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US における現在の HIV の課題 : 長期治療における非 AIDS 合併症マネージメント

US における現在の HIV の課題 : 長期治療における非 AIDS 合併症マネージメント. Ann M. Khalsa, MD, MSEd, AAHIVS McDowell (HIV/AIDS) Healthcare Center Maricopa Integrated Health Systems Arizona AIDS Education and Training Center. ケーススタディ. 51 歳、ヒスパニック系 MSM 、美容師 1993 年 HIV 陽性判明、その後種々の抗 HIV 薬服用

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US における現在の HIV の課題 : 長期治療における非 AIDS 合併症マネージメント

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  1. USにおける現在のHIVの課題:長期治療における非AIDS合併症マネージメントUSにおける現在のHIVの課題:長期治療における非AIDS合併症マネージメント Ann M. Khalsa, MD, MSEd, AAHIVS McDowell (HIV/AIDS) Healthcare Center Maricopa Integrated Health Systems Arizona AIDS Education and Training Center ケーススタディ

  2. 51歳、ヒスパニック系MSM、美容師 1993年HIV陽性判明、その後種々の抗HIV薬服用 2007年以前: TDF/FTC+TPV/r治療でVL >10万, CD4値 8/mm3 , 2% 2007年にサルベージ: DRV/r+RAL+ETR+TDF/FTC,VL検出限界未満 合併症: 糖尿病、高脂血症、高血圧 甲状腺機能低下、性腺機能低下 症例: Eduardo R.

  3. 症例: Eduardo R.Question #1 Please VOTE • サルベージ療法開始直後、血清クレアチニンが上昇。どんな検査をすべきですか？ • 随時尿タンパク：クレアチニン比 • 血清および尿中リン • 血清および尿中グルコース • 24時間尿クレアチニンクリアランス • 1, 2 および3 • 1 から4

  4. 症例: Eduardo R.Question #1 Result 1．随時尿タンパク：クレアチニン比 2．血清および尿中リン 3．血清および尿中グルコース 4． 24時間尿クレアチニンクリアランス 5． 1, 2 および3 6． 1 から4 サルベージ療法開始直後、血清クレアチニンが上昇。どんな検査をすべきですか？

  5. 症例: Eduardo R.Question #1 Answer • サルベージ療法開始直後、血清クレアチニンが上昇。どんな検査をすべきですか？ • 随時尿タンパク：クレアチニン比 • 血清および尿中リン • 血清および尿中グルコース • 24時間尿クレアチニンクリアランス 5. 1, 2 および3 6. 1 から4

  6. 症例: Eduardo R.Question #1 - Data 解釈: 血清PO4低下&  FEPO4: = 近位尿細管 ファンコニ症候群 リン排泄率(FE PO4)* : ( 尿中PO4 x 血清Cr ) x 100 血清PO4 尿中Cr = 72% * 日本では1から上記の値を引いた数値を使用する

  7. 症例: Eduardo R.Question #2 Please VOTE • CKDのマネージメントで重要な事項は? • TDFを含まない抗ウイルス療法を考慮 • 血圧およびタンパク尿のコントロールのために ACE / ARB 阻害薬治療を最適化する • CKDに潜んでいる可能性のある他の因子の評価を行う • リン補充 • 上記全て

  8. 症例: Eduardo R.Question #2 Result １． TDFを含まない抗ウイルス療法を考慮 ２．血圧およびタンパク尿のコントロールのために ACE / ARB 阻害薬治療を最適化する ３． CKDに潜んでいる可能性のある他の因子の評価を行う ４．リン補充 ５．上記全て CKDのマネージメントで重要な事項は?

  9. 症例: Eduardo R.Question #2 Answer • CKDのマネージメントで重要な事項は? • TDFを含まない抗ウイルス療法を考慮 • 血圧およびタンパク尿のコントロールのために ACE / ARB 阻害薬治療を最適化する • CKDに潜んでいる可能性のある他の因子の評価を行う • リン補充 5.　 上記全て

  10. 急性腎障害 • 入院合併症（IRIS、DIC） • 感染症、薬物療法、肝不全 • 抗HIV薬による腎毒性 • TDF: 近位尿細管障害 • IDV, ATV: 尿路結石、腎結石 • HIV腎症(HIVAN) • 進行したHIV, 黒人(MYH9遺伝子) • 合併症 • HBV, HCV, 糖尿病, 高血圧 HIV患者における腎疾患関連する因子

  11. 症例: Eduardo R.Question #3 Please VOTE • 今までの経過で何が骨粗鬆症のリスクを高めたでしょう？ • 慢性腎疾患（CKD） • リン低下 • 甲状腺機能低下・性腺機能低下 • TDF治療歴・PI服用歴 • 長期にわたるHIV感染・CD4最低値 • 上記全て

  12. 症例: Eduardo R.Question #3 Result １．慢性腎疾患（CKD） ２．リン低下 ３．甲状腺機能低下・性腺機能低下 ４． TDF治療歴・PI服用歴 ５．長期にわたるHIV感染・CD4最低値 ６．上記全て 今までの経過で何が骨粗鬆症のリスクを高めたでしょう？

  13. 症例: Eduardo R.Question #3 Answer • 今までの経過で何が骨粗鬆症のリスクを高めたでしょう？ • 慢性腎疾患（CKD） • リン低下 • 甲状腺機能低下・性腺機能低下 • TDF治療歴・PI服用歴 • 長期にわたるHIV感染・CD4最低値 6. 上記全て

  14. 症例: Eduardo R.Question #4 Please VOTE • 骨粗鬆症リスクが上昇した患者に、どのような検査をすべきですか？ • 血清25-OH ビタミンD • 血清1,25-OH ビタミンD • 腰椎および大腿骨DEXA • 腰椎および大腿骨X線 • 1 と3 • 2 と4

  15. 症例: Eduardo R.Question #4 Result １．血清25-OH ビタミンD ２．血清1,25-OH ビタミンD ３．腰椎および大腿骨DEXA ４．腰椎および大腿骨X線 ５．1 と3 ６． 2 と4 骨粗鬆症リスクが上昇した患者に、どのような検査をすべきですか？

  16. 症例: Eduardo R.Question #4 Answer HIVでは正確に出ない 骨粗鬆症に特異的ではない • 骨粗鬆症リスクが上昇した患者に、どのような検査をすべきですか？ • 血清25-OH ビタミンD • 血清1,25-OH ビタミンD • 腰椎および大腿骨DEXA • 腰椎および大腿骨X線 • 1 と3 • 2 と4

  17. 症例: Eduardo R.Question #4 – データ

  18. 症例: Eduardo R.Question #5 Please VOTE • どのような治療を行いますか? • 経口ビスホスホネート治療 • 毎日のカルシウムサプリメント • 週1回の高用量ビタミンD治療 • 毎日の組み換え副甲状腺ホルモン治療 • 1, 2 および3 • 上記全て

  19. 症例: Eduardo R.Question #5 Result １．経口ビスホスホネート治療 ２．毎日のカルシウムサプリメント ３．週1回の高用量ビタミンD治療 ４．毎日の組み換え副甲状腺ホルモン治療 ５．1, 2 および3 ６．上記全て どのような治療を行いますか?

  20. 症例: Eduardo R.Question #5 Answer • 上記に加え、性腺機能低下、甲状腺機能低下、糖尿病および慢性腎疾患に対する治療を最適化する必要がある • 骨減少症の治療 • 経口ビスホスホネート治療 • 毎日のカルシウムサプリメント • 週1回の高用量ビタミンD治療 • 毎日の組み換え副甲状腺ホルモン治療 • 1, 2 および3 • 上記全て

  21. 定義 • 欠乏症: 25 OH ビタミンD <20 ng/ml • 不足: 25 OH ビタミンD 20-30 ng/ml • ビタミンD補充 • エルゴカルシフェロール（ビタミンD2）を50,000IU週2日経口投与、6-12週(計600,000IU以上) • ビタミンD維持療法 • コレカルシフェロール（ビタミンD3)  800-2000IU/日 • エルゴカルシフェロール 50,000IU、2-4週毎 ビタミンD欠乏症定義と治療

  22. 骨粗鬆症治療オプション

  23. 症例: Eduardo R.Question #5 – フォローアップ • 更なる介入: • 禁煙 • アルコール摂取量を減らす • ウエイト負荷のエクササイズを増やす • ステロイドの使用を最小限に抑える • 性腺機能低下/閉経に対する治療を考慮 • TDFあるいはPIを含まない抗HIV療法を考慮 • 毎日1000-1500 mgのカルシウムの摂取 • ビタミンD  800IUをルーチンに摂取 • 1年後にBMD DEXA再検査 • 改善が見られなければTeriparitide 治療を考慮

  24. Case Examples - Karla and Miguel Karla: 26歳メキシコ人女性、幼児期に輸血でHIV感染 多剤耐性でサルベージ療法中: VL = 10,000, CD4 = 21 7歳の息子の空手キックの練習を受けて手首を骨折 T-score -3.1, 25-OH ビタミンD3 = 9 Miguel: 38歳メキシコ人ヘテロ男性、HIV感染歴15年 2NRTI + PI+RTVレジメンを継続中 VL <48, CD4 = 328 縁石でつまずき、長期にわたる鎖骨骨折 Z-score -2.7, 25-OH ビタミンD3 = 15

  25. 38歳ラテンアメリカ系 MSM, HIV診断 1995 1995-2005年　アドヒアランス不良, 2005年 CD4=16, VL=292,000 2005-2010年　 PI/r + TDF/FTC, 2010年 CD4 >400, VL <48 HIV診断時、HBV陽性、HCV陰性 HBV: eAg陽性 TDF/FTC2年服用 (2007年) でeAg陰性 2004年パートナーが HCV陽性  URAI*により2006年にHCV陽性 病歴: 治療で甲状腺機能低下安定、精神症状なし 社会的背景: 前妻 HIV-, HCV感染後にアルコール中止 症例: Jose U. *　URAI：Unprotected Receptive Anal Intercourse（非防御の肛門性交を受ける側）

  26. 症例: Jose U.Question #1 Please VOTE • HCV治療の必要性を評価するためにどのような検査を行なうべきですか? • HCV RNA定量 • HCV ジェノタイプ • 肝生検 • 血清トランスアミナーゼ • 1 と 3 • 1, 2, 3 および 4

  27. 症例: Jose U.Question #1 Result １． HCV RNA定量 ２． HCV ジェノタイプ ３．肝生検 ４．血清トランスアミナーゼ ５． 1 と 3 ６． 1, 2, 3 および 4 HCV治療の必要性を評価するためにどのような検査を行なうべきですか?

  28. 症例: Jose U.Question #1 Answer • HCV治療の必要性を評価するためにどのような検査を行なうべきですか? • HCV RNA定量 • HCV ジェノタイプ • 肝生検 • 血清トランスアミナーゼ • 1 と 3 • 1, 2, 3 および 4

  29. 症例: Jose U. Question #1 – データ HCV 評価 HCV VL 3.7 million ALT 140/147(治療の必要性を決定しない） 肝生検(実施できない) HCV ジェノタイプ1a(治療の必要性を決定しない) 活動性の HCV 治療候補 進展リスク治療の緊急性 治療反応性の予測

  30. 症例: Jose U.Question #2 Please VOTE • 肝生検しない場合、それ以外のどの情報が肝疾患のステージを示しますか? • 血清アルブミン • 血清総ビリルビン • プロトロンビン時間 / INR • 血清マーカースコア • 上記すべて

  31. 症例: Jose U.Question #2 Result １．血清アルブミン ２．血清総ビリルビン ３．プロトロンビン時間 / INR ４．血清マーカースコア ５．上記すべて 肝生検しない場合、それ以外のどの情報が肝疾患のステージを示しますか?

  32. 症例: Jose U.Question #2 Answer • 肝生検しない場合、それ以外のどの情報が肝疾患のステージを示しますか? • 血清アルブミン • 血清総ビリルビン • プロトロンビン時間 / INR • 血清マーカースコア • 上記すべて

  33. 症例: Jose U. Question #2 – データ HCV 評価: 血清アルブミン 4.2 血清ビリルビン 0.8 プロトロンビン時間 / INR正常 腹水陰性 脳症陰性 血清マーカースコア：　　利用できない 例：HepaScore, FibroTest, など： ハプトグロビン-2-マクログロブリン, 総ビりルビン, ALT, アポリポタンパク A1などを組み合わせて評価する Child-Pugh スコア:5 = 軽度 軽度または重度の疾患と関連

  34. 症例: Jose U.Question #3 Please VOTE • HCV治療開始前に行なうべき検査はどれですか? • ヘモグロビン, 白血球, 血小板 • 血清クレアチン • 甲状腺刺激ホルモン • うつスコア • 1 と 4 • 1, 2, 3 および 4

  35. 症例: Jose U.Question #3 Result １．ヘモグロビン, 白血球, 血小板 ２．血清クレアチン ３．甲状腺刺激ホルモン ４．うつスコア ５．1 と 4 ６． 1, 2, 3 および 4 HCV治療開始前に行なうべき検査はどれですか?

  36. 症例: Jose U.Question #3 Answer • HCV治療開始前に行なうべき検査はどれか? • ヘモグロビン, 白血球, 血小板 • 血清クレアチン • 甲状腺刺激ホルモン • うつスコア • 1 と 4 • 1, 2, 3 および 4

  37. 症例: Jose U.Question #3 – データ HCV 評価: ヘモグロビン 15.5 絶対好中球数 1,200 血小板数 109,000 血清クレアチニン1.05 甲状腺刺激ホルモン 1.5 うつスコア (CES-D) 5 妊娠（催奇形性） N/A HCV治療が安全にできると予測された

  38. 症例: Jose U.治療成功の予測

  39. 症例: Jose U.Question #4 Please VOTE • HCV ジェノタイプが分かったら（GT 1a）どの治療レジメンが推奨されますか? • 定用量リバビリンと PegIFN、24週間以上 • 定用量リバビリンと PegIFN、48週間 • 体重換算用量リバビリンと PegIFN、24週間以上 • 体重換算用量リバビリンと PegIFN、 48週間

  40. 症例: Jose U.Question #4 Result １．定用量リバビリンと PegIFN、24週間以上 ２．定用量リバビリンと PegIFN、48週間 ３．体重換算用量リバビリンと PegIFN、24週間以上 ４．体重換算用量リバビリンと PegIFN、 48週間 HCV ジェノタイプが分かったら（GT 1a）どの治療レジメンが推奨されますか?

  41. 症例: Jose U.Question #4 Answer • HCV ジェノタイプが分かったら（GT 1a）どの治療レジメンが推奨されますか? • 定用量リバビリンと PegIFN、24週間以上 • 定用量リバビリンと PegIFN、48週間 • 体重換算用量リバビリンと PegIFN、24週間以上 • 体重換算用量リバビリンと PegIFN、 48週間

  42. 症例: Jose U.Question #4 – データ ジェノタイプ 1に対する持続的ｳｲﾙｽ学的著効率（SVR） (HCVのみの単独感染) HIV-HCV重複感染の場合

  43. 症例: Jose U.治療経過 * うつ CES-D: ( 9, 軽度 16, 中程度 24, 重度>24)

  44. 症例: Jose U.Question #5 Please VOTE • 治療失敗の場合、今後何をモニタリングしますか？ • 血清αフェトプロテイン • 肝超音波検査 • 血清トランスアミナーゼ • 血清アルブミンとプロトロンビン時間/ INR • 上記すべて

  45. 症例: Jose U.Question #5 Result １．血清αフェトプロテイン ２．肝超音波検査 ３．血清トランスアミナーゼ ４．血清アルブミンとプロトロンビン時間/ INR ５．上記すべて 治療失敗の場合、今後何をモニタリングしますか？

  46. 症例: Jose U.Question #5 Answer • 治療失敗の場合、今後何をモニタリングしますか？ • 血清αフェトプロテイン • 肝超音波検査 • 血清トランスアミナーゼ • 血清アルブミンとプロトロンビン時間/ INR • 上記すべて

  47. 症例: Jose U.Question #5 – データ HCV 評価: 年1または2回の血清αフェトプロテイン 年1または2回の肝超音波 血清トランスアミナーゼ（非特異的） 血清アルブミン プロトロンビン時間 • 肝細胞癌 • スクリーニング 肝線維症 モニタリング

  48. 症例: Jose U.Question #6 Please VOTE • もし肝疾患が進行し本人が治療再開を希望したら、どのような治療を勧めますか? • 前回と同様Peg-IFN + RBVを前回と同様48週 • 前回と同様Peg-IFN + RBVを72週 • 将来PIが利用可能になるまで待つ • 2か3

  49. 症例: Jose U.Question #6 Result １．前回と同様Peg-IFN + RBVを前回と同様48週 ２．前回と同様Peg-IFN + RBVを72週 ３．将来PIが利用可能になるまで待つ ４．2か3 もし肝疾患が進行し本人が治療再開を希望したら、どのような治療を勧めますか?

  50. 症例: Jose U.Question #6 Answer • もし肝疾患が進行し本人が治療再開を希望したら、どのような治療を勧めますか? • 前回と同様Peg-IFN + RBVを前回と同様48週 • 前回と同様Peg-IFN + RBVを72週 • 将来PIが利用可能になるまで待つ • 2か3

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