血液透析感染控制

1. 血液透析感染控制 重庆市医院感染控制中心 陈 萍

2. 血液透析相关知识

3. 血液透析 ◆血液透析（Hemodialysis），临床意指血液中的一些废物通过半渗透膜利用物质从高浓度移向低浓度原理来移除血液中过多的代谢废物〈尿毒、肌酸、磷、钾〉和水份，并补充体内所不足的钙和重碳酸，以达到净化血液、维持电解质和酸碱平衡目的。 ◆透析原理:血液透析是靠机器调配整压力将水份移出血液中，腹膜透析则是利用灌入的葡萄糖所产生的渗透压而將血液中的水份移除。 ◆透析时间：长期血液透析需3次/周、4-6小时/次。

4. 血液透析系统组成 动脉血路管 血 路 （体外循环通路） 血液透析机 静脉血路管 水 路 （透析液通路） 电 路 （微电脑技术控制监测） 血液透析系统组成 血室（半透膜） （8000－15000根中空纤维） 透析器 空心纤维透析器 水室 （外壳与血室之间间隙） 反渗水预处理系统 过滤\加温\除气 水处理 透析液配制系统 A、B液配透析液 透析液监测系统 电导度\温度\漏血

5. 透析器 ◆透析器是血透的心脏部件，它的性能决定透析效果。 ◆透析器由透析膜及其支撑结构组成，血液与透析液在透析膜两侧反向流动，借由膜孔完成溶质和水的交换。 ◆常用空心纤维型，其由数以千计的空心纤维捆成一束，固定于透析器两端。血液由空心纤维内经过，透析液以相反方向在纤维外流动。

6. 透析机 血液透析机大致可以分为血液监护警报系统和透析液供给系统两部分。 血液监护警报系统（血路：体外循环通路）： 包括血泵、肝素泵、动静脉压监测和空气监测等。 透析液供给系统（水路：透析液通路）： 包括温度控制系统、配液系统、除气系统、电导率监测系统、超滤监测和漏血监测等。 电路：微电脑技术控制监测电路

7. 水处理系统 水处理是将自来水中的微粒、细菌、离子和微生物去掉，提供高纯度水供透析使用。 水预处理：包括过滤、软化、活性炭吸附和微过滤 水净化系统：包括反渗、去离子和超滤 水储存和供给系统：包括水箱、亚微过滤和管道输送系统

8. 血液透析相关感染 血液透析疗法在临床上的大量应用，血液透析中心内发生的感染已逐渐成为世界性的问题，其发病率高……..

9. 影响血液透析感染因素 病人方面 透析方面 ①存在体液免疫及细胞免疫的缺陷，对感染易感性增加； ②营养不良、重度贫血，常需使用各种血制品； ③透析病人血管通路如动静脉内瘘、留置导管等容易感染。 ①透析器及管路复用消毒不彻底，血透机未定期消毒 ②透析液及水处理系统污染 ③医务人员对感染及其预防控制规范认识不足，操作时的污染。

10. 1 发热 在透析开始后不久即出现畏寒、战栗、高热者。 ①透析管道冲洗不净，残留福尔马林或消毒不彻底； ②透析器装置灭菌时间不够或透析槽中细菌繁殖产生内毒素； ③透析中输血、输液反应； ④控制系统故障或动静脉穿刺部位感染。 可立即给异丙嗪25mg或杜冷丁25mg肌内注射，反应严重时应中止透析。

11. 2 动静脉瘘感染 内瘘感染多因透析穿刺污染所致，如穿刺针不洁、皮肤消毒不严、拔针后压迫止血敷料污染及操作人员违反无菌操作等引起。 动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛,有时伴内瘘闭塞，严重时会有发热、寒颤、全身不适等症状,血培养阳性,甚至发生败血症、骨髓炎等。有少数患者动静脉内瘘感染处化脓,脓肿破溃时甚至发生大出血,直接造成生命危险。

12. 3 血液透析导管相关感染 静脉留置导管败血症危险因素 导管留置时间 感染率随留置时间延长呈线性上升。 导管留置部位 与出口皮肤出汗及解剖位置有关，感染发生率股静脉置管＞锁骨下静脉＞颈内静脉置管。 局部危险因素 皮肤完整性、卫生情况、敷料透气性、伤口出汗、鼻腔与皮肤葡萄球菌定植、导管使用出口护理和管理不当等均有关。 全身危险因素 免疫抑制状态、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症和高铁蛋白血症等均有关。

13. 导管定植(catheter colonization) 导管顶部、皮下导管部分或导管腔的定量或半定量培养有微生物显著生长≥103cfu。患者表现为血透时接通血路后不久即有寒颤、发热。 静脉炎(phlebitis) 导管出口部位出现硬结或红斑，发热和疼痛或压痛。 袋感染(pocket infection) 指完全植入血管内装置皮下袋的感染性积液；常有袋上方部位触痛、红斑或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死，有或无伴随血流感染的发生。

14. 隧道感染(tunnel infection) 自导管出口部位2cm内，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和硬结，可有或无伴发血流感染。 出口部位感染(exitsite infection) 临床出口部位感染是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或) 压痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，可有或无伴发的血流感染。 微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，可有或无伴发的血流感染。

15. 血流感染(bloodst ream infection) 输液相关血流感染是指从输液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物，无其他确定的传染源。 导管相关血流感染是指配置血管内装置患者的细菌血症或真菌血症，和至少有1次外周静脉血培养阳性，感染的临床表现(如发热、寒颤和低血压) 和无明显的其他血流感染源(除导管之外)。

16. 4 血液传播疾病感染 乙型肝炎病毒（HBV） 丙型肝炎病毒（HCV） 艾滋病病毒（HIV） 巨细胞病毒（CMV） EB病毒（EBV） 肝炎相关病毒（TTV） 弓形虫 结核 细菌 寄生虫

17. 防止医院感染的对策

18. 合理设计与布局 布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能、洁污分开 工作区域 辅助区域 工作人员更衣室 办公室等 透析治疗区、治疗室、水处理间、 候诊区、接诊区、储存室、 污物处理区、复用间 隔离透析治疗间（区） 专门治疗用品 相对固定工作人员 建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则

19. 先进安全透析设备 水处理设备 透析器复用机 穿刺针 透析机 中空纤维透析器 透析液 必须有国家监督管理部门颁发的注册证与档案登记

20. 医务人员职责与要求 ①由肾脏病专业主治医生以上人员负责，具有从业资质医师从事日常工作。 ②长期血管通路建立手术须由二级以上医院具有相应资质医生进行。 医生 ①配备具有从业资质护士长和护士。护士配备根据透析机和患者数量及透析布局等合理安排，最多同时负责 5～6 台/护士透析机操作及观察。 ②严格执行操作规程，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。 护士 ①＞20台透析机应配备１名，＜20台透析机本单位工程技术人员兼任②需要具有中专以上学历。 ③具备机械、电子学及一定医疗知识，熟悉主要设备性能结构、工作原理和维修，负责日常维护与设备运行情况登记、透析用水和透析液质量监测。 技术员

21. 感染控制知识培训与教育 医务人员每年至少培训1次，新进人员上岗前培训至少6小时,培训内容包括: ◆合理的手卫生技术 ◆个人安全防护设施 ◆血源感染传播模式 ◆感染控制标准预防 ◆抗菌药物合理应用 ◆感染患者隔离措施

22. 质量安全管理要求 ◆医院设置血液透析室经有关部门批准登记后开展工作。 ◆建立医疗质量管理相关制度。 ◆严格按照操作规范建立合理治疗流程 ◆制定严格接诊制度实行患者实名制管理。 ◆建立登记及医疗文书管理加强信息管理。 ◆建立良好医患沟通机制维护患者权益。 ◆建立透析液和透析用水质量监测制度，确保质量和安全。 ◆按照规定使用和管理医疗器材、消毒药械、医疗用品等。 ◆透析设备建立档案、日常维护，保证正常运行。 ◆医疗废物按照《医疗废物管理条例》有关规定分类处理。

23. 透析器复用原则 ◆复用的透析器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。 ◆经批准的一次性血液透析器不得重复使用，用后应按医疗废物处理，血液透析器复用只能用于同一患者，透析器管路不能复用。 ◆需复用透析器或滤器下机后必须及时处理，复用必须遵照《血液透析器复用操作规范》进行操作。 ◆复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，分开放置，标识清楚。 ◆复用次数应依据透析器或滤器 TCV、膜的完整性实验和外观检查来 确定，三项中任何一项不符合要求即应废弃。 ◆透析器是否复用由主管医师决定，医院应对规范复用透析器和滤器行为负责。主管医师要告知患者复用可能产生风险，患者签署《透析器（滤器）复用知情同意书》。 ◆乙肝、丙肝、HIV 、梅毒以及其它血液传播的传染病不得复用透析器，对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。

24. 严格消毒灭菌质量 透析器及血液管道消毒处理 ◆血液透析器和透析液室必须无菌或达到高水平的消毒状态 ◆透析器应注满消毒液，消毒液浓度至少应达到规定浓度90%。 ◆透析器血液出入口、透析液出入口消毒后盖上新或消毒的盖。 ◆消毒程序不能影响透析器完整性。 ◆防止膜损伤不能透析器内混合次氯酸钠和福尔马林等互相反应物质。 ◆透析器及血液管道复用需经过氧乙酸消毒。 ◆传染病使用相应器具按隔离技术方法消毒措施处理。

25. 透析器复用消毒程序 ◆复用设备条件 专用复用室设反渗水接口、全自动或半自动复用机、复用透析器及滤器贮存柜。 ◆复用室环境与安全要求 ①环境保持清洁卫生，通风良好，并具备排气、排水设施。 ②复用与贮存应分区。 ③复用操作防护应穿戴防护手套、防护衣、佩戴眼罩、口罩。 ◆复用机操作程序 操作程序按厂家说明书进行。具体要求包括： ①建透析器复用手册，内容包括复用相关规定、程序、记录等。 ②透析器首次复用前贴上透析器复用标签，内容包括：姓名、性别、年龄、住院号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名。 ◆复用后检测 外观检查：透析器上标签字迹清楚，外观正常，无损坏和堵塞，端口封闭良好、无泄漏；存储时间在规定期限内。 性能检测：容量检测、压力检测合格。 消毒剂残余量检测：符合标准。

26. 透析机器清洗消毒 ◆机器清洗 ①每次治疗完成后，拆除所有管路系统，检查每个压力传感器确认无任何异物沾附在表面，使用柔软湿润擦布擦拭机箱外表和带有底轮机座。 ②禁用化学清洗剂或消毒剂来清洗或擦拭机器显示屏。应使用与血液透析器外部材料相适应低浓度消毒液。 ◆机器外部消毒 ①肉眼未见污染时进行初步消毒，用含氯消毒剂(500mg/L)浸泡过小毛巾对透析机面板，以及可能被血液污染的表面、台面、床、柜、椅等进行擦拭。 ②血液污染透析机时立即用含氯消毒剂（1500 mg/L）一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L擦拭消毒机器外部。每例患者治疗后， ◆机器内部消毒 ①每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。 ②透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后机器方可再次使用。

27. 透析液配置 ◆浓缩液配制室相对独立，周围无污染原，保持环境清洁，紫外线消毒1次/天 ◆血液透析浓缩液应按国家标准生产配制，浓缩B液应在配制后24小时内使用 ◆用干粉配制浓缩液（A 液、B 液），应由经过培训人员实施，应做好配制记录，并有专人核查登记 ◆配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒 ①浓缩液配制桶：1次/日透析用水清洗；1次/周消毒剂消毒，测试纸确认无残留消毒液。 ②浓缩液配制桶滤芯： 1 次/周更换 ③容器：符合行业标准规定，用透析用水将容器内外冲洗干净，在容器上标明更换日期，1次/周更换或消毒1次。

28. 安全处理血透废弃物 ◆除一次性医疗用品及痰液、呕吐物收集在不漏的容器内送焚烧外 ◆可重复使用物品，如废液桶、床单、血压表、听诊器等均执行一人一用一换一消毒。 ◆废液桶用较大号塑料容器盛入浓度为2000 mg/L的含氯消毒液，将用后的废液桶整体浸泡30 min后，用清水冲净备用。 ◆床单患者每次血液透析完毕后撤出、被套并送清洗消毒。 ◆电压表用后将袖带打开，用止血钳夹住无气囊的一端挂起，紫外线照射30 min。 ◆听诊器用浓度500 mg/L含氯消毒液擦拭。 ◆HBV、HCV患者使用的透析器、管路、穿刺针、听诊器、血压表、床单等各种物品进行专室专用、专门消毒处理，防止交叉感染。

29. 管道血液处理 ◆透析机连接下水道入口处则需每日用含氯消毒剂消毒。 ◆严格按照《医疗废物管理条例》处理医疗废物。 ◆透析结束后处理回冲生理盐水，使血液透析器中的残留血液返回患者体内。 ◆患者脱离透析管路后，用剩余的生理盐水反复循环冲洗血液透析器数分钟。

30. 导管相关感染预防 严格执行消毒隔离无菌操作规程 建立每日透析消毒处置工作记录 责任落实到位做好手部卫生处理 选择合适皮肤消毒剂及消毒方法  敷贴应有弹性与易观察透气性好 注意个人卫生与穿刺处清洁干燥

31. 导管处理一般原则 一旦怀疑导管相关感染，首先要决定：是否拔除导管，是否开始抗菌治疗。导管保留与否采用不同送检方法： ◆导管保留情况 留置导管时间不宜过长（一般不超过2-3周）。采取至少2套血培养，一套来自外周静脉，另外一套则从导管中心，两个来源采血时间必须接近（不>5分钟），各自做好标记。 ◆导管不保留情况 从独立外周静脉无菌采集2套血培养，无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端送实验室半定量平板滚动培养或者定量培养。 ◆以下情况立即拔管 发生转移性感染、高毒性感染、难以根除膜内细菌如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、棒杆菌属、芽胞杆菌属，分枝杆菌属和酵母菌。

32. 合理治疗与用药 对于长期静脉管的病例，由于拔除困难且增加患者风险，可在全身治疗+抗菌药物封管技术（ALT）。 ALT是灌注含或不含肝素的致病菌敏感抗菌药物，浓度是最小抑菌浓度的100-1000倍。当静脉导管闲置时（通常是夜间12h）用浓度为1-5mg/ml的选定抗菌药物加入50-100U的肝素（如果无配伍禁忌）或生理盐水封管。最好使用浓度依赖性杀菌抗菌药物（比如氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗菌药物），而不是时间依赖性杀菌抗菌药物（如β内酰胺类或糖肽类）。 推荐治疗时间为两周。由于感染复发的风险及药物浓度不够会引起抗菌药物耐药，以及很难根除金黄色葡萄球菌、假单胞菌属或真菌，因此除非有特殊情况，建议一律拔除导管。

33. 瘘口感染预防处理 ◆严格无菌操作，每次透析时要消毒擦净外瘘管和窦道出口周围皮肤 ◆透析中覆盖无菌纱布避免暴露；接拆导管时防污染和导管脱落；每次透析后均要更换无菌敷料 ◆局部进行肢体固定，减少活动 ◆提高注入导管肝素浓度，减少注入肝素的次数，降低感染率 ◆有蜂窝组织炎时禁止穿刺，有脓肿应切开引流，及时选择合理用药 ◆淋浴最好透析前一天进行，穿刺激部位注意防水

34. 人性化职业防护 血透室长期直接接触有病原微生物的血液与体液、污染物质气溶胶、有害化学气体、锐器伤，职业防护尤其重要。 控制措施 安全意识常牢记 保护工具要配备 防护屏障保身体 疫防接种应定期 医疗废物除干净 创建人类好环境 加强手卫生 安全着装 小心处理锐器 建立安全计划免疫档案 个人工作安全須知

35. 血透室医院感染监测 医院感染监测是医院感染控制的眼睛......

36. 医院感染控制监测 ◆严重隐患监测：建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进，必要时立即停止透析工作并进行整改。 ◆病人出现症状监测：使用复用透析器后出现的不明原因的发热和（或）寒颤，以及血管通路侧上肢疼痛等，应注意是否与复用相关，并检测复用冲洗的反渗水内毒素含量及复用透析器消毒剂残余量。 ◆疑透析液污染或感染监测：应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，及时监测。 ◆常规环境卫生监测：要求房间按Ⅲ类环境进行，空气培养细菌应＜500cfu/m3,手部卫生、物品表面细菌数＜10cfu/cm2，

37. 透析用水质监测

38. 血液病原菌培养监测 标本采集注意事项： ◆采血者用速干酒精消毒液擦手；75%的酒精消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒；用络合碘消毒皮肤待干60秒钟才能进行穿刺 ◆两个部位采血时间接近不>5分钟 ◆成人每瓶采血10ml，尽量保证两套血培养血达到40ml，提高阳性检出率 ◆采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。 ◆采血后的血培养瓶室温放置不能超过12小时。