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第三节 血栓与止血检测

第三节 血栓与止血检测. 一、止血机理 (Hemostatic mechanism) 二、凝血机理 (Coagulation mechanism) 三、纤维蛋白溶解机理 (Fibrinogenolysis) 四、出血性疾病实验诊断、临床意义 . （ Laboratory diagnosis and Clinical significance ）. 释放 ADP. 血小板. 神经反射 体液调节. 止血. 激活凝血 系统. 粘附、聚集. 血小板血栓 ( 白色 血栓 ). 血管壁损伤. 小血管收缩 血流缓慢. 血凝块

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第三节 血栓与止血检测

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Presentation Transcript

  1. 第三节 血栓与止血检测

  2. 一、止血机理 (Hemostatic mechanism) 二、凝血机理 (Coagulation mechanism) 三、纤维蛋白溶解机理 (Fibrinogenolysis) 四、出血性疾病实验诊断、临床意义. （Laboratory diagnosis and Clinical significance）

  3. 释放ADP 血小板 神经反射 体液调节 止血 激活凝血 系统 粘附、聚集 血小板血栓 (白色血栓) 血管壁损伤 小血管收缩 血流缓慢 血凝块 (红色血栓) 封住伤口 止血完成

  4. 止血的三个基本条件： （1）血管结构与功能正常 收缩，释放与激活血小板、凝血系统 （2）血小板功能与量的正常 凝集与释放vWF, ADP, 5-HT, AGT, PF4, 等 （3）凝血系统的正常 14个因子，(HMW Kininogen, kallikrein K)

  5. 凝血酶 Ca2＋ 凝血酶原 ⅩⅢ 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 A肽 B肽 可溶性纤维蛋白聚合体 ⅩⅢa Ca2＋ 可不性纤维蛋白聚合体 血液凝固机理示意图

  6. 凝 血 机 理 内源性凝血途径 12 k pk, 12 11 9 10 外源性凝血途径 3, 2 5 7 9 10 胶原等带负电荷表面 组织损伤释放组织因子（Ⅲ因子） ⅩⅡ 蛋白质部分 磷脂部分 激肽释放酶 Ⅶ Ⅶ Ca2＋ ⅩⅡa 凝血酶Ⅸa Ⅹa ⅩⅡa Ⅺ Ⅺa Ⅶ－Ca2+－蛋白质部分 Ⅸ 磷脂部分 Ⅸa-Ca2+-Ⅷ 血小板 PF3 Ⅶa X 凝血酶原 Ⅹa- Ca2+ -Ⅴ PF3磷脂 凝血酶 ⅪⅡ 纤维蛋白原 A肽、B肽 纤维蛋白单体 ⅪⅡa 可溶性 纤维蛋白聚合体 Ca2+ 作用 转变 复合物 Ca2+ 不溶性纤维蛋白聚合体

  7. 凝血是一系列酶促反应，可归纳为： 1、一种结局 2、二条途径 3、三项要素 4、四组（14个凝血）因子 凝血酶：Fg FM, PT, 5 7 8 9, Plasmin

  8. 抗凝血系统 • 细胞抗凝 • 体液抗凝 • PC APC // 5a, 13a • TM PS • 其他抗凝蛋白

  9. 纤溶机理 纤溶激活酶 UK, SK, Thrombin 纤溶酶原 纤溶酶 Plasmin 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（FDP）——多种肽链碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 纤维蛋白原 片段X 片段Y 片段E 纤维蛋白 小分子多肽 片段D 片段D A、B、C 1、抗凝血酶作用 2、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合 3、抑制血小板的粘附和聚集功能 4、抑制Ⅺa 活化Ⅸ因子作用。

  10. 一、血管壁结构与功能的检测 出血、血栓性疾病的检查 1.毛细血管脆性试验（capillary resistance test,CRT) 2.出血时间测定（bleeding time,BT) 3.血浆内皮素-1(ET-1)测定

  11. （一）毛细血管抵抗力试验（CRT）又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验（一）毛细血管抵抗力试验（CRT）又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验 • [原理]给毛细血管一定的压力，观察其完整性及脆性。 • [参考值]5cm直径圆圈内新出血点：男性小于5个；女性及儿童小于10个。 • [临床意义] 新出血点数超过正常为阳性： • 1、血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜； • 2、血小板量和（或）质异常，如原发或继发性血小板减少症； • 3、血管性血友病等。

  12. （二）出血时间（bleeding time BT）测定。 [原理]将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的时间。 [参考值]测定器法：6.9±2.1min，超过9min为异常。[临床意义]BT延长见于： 1、血小板明显减少，如血小板减少性紫癜； 2、血小板功能异常； 3、血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症； 4、药物，如服用乙酰水杨酸等。 BT缩短　见于某些严重的血栓前状态和血栓形成。

  13. （三）血浆内皮素-1(ET-1)测定 • [参考值]ELISA<5ng/L • 内皮素-1(ET-1)是血栓形成的易患因素之一

  14. 二 血小板检测

  15. （一） 血小板计数(PC/ PLT) [参考值]（100-300）×109/L [临床意义] 血小板减少：PC＜100×109/L。 ①生成障碍，如再障； ②破坏或消耗增多，如ITP、SLE、DIC ③分布异常，如肝硬化致脾肿大等。 血小板增多：PC＞400×109/L。 ①原发性增多，如原发性血小板增多症； ②反应性增多，如急性感染等。

  16. （二）血块凝缩试验（clot retraction test,CRT） 原理：血液凝固 血小板收缩酶 　血块收缩、血清析出 血块凝缩影响因素： １) 血小板量和质。  　 ２) 纤维蛋白原浓度。 3）XIII因子的水平。 4）红血球的比积。

  17. （二）血块凝缩试验（clot retraction test,CRT） 　方法：静脉采用1ml，置于内径8mm，干试管内，加塞 静止37℃水浴箱中, 于1/2h、1h及24h分别观察血 块凝 缩情况。 结果判断：正常于1/2～1h开始，24h凝缩完全。 （1）完全凝缩：血块与管壁分离，血清析出1/2～1/3。 （2）部分凝缩：血块大部分凝缩，血清析出<1/3。 （3）凝缩不良：血块略有凝缩，少量血清析出。 　　 （4）不凝缩：血块维持原样，无血清析出。

  18. （三）血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg） [参考值] PAIgG为0~78.8ng/107血小板 PAIgM为0~7.0ng/107血小板； PAIgA为0~2.0ng/107血小板。 [临床意义] 增高：见于ITP、输血后紫癜、SLE等。 观察病情：治疗有效，PAIg水平下降；复发则升高。

  19. （四）血小板粘附实验（PAdT） [参考值]65.2%±8.61% [临床意义] 增高：血栓前状态和血栓性疾病。 降低:血管性血友病，血小板无力症，MDS、SLE等

  20. （五）血小板聚集实验（PAgT） [参考值] [临床意义] 增高：血栓前状态和血栓性疾病。 降低:血管性血友病，血小板无力症，MDS、ITP等

  21. （六）血浆B血小板球蛋白（B-TG）和血小板第四因子（ PF4 ）测定 [参考值] ELISA B-TG 16.4±9.8ug/L PF4 3.2±2.3ug/L [临床意义] 增高：血栓前状态和血栓性疾病。 降低:先天性或获得性储存池病（血小板a颗粒缺陷症)

  22. 三、凝血因子检测

  23. (一)血浆凝血酶原时间测定(PT) • 血浆凝血酶原时间测定(PPT)通常称为凝血酶原时间(PT)测定，是在血浆中加入组织凝血活酶(兔脑粉)和钙离子后，测定凝血所需时间，为凝血酶原时间。血浆中纤维蛋白原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子含量减少时，则凝血酶原时间延长。此试验是检测外源性凝血系统有无障碍的筛选试验。

  24. 【参考值】凝血酶原时间　　11～13s。 • 【临床意义】 • 1.凝血酶原时间延长 • ①先天性凝血因子异常，见于凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ之一或两种以上有质量异常时； • ②后天性凝血因子异常，如严重肝病、维生素K缺乏(慢性肠道病、阻塞性黄疸等)、DIC后期、使用抗凝药物过多等。

  25. 【临床意义】 • 2.凝血酶原时间缩短　见于血液高凝状态、多发性骨髓瘤、心肌梗死等。 • 3.用于抗凝疗法的监控　INR为首选指标，国人以2.0～3.0为宜。

  26. （二）活化部分凝血活酶时间测定 （APTT） • [原理]受检血浆中加入APTT试剂和Ca2＋后，观察凝固时间。 • [参考值]32～43秒，较正常对照值延长10秒以上为异常。

  27. [临床意义] 1. 延长见于： ①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ减少，如A、B型血友病； ②凝血酶原减少，如严重肝病； ③纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症； ④应用抗凝药物； ⑤纤溶亢进； ⑥循环抗凝物增加等。 2. 缩短：见于高凝状态。 3. APTT监测肝素治疗的首选指标

  28. （四）血浆纤维蛋白原测定 原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成 纤维蛋白。 方法：仪器法 (定氮法) 参考值：2- 4g/L 增高　多发性骨髓瘤、心肌梗死等 　减低　DIC　严重肝病等

  29. 四、抗凝物质检测 • (一)血浆抗凝血酶活性测定（AT:A) • 增高 可导致出血 • 降低 可导致血栓形成 • （二）血浆肝素定量测定 0.2···0.5IU/ml 治疗有效且临床较少出血

  30. 五 纤溶活性检查试验 １. 3P试验 (plasma protamine paracoagulation test) ２. 血浆纤维蛋白降解产物测定 (fibrin degradation products, FDP) ３. D-二聚体测定 (D-dimer, DD)

  31. 1、血浆鱼精蛋白副凝试验 （plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P试验） [原 理] 纤溶过程中FDP↑ 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集 [参考值]正常人阴性

  32. [意 义] 阳性： 1．提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2．溶栓治疗后 3．假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等 阴性： 1．正常人 2．原发性纤溶 3．DIC晚期

  33. ２.FDP的测定 FDP（ Fibrinogen and Fibrin Degradation Products )是纤维蛋白原 和纤维蛋白降解产物的总称。增高表明 体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发 纤溶。 Latex method 参考值: 5 g/ml

  34. ３.D-Dimer的测定 D-Dimer是交联纤维蛋白降解特征性 产物，是继发性纤溶的标志。增高是诊断 DIC的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、 肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病 时也增高。 Latex method 参考值: 0.5 g/ml

  35. 六　弥散性血管内凝血 （Disseminated Intravascular Coagulation) 许多病因导致血液凝固功能增 强，在微血管内发生弥漫性血小板 血栓和纤维蛋白的沉着，消耗了大 量血小板和凝血因子并继发纤溶功 能亢进，导致临床出现广泛出血、 栓塞、休克和溶血等表现。

  36. DIC的筛选试验 1.PLT计数，100109/L或进行性下降。 2、PT测定， 缩短或延长3秒以上或呈动 态变化。 3、Fibg定量， 2g/L或进行性下降。

  37. DIC的确证试验 1 3P试验阳性，或FDP、D-Dimer升高。 2 纤溶酶原含量及活性降低。 3 TT延长3秒以上。 4 AT-Ⅲ含量及活性降低。 5 Ⅷ：C下降， Ⅷ：C/VWF：Ag下降。 6 FPA升高。 7 PIC升高。 8 TAT，F1+2升高。 9 破碎RBC增多，提示微血管病性溶血存在。

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