história materna de varicela. Nesta situação deve-se providenciar a alta mais precoce possível e manter os RNs em isolamento do 8 ao 21 dia pós-exposição

9. Varicela Indicações de isolamento O RN deve permanecer isolado dos demais e separado da mãe, quando esta apresentar lesões ativas ao momento do parto. O contato entre a mãe e a criança deve ser permitido após a evolução de todas as lesões maternas para crosta e ausência de novas lesões ativas por 72h.

10. Varicela Tratamento O uso de aciclovir é recomendado para RNs que apresentam manifestações clínicas da varicela congênita. A dose preconizada é de 10-15mg/kg/dose, de 8/8h, EV, devendo ser iniciada nas primeiras 24h após o surgimento das lesões

11. Rubéola Ainda são relatados casos esporádicos e os secundários à perda da oportunidade vacinal O potencial teratogênico é elevado quando o vírus da rubéola acomete a gestante nas primeiras 12 semanas de gravidez. A infecção congênita pode afetar todos os órgãos e sistemas do feto, tendo alta morbimortalidade. A manifestação típica da rubéola congênita inclui catarata, retardo docrescimento intrauterino, trombocitopenai, púrpura, PCA, osteíte e perda auditiva senso neural.

12. Rubéola Diagnóstico Detecção do anticorpo IgM positivo juntamente com os detalhes clínicos epidemiológicos, pois a fração IgM pode ser detectada por um longo período após infecção natural ou vacinação.

13. Rubéola Vacinação Pelo risco teórico de infecção pelo vírus vacinal, segue-se a orientação de evitar gravidez por um período de 3 meses após a administração da vacina Tratamento Não existe tratamento específico

14. Herpes simples A infecção pelo vírus herpes simples (HSV) 1 e 2 é comum entre as gestantes. O risco de transmissão é alto em mulheres que adquirem herpes genital próximo ao parto comparado ao baixo risco entre as mulheres que apresentam infecções recorrentes.

15. Herpes simples Diagnóstico O diagnóstico clínico é insensível e inespecífico. A susposição clínica deve ser confirmada por testes sorológicos específicos.

16. Herpes simples Prevenção Evitar o contato Frente ao risco de transmissão neonatal há autores que indicam a cesárea e a terapia materna com aciclovir.

17. Herpes simples Manifestaçõesclínicas Podemocorrer no primeirodia de vidaouaté 8 semanaspós-parto. Caracterizaporenvolvimentodapele, dos olhos e do SNC. Cerca de 35% desenvolvemencefalite com manifestação de infecçõesfocais de difícilcontrole O prognóstico é ruimprincipalmentenasformas de acometimentosistêmico e encefálico.

18. Herpes simples Indicações de isolamento RNs com infecçãoou com culturapositiva, masassintomáticso, devem ser mantidosemisolamento total e manuseados com precauções de contato, até a evolução de todas as lesõesparracrostas. RNs com exposição de certezadurante o nascimento, nascidos de parto vaginal oucesáreo com mais de 4-6 horas de bolsarota, podem ser isoladosjunto com suamãe. Para mães com lesõesativas no pós-parto, é recomendadouso de aventaloumáscara, dependendo do local das lesões, além de lavagemrigorosa das mãos. Nãohácontraindicação de amamentaçãodesdequenãohajalesõesnas mamas.

19. Herpes simples Tratamento Aciclovir sistêmico 20mg/kg/dose IV a cada 8 horas por 21 dias para doença disseminada e encefálica, ou 14 dias, quando a doença for limitada a pele, olhos e mucosa.

20. Chagas O Trypanossomacruzipode ser transmitidoaofetonasfasesaguda e crônicadadoençamaterna, porpassagemtransplacentáriaoutransmissão no momento do parto. A placenta podeproteger o fetodainfecção. O aspectoplacentárioedematoso, pálida, de coloraçàoamarelada, é semelhanteaoobservadonaisoimunizaçãoRh. A infecçãoem RN com peso acima de 2500g é infrequente. Ocorreem 1-4%das gestantessoropositivas, sendofrequente a evoluçãoparaabortosounatimortos.

21. Chagas Manifestações clínicas Naqueles que apresentam sintomas, os mais comuns são: hepatoesplenomegalia, tremores, convulsão, edema, hidropsia, palidez, icterícia e hemorragias cutâneas. Pode ocorrer infecções em vários tecidos, com coriorretinite, meningoencefalite, hepatite, miocardite e lesões esofágicas e colônicas.

22. Chagas Examesdiagnósticos • Anatomopatologiada placenta: formasamastigotas • Reaçõessorológicas: Machado Guerreironamãe, IgG anti T.cruzi a partir de 6 meses de vida • Pesquisa do parasita: “cremeleucocitário” • Líquor: pleocitose à custa do aumento dos leucócitos • Reação de polimeraseemcadeia (PCR)

23. Chagas Tratamento Benzonidazol : 5-10 mg/Kg/dia, 12/12h, durante 60 dias. Se realizado antes de 1 ano de idade há chance de 100% de sucesso Controle de tratamento: A cada 3 meses – exame clínico e sorológico Cura = sorologias permancerem negativas após 2 anos de tratamento

24. Infecçãoperinatalpelovírus HIV A taxa de transmissão do HIV, damãepara o RN, estáestimada entre 20-40%, entretandoessataxapode ser reduzida a menos de 1%, atravésdaassossiação de um conjunto de intervençõesmédicas. A transmissãoestáassociada com múltiplosfatores : • Carga viral elevada • Estado clínico, imunológico e nutricional • Uso de drogas • Sangramentosmaternos • Prematuridade e baixo peso aonascer

25. Infecçãoperinatalpelovírus HIV Medidasprofiláticas: Uso de umacombinação de antiretroviraisnagestação Via de parto : Carga viral < 1000 cópias e feto com IG>34 semanaspode ser vaginal. Qualqueroutrasituação: cesárea. Profilxia com AZT durante o parto Profilaxia com AZT no RN

26. Infecçãoperinataleplovírus HIV Profilaxia com AZT: EV: 1,5mg/kg/dose VO: 2mg/kg/dose Início do tratamento: Nas primeiras 8 horas de vida Duração do tratamento: 42 dias Intervalo entre as doses: RN >= 35 sem : 6/6h de 0 a 42 dias de vida RN 30-34 sem: 12/12h 0 a 14 dias de vida e 8/8 de 15 a 42 dias de vida RN < 30 sem: 12/12h 0 a 28 dias de vida e 8/8 de 29 a 42 dias de vida

27. Infecção perinatal pelo vírus HIV A detecção PCR viral e carga viral deve ser realizada a partir de 1 mês de vida. Com 2 cargas virais detectáveis considerar a criança infectada.

28. Infecçãoperinatalpelovírus HIV Cuidados com o RN Identificarriscoparaoutrasinfecções Evitarprocedimentosmuitotraumáticos Realizarhigiene do RN com água e sabão logo após o nascimento Não é necessárioisolamento Realizarhemogramaaonascer, pelapossibilidade de mielotoxidadeda TARV materna Iniciar a partirdasextasemana de vidaquimioprofilaxiaparainfecçõesporPneumocytisjirovesi

29. Tétano Doença infecciosa aguda, grave, não-contagiosa, que acomete o recém-nascido (RN) nos primeiros 28 dias de vida, tendo como manifestação clínica inicial a dificuldade de sucção, irritabilidade, choro constante. Agente etiológico Clostridiumtetani, bacilo gram-positivo, anaeróbico e esporulado produtor de várias toxinas, sendo a tetanospasmina a responsável pelo quadro de contratura muscular.

30. Tétano O bacilo é encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do cavalo. Os esporos são encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em espinhos de arbustos e pequenos galhos de árvores, em pregos enferrujados e em instrumentos de trabalho não esterilizados. Modo de transmissão Por contaminação, durante a manipulação do cordão umbilical ou dos cuidados inadequados do coto umbilical, quando se utilizam substâncias, artefatos ou instrumentos contaminados com esporos.

31. Tétano Suscetibilidade e imunidade A suscetibilidade é universal, afetando recém-nascidos de ambos os sexos. A doença não confere imunidade. A imunidade do recém-nascido é conferida pela vacinação adequada da mãe, que recebeu 3 doses de vacina antitetânica (mínimo de 2 doses). Se a gestante tomou a última dose há mais de 5 anos, deverá receber um reforço. Para a população não gestante, o reforço deverá ser de 10 em 10 anos. Os filhos de mães vacinadas nos últimos cinco anos com 3 doses apresentam imunidade passiva e transitória até 2 meses de vida. A imunidade passiva, através do soro antitetânico (SAT), dura em média 2 semanas e pela imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) cerca de 3 semana.

32. Tétano Aspectos clínicos O coto umbilical pode apresenta-se normal ou com características de infecção, que dura cerca de 2 a 5 dias. O RN passa a apresentar choro constante, irritabilidade, dificuldade para mamar e abrir a boca, decorrente da contratura dolorosa dos músculos da mandíbula (trismo), seguida de rigidez de nuca, tronco e abdômen

33. Tétano Aspectos clínicos Evolui com hipertonia generalizada, hiperextensão dos membros inferiores e hiperflexão dos membros superiores, com as mãos fechadas, flexão dos punhos (atitude deboxeador), paroxismos de contraturas, rigidez da musculatura dorsal (opistótono) e intercostal causando dificuldade respiratória. A contração da musculatura da mímica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e contratura da musculatura dos lábios como se o recém-nascido fosse pronunciar a letra U. As contraturas de musculatura abdominal podem ser confundidas com cólica intestinal. Quando há presença de febre, ela é baixa, exceto se houver infecção secundária.

34. Tétano Aspectos clínicos Os espasmos são desencadeados ao menor estímulo (táctil, luminoso, sonoro, temperaturas elevadas) ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clínico, o recém-nascido deixa de chorar, respira com dificuldade e as crises de apnéia passam a ser constantes, podendo podem levar ao óbito.

35. Tétano Tratamento : • sedação do paciente antes de qualquer procedimento • adoção de medidas gerais que incluem manutenção de vias aéreas permeáveis, hidratação, redução de qualquer tipo de estímulo externo, alimentação por sonda e analgésicos; • utilizar imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) 1.000 a 3.000 UI, dose única, somente via IM (devido a existência de conservante) ou, na indisponibilidade, soro antitetânico (SAT), 10.000 a 20.000UI, IM ou IV, diluídos em soro glicosado a 5%, em gotejament por 2 a 4 horas (uso de anti-histamínico prévio à administração do SAT); • antibioticoterapia: no caso de infecção do coto umbilical, a escolha é a Penicilina Cristalina, 50.000 a 100.000 UI/kg/dia, 4/4 horas, por 7 a 10 dias, ou Metronidazol, 7,5 mg/dose, de 8/8 horas, por 7 a 10 dias .

36. Referências Volmink J, Siegfried NL, van der Merwe L et al. Antiretrovirals for reducing the risk of other-to-child transmission of HIV infection. Reiche EmV, Inoue MMZ, Bonametti AM et al. Doença de Chagas congênita: epidemiologia, diagnóstico laboratorial, prognóstico e tratamento. J Pediatr (Rio J). 1996; 72 (3): 125-132 Mehta NM, Thomas RM. Antenatal screening for rubella infection or immunity? BMJ 2002; 325: 90-91 Kohl S. Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Perinatol 1997: 24: 129-150 Consultem também: Infecções Perinatais Crônicas Infecções perinatais crônicas: Discussão com a Dra. Liú Campello Porto

37. Consultem também, Aqui e Agora!

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