Les myocardites aiguës : diagnostic étiologique prise en charge thérapeutique

1. Les myocardites aiguës : diagnostic étiologique prise en charge thérapeutique DECOUCHON Corinne DESC réanimation Mai 2006

2. DEFINITION Myocardite = inflammation du muscle cardiaque pouvant intéresser les myocytes, le tissu intersticiel, les éléments vasculaires, le péricarde Histologie : infiltrat de cellules inflammatoires et signes de nécrose Diversité clinique et non spécificité de l’insuffisance cardiaque au choc cardiogénique troubles du rythme ventriculaires et supra-ventriculaires, troubles de la conduction En l’absence de pathologie valvulaire ou coronarienne Evolution vers la cardiomyopathie dilatée Myocardites = 10% des cardiopathies dilatées idiopathiques Pronostic à long terme inversement proportionnel à la gravité initiale de la pathologie Formes fulminantes : survie sans transplantation > 90% à 10 ans contre moins de 45% pour les myocardites aiguës

3. Etiologies des myocardites Causes infectieuses les plus fréquentes diagnostic par recherche de bactéries ou virus dans les liquides biologiques, le myocarde cultures PCR virales +++ (+ rapides , + spécifiques) présence de génome viral retrouvé dans près de 40 % des myocardites (J Am Coll Cardiol 2003) sérologies virales, bactériennes : rendement extrêmement faible prépondérance des coxsackies et des adénovirus expliquée par la présence d’un récepteur commun sur les myocytes cardiaques

4. Myocardites infectieuses

5. Causes auto-immunes

6. Causes toxiques : atteinte dose dépendant

7. Myocardite du péri-partum Entité particulière Combinaison de désordres immunitaires liés à la grossesse et d’une atteinte virale

8. La biopsie myocardique Réalisation Prélèvements du ventricule droit ou gauche par voie vasculaire Intérêt Diagnostic positif Diagnostic étiologique permettant un traitement spécifique Diagnostic posé dans 75% cas sur une série de 845 patients (Am Heart J 2004) Problèmes des atteintes focales (myocardites à enterovirus); nécessité de biopsies multiples Pronostic (controversé) Complications potentielles Pneumothorax Embolie gazeuse Paralysie nerveuse transitoire Perforation cardiaque Décès Incidence 1 à 6 % selon les études

9. Indications selon Wu (Mayo Clin Proc 2001) • Exclure certaines étiologies:familiale, ischémie, alcool, post-partum, exposition à des toxiques • Biopsie à réaliser si : • Décompensation cardiaque aiguë réfractaire au traitement sans cause spécifique identifiée (FEVG < 40%, VG dilaté, hypocinésie) ou troubles du rythme ou de la conduction récents • Ou si suspicion de maladie spécifique (collagénose, immunoallergie, sarcoïdose) • Décompensation cardiaque avec fièvre, érythème, hyperéosinophilie • ATCD de pathologie systémique • Suspicion de myocardite à cellules géantes • Dans les autres cas : biopsie à rediscuter après une semaine si non amélioration sous traitement conventionnel

10. Traitement non spécifique des myocardites Histoire naturelle des myocardites 50% évolution vers cardiomyopathies chroniques (< de 50% survie à 5 ans) 25% patients sont greffés ou décèdent 25% restants : amélioration FEVG A la phase initiale Traitement de l’insuffisance cardiaque = 1° ligne de traitement restriction hydro-sodée diurétiques de l’anse amines inotropes positives voire assistance circulatoire si choc réfractaire : assistance temporaire de type ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) ou assistance pneumatique biventriculaire de type Thoratec permettant un sevrage si amélioration FEVG CI inotropes négatifs de type B bloquant, calcium bloqueurs Traitement anti-arythmiques si besoin

11. Traitement non spécifique des myocardites Après stabilisation initiale IEC B bloquant Antagoniste de l‘aldostérone Défibrillateur implantable Si non amélioration Discussion de la transplantation cardiaque Initialement crainte d’une majoration des rejets et d’une hausse de mortalité en cas de transplantation pour myocardite Données infirmées dans les publications récentes (O’Connell United Network for Organ Sharing (1968-1993),Moloney J Heart Lung Transplant 2005) Incidence des transplantations pour myocardites =1 à 8%

12. Traitement spécifique des myocardites Traitement immunosuppresseurs Physiopathologie: activation de l’immunité cellulaire et humorale dans la phase secondaire des myocardites et activation de la secrétion de cytokines pro-inflammatoires (IL1, IL6, TNF) Les immunosuppresseurs ont été utilisés avec succès dans les myocardites dans de multiples études cliniques non contrôlées observationnelles mais nécessité d’un groupe contrôle car il existe fréquemment une récupération spontanée de la FEVG Plusieurs études contrôlées récentes ont été réalisées

13. Traitement immunosuppresseurs (suite) • 1- Prednisone dans cardiomyopathie dilatée (Parillo NEJM 1989) • 102 patients • 2 groupes répondeurs et non répondeurs avec une randomisation • (prednisone 60 mg/j pour 3 mois / placebo) dans chacun des groupes • Peu de confirmation diagnostic par biopsie • Pas de différence en terme de mortalité dans les 2 groupes • Augmentation de la FEVG de plus de 5% à 3 mois dans le groupe répondeur mais sans corrélation à 6 mois • 2- Myocarditis treatment trial (Mason NEJM 1995) • 111 patients en 2 groupes • Définition de la myocardite portée uniquement sur des critères histologiques + FEVG < 45% • Groupe contrôle et groupe traité par prednisone et AZT ou cyclosporine pendant 6 mois • Pas de différence en terme de mortalité à 1 an ou de FEVG à 28 semaines • Taux de mortalité = 20% à 1 an et 56% à 4.8ans

14. Traitement immunosuppresseurs (suite) • 3- IG IV dans traitement des myocardites aiguës chez l’enfant (Drucker 1994) • 21 patients • IG IV 2 g/kg ; administration en phase précoce • Amélioration significative en terme de survie • 4- IG IV dans traitement des cardiopathies chroniques 2001 • 40 patients en 2 groupes • Diminution significative des marqueurs de l’inflammation • Augmentation de la FEVG de plus de 5% à 6 mois • 5- IG IV dans traitement des myocardites et cardiomyopathies aiguës (Mac Namara Circulation 2001) • 62 patients en 2 groupes • Confirmation diagnostic par biopsie myocardique dans 16% des cas • IG IV 2 g/kg versus traitement conventionnel seul • Pas de différence retrouvée en terme de mortalité ou de FEVG

15. Traitement immunosuppresseurs (suite) • 6- Traitement par prednisone + AZT versus placebo (Wojnicz Circulation 2001 ) • 84 patients en 2 groupes; atteinte cardiaque chronique (> 6 mois) avec cardiomyopathie dilatée • Pas de différence en terme de mortalité • Amélioration significative de la FEVG • Mais 73% des patients ne répondaient pas aux critères de myocardites selon Dallas • 7- AZT + prednisone dans myocardites lymphocytaires actives(Frustaci Circulation 2003) • 652 biopsies myocardiques • 112 myocardites lymphocytaires • Chez 41 patients progression de la cardiopathie sous traitement conventionnel • Traitement par AZT + prednisone 6 mois • Ces 41 patients sont répartis en groupe répondeur (A) et non répondeur (B) • 20 patients vont répondrent rapidement avec une FEVG qui passe de 26 à 47% (groupe A) • Etude rétrospective des PCR virales et dosage d’auto AC cardiaques Groupe A 14% génome viral +; 90% AC circulants cardiaques • Groupe B 85% génome viral +; 0% AC cardiaques circulants

16. 8- INFB dans le traitement des myocardites virales (Kühl Circulation 2003) biopsie myocardique : PCR enterovirus ou adenovirus +, persistante en phase tardive 22 patients; INFB 24 semaines éradication virus sur biopsie : 100% cas 68% : amélioration score NYHA amélioration significative FEVG chez patients avec FEVG< 50% pour 15 sur 22 patients Reprise des données de la littérature de 1984 à 2003 sur l’efficacité des traitements immunosuppresseurs chez les enfants présentant une myocardite (Arch Dis Child 2004) 1470 articles; 9 études retenues Pas d’intérêt retrouvé en pratique quotidienne

17. Traitement immunosuppresseurs (suite) • Ces différentes études contrôlées n’ont pas montré d’intérêt à l’utilisation en routine des traitements • immunosuppresseurs dans les myocardites • La définition de myocardite était portée le plus souvent sur des données histologiques (critères de Dallas) • Mais il existe un intérêt à l’utilisation de ces traitements pour certains sous groupes de patients • Les études les plus récentes orientent vers une stratégie thérapeutique adaptée à la phase de la maladieet à la notion de patients répondeurs ou non répondeurs en fonction des données des biopsies myocardiques • (persistance ou non de génome viral par PCR, présence d’anticorps circulants cardiaques, • antigènes HLA +, marqueurs de l’activation immunocytaire) ) (Wojnicz Circulation 2001)

18. Traitement immunosuppresseurs (suite) - utilisation d’agents immunostimulants dans la phase précoce (AC monoclonaux antirécepteurs de l’IL2,INF,) et antiviraux (ribavirine) - utilisation d’agents immunosuppresseurs en phase tardive quand on ne retrouve plus de génome viral (à l’exception du virus VHC) Frustaci Chest 2002; ttt par prednisone et AZT 6 mois Les traitements immunosuppresseurs sont indispensables dans les myocardites dues à une pathologie auto-immune systémique (LEAD, sarcoïdose…) Et pour les myocardites à cellules géantes (pronostic catastrophique < 20% à 5 ans)

19. En résumé(Julia Burian Swiss Med WKL 2005) Myocardites Biopsie myocardique si évolution rapide FEVG < 35% à 6 mois Biopsie myocardique PCR virus, immunohistochimie Biopsie myocardique avec PCR virale, immunohistochimie Myocardite à cellules géantes Myocardite sans génome viral Myocardite ou non avec génome viral Myocardite non prouvée Pas de génome viral Prednisone + AZT Transplantation ?? Prednisone +AZT 6 mois Transplantation ?? INFB 6 mois Traitement à reconsidérer si pas de réponse à 6 mois

20. Bibliographie 1- Myocarditis; AM Feldman NEJM Nov 2000 2- Myocardites aiguës; A Combes Réanimation 2005 3- Myocarditis : Current Trends in Diagnosis and treatment; JW Magnani Circulation 2006 4- Myocarditis : Current treatment; J of Cardiac Failure 2006 5- Myocarditis : the immunologist’view on pathogenesis and treatment; Burian Swiss Med WKLY 2005