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Hémorragie digestive haute d’origine ulcéreuse : place de l’endoscopie diagnostique et thérapeutique

Hémorragie digestive haute d’origine ulcéreuse : place de l’endoscopie diagnostique et thérapeutique. Marc Barthet, Hôpital Nord, Marseille. Association Internes, Marseille 21 Avril 2010. INTRODUCTION . Environ 30 p 100 des hémorragies hautes sont d’origine ulcéreuse

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Hémorragie digestive haute d’origine ulcéreuse : place de l’endoscopie diagnostique et thérapeutique

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  1. Hémorragie digestive haute d’origine ulcéreuse :place de l’endoscopie diagnostique et thérapeutique Marc Barthet, Hôpital Nord, Marseille Association Internes, Marseille 21 Avril 2010

  2. INTRODUCTION • Environ 30 p 100 des hémorragies hautes sont d’origine ulcéreuse • L’hémostase endoscopique est le traitement de référence • Il existe un risque de récidive hémorragique d’environ 10 p 100 • La survenue d’une récidive hémorragique est cause de surmortalité • La mortalité des hémorragies hautes est en baisse < 10 %

  3. HEMORRAGIE HAUTE CAUSES FREQUENTES (80 %) ulcère HTP ulcérations diverses œsophagite de reflux Causes rares (10%) Mallory-Weiss anomalies vasculaires Dieulafoy causes biliaires et pancréatiques fistules vasculo-digestives... ENDOSCOPIE NON CONTRIBUTIVE (10%) Si hémorragie active Nouvelle endoscopie+++

  4. ETIOLOGIES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES 10 % 5 % 5 % 10 % 20% 20 % 30%

  5. Données épidémiologiques récentes • 65 000 hémorragies digestives/an en France avec 2000 décès directs • mortalité totale 14 % dont 3 % imputables = comorbidité élevée • hospitalisation : 39 % CHU, 46 % CHG, 16 % privé Livre Blanc ; SNFGE 2001

  6. Données épidémiologiques récentes : hémorragie ulcéreuse Etude Hollandaise (1993-1994 vs 2000) .diminution significative incidence (61 vs 47%) .récidive hémorrag et mortalité NS .fréquence ulcère 40-46% Van Leerdam Am J Gastroenterol 2003;98:1494-9 Augmentation fréquence >65 ans :Higham Gut 2002;Lewis Am J Gastroenterol 2002

  7. Mortality related to bleeding ulcer Endoscopic treatment ? Di Fiore. Eur J GH 2005/ Hagege.Gastroenterology 2006/ Marmo Am J G 2008

  8. Hémorragie ulcéreuse : évaluation de la gravité • Risque de récidive hémorragique : 3,7 à 10 % groupe traités 20 à 27 % groupes témoins • Mortalité : 5 à 10 % • évaluation par score Rockall ou Baylor : . âge >65 ans = 85 % mortalité des UH; 10 % après 60 ans; 0,5% avant 60 ans . tares associées (rénale, hépatique, cardiaque: x3) Chung Scand J gastroenterol 2003; Barthet Ann Chir 1997; Lesur Gastroentérol Clin Biol 2000

  9. Score pronostique : score de Rockall Variable 0 1 2 3 Age <60 ans 70-79 ans >80 ans Choc absent Fc > 100 Fc>100 TAS>100 TAS<100 Diagnostic Mallory- Autres Lésions malignes Pathologie absente absente cardiopathie IR associée IH Signes hém. absent absent Forrest I, IIa, IIb récente Mortalité : 0,2%, 2,9%, 5,3%, 10,8%, 17,3%, 27%, 41% si score = 2, 3, 4, 5, 6, 7 et 8

  10. Risque de récidive hémorragique • Classification de Forrest : I hémorragie active (Ia en jet,Ib en nappe) II stigmates IIa vaisseau visible IIb caillot adhérent IIc ulcère nécrotique III ulcère à fond fibrineux blanchâtre Etude Italienne sur 736 patients : Forrest = paramètre le plus significatif en analyse multivariée (autres : TAS<100mmHg, taille et localisation ulcère, cirrhose) Barthet et al Ann Chir 1996; Guglielmi Endoscopy 2002

  11. CLASSIFICATION DE FORREST

  12. Forrest 1b Forrest 2a

  13. Forrest 3

  14. Classification de Forrest: fréquence, récidive hémorragique, mortalité Seuls 30 % des patients requièrent un traitement endoscopique Lesur Gastroenterol Clin Biol 2003; 27:394-7

  15. Questions sur le traitement endoscopique des hémorragies digestives : • Pour quels patients ? • Quand réaliser le traitement endoscopique ? • Faut-il associer un traitement médical ? • Quel traitement endoscopique choisir? • Faut-il faire systématiquement un 2ème traitement ? • Que faire en cas de récidive ?

  16. Which end-points for analyzing studies ? Primary outcome • Rebleeding rate : about 15-20% • Requirement for blood transfusion • Need for surgery : about 5-8% • Mortality rate : about 5-10% Secondary outcome Barkun A GIE 2009;Yuan Y GIE 2008; Aabaken L Best Pract Res Clin Gastro 2008

  17. What are the limitations and confunding factors ? • Number of patients included : Reduction of rebleeding from 15% to 10% needs 363 patients in each arm from 15% to 5 % requires a total of 1000 patient mortality rate from 10 to 5% needs a total of 2755 patients • Confunding factors : delay for endoscopic management, use and dose of PPI, type of treatment… Barkun A GIE 2009;Yuan Y GIE 2008; Aabaken L Best Pract Res Clin Gastro 2008; Chung Scand J gastroenterol 2003; Lesur Gastroentérol Clin Biol 2000; Laine GI endosc 1996;

  18. What are the general conditions required for endoscopic treatment ? • Emergency unit or surgical room • Initial rescucitation (Adequate vein access , blood transfusion), monitoring • General anesthesia with tracheal intubation suitable • (one non randomized prospective study) • Scope with large operating channel • Erythromycin infusion ? Aabaken L Best Pract Res Clin Gastro 2008; Lipper Crit Care Med 1991

  19. What is already « evidence based » acquired ? • Endoscopictreatmentis more efficient thanpharmacotherapyalone • Endoscopictreatmentisindicated in Forrest I (active bleeding; a and b), IIa (ulcerwith visible vessel) • Second look endoscopyis not systematicallyrequired • Second endoscopictreatmentis efficient in case of rebleeding Barkun A GIE 2009;Yuan Y GIE 2008; Aabaken L Best Pract Res Clin Gastro 2008; Chung Scand J gastroenterol 2003; Lesur Gastroentérol Clin Biol 2000; Laine GI endosc 1996;

  20. Questions sur le traitement endoscopique des hémorragies digestives : • Pour quels patients ? • Quand réaliser le traitement endoscopique ? • Faut-il associer un traitement médical ? • Quel traitement endoscopique choisir? • Faut-il faire systématiquement un 2ème traitement ? • Que faire en cas de récidive ?

  21. Which patients are to manage with endoscopic treatment? • 25-37 % patients • Forrest I a or b, Forrest IIa • 3 meta-analysis : decrease of the blood transfusion requirement decrease in the rebleeding risk decrease for surgical need decrease for mortality rate not homogenous * Naveau Gastroentérol Clin Biol 1991; Sacks HS JAMA 1990; Cook Gastroenterology 1992

  22. Is Forrest I b always a high risk situation ? • After successful endoscopic hemostasis, rebleeding risk within 72 hours on placebo : I b : oozing bleeding 4.9% Ia : active spurting 14.9% Forrest Ib might be an intermediate sigmata risk for rebleeding but still has to be endoscopically managed Jensen GIE 2009

  23. Adherent clot : have we to treat ? Rebleeding rate p=0.01 n=240 n=39 Kahi. Gastroenterology 2005 ; 129 : 855 Sung. Ann Intern Med 2003 ; 139 : 237

  24. Cas particulier des stades IIb • Lavage abondant caillot adhérent :Laine GI endosc 1996 13 % vaisseau visible; 15 % hémorragie active • 2 études randomisées : Jensen et al : ablation du caillot puis eletrocoagulation ou non : récidive 0/15 vs 6/17 Jensen Gastroenterology 2002 Bleau et al : lavage caillot puis trt med. ou endosc. : récidive 4,8% vs 34,3% Bleau GI endosc 2002 pas de diminution chirurgie, mortalité Décollement caillot après epinephrine : 1/3 indication de traitement endoscopique Avec diminution significative récidive hémorragique

  25. Adherent clot : have we to treat ? • Recent metanalysis suggested endoscopic treatment > medical trt • for recurrent bleeding but not surgery or mortality • but several methodologic limitations • Trials indicate that the use of modern “intensive” PPI therapy without • endoscopic therapy in patients with clots may decrease rebleeding Some experts advocate endoscopic treatment with epinephrine injection and cold guillotining of the clot followed by targeted treatment Some experts recommend intensive PPI therapy alone NEED FOR FURTHER STUDIES WHILE WAITING WITH BOTH ? Laine, Gastroenterology, 2005; 129: 2127;Kahi et al, Gastroenterology 2005; 129: 855 Jensen Post-graduate UEGW 2009; Barkun GIE 2009

  26. Questions sur le traitement endoscopique des hémorragies digestives : • Pour quels patients ? • Quand réaliser le traitement endoscopique ? • Faut-il associer un traitement médical ? • Quel traitement endoscopique choisir? • Faut-il faire systématiquement un 2ème traitement ? • Que faire en cas de récidive ?

  27. What is the optimal timing for endoscopy? • Within 24 hours, if not endoscopic diagnosis dropps from 90 % to 50 %(but no difference 6H, 12 H, 12-24H ?) • Early endoscopy (first 24 hours) allows for • safe and prompt discharge of patients classified as low risk • improves patient outcomes for patients classified as high risk • data suggest early endoscopy decreases • the need for surgery and may improve mortality Choudari Eur J Hepatogastro 1993; Barkun A GIE 2009; Aabaken L Best Pract Res Clin Gastro 2008;Barkun 2003, Ananthakrishnan CGH 2009, Cooper 2009

  28. After-hours endoscopy • Ulcer bleeding patients admitted on weekends had • a higher adjusted in-hospital mortality (odds ratio [OR], 1.21; 95% confidence interval [CI], 1.09 –1.35), and • were less likely to undergo early endoscopy within 1 day of hospitalization (OR, 0.64; 95% CI, 0.61– 0.68) • Early endoscopy was associated with significantly shorter hospital stays (NVUGIB, 1.08 days; AVH, 2.35 days) and lower hospitalization charges (NVUGIB, $1958) Ananthakrishnan, CGH, 2009; Shaheen, CGH, 2009

  29. Questions sur le traitement endoscopique des hémorragies digestives : • Pour quels patients ? • Quand réaliser le traitement endoscopique ? • Faut-il associer un traitement médical ? • Quel traitement endoscopique choisir? • Faut-il faire systématiquement un 2ème traitement ? • Que faire en cas de récidive ?

  30. Faut-il associer un traitement médical ? • Caillot de fibrine et agrégation plaquettaire stable pH>4 • Inhibiteurs pompe à proton : 6 études randomisées + MA . omeprazole 80 mg bolus + SE 8mg/h . omeprazole oral, faible dose (20mg/j) diminue le risque de récidive hémorragique pas de diminution mortalité associé à traitement endoscopique oral dès que possible (+éradication HP) Khuroo N Engl J Med 1997; Lau N Engl J Med 2000; Javid Am J Med 2001; Udd Scand J Gastroenterol 2001;Kaviani Aliment Pharmacol Ther 2003

  31. Faut-il associer un traitement médical : IPP ? • Rapport coût-efficacité IPP favorable dans 4 études en diminuant le risque de récidive et le recours à la chirurgie Spiegel Am J Gastroenterol 2003;Lee GI endosc 2003;Enns Aliment Pharmacol Ther 2003; Gagon Value Health 2003 • IPP n’est pas une alternative à la prise en charge endoscopique : Sung Ann Inter Med 2003 comparaison randomisée adrénaline +sonde thermique+ omeprazole vs omeprazole seul (80 mg puis 8mg/Kg) stade IIa et IIb trt endo+omeprazole > omeprazole seul

  32. Lau et al N Engl J Med 2000 Étude randomisée 240 patients Forrest I et IIa Trt endosc : adrenaline + sonde thermique 80 mg omeprazole IV puis 8 mg/h ou placebo Pourcentage de récidive hémorragique (Patients opérés, mortalité : NS)

  33. Javid Am J Med 2001 étude randomisée 166 patients injection+omeprazole vs injection+placebo (omeprazole 80 mg oral) * * *

  34. Are prokinetics useful before endoscopic treatment ? • Erythromycine IV 3mg/kg , 30  mn before endoscopy • 3 randomized studies : improved stomach cleansing before endoscopy No improvement in rebleeding, surgery, in mortality, blood transfusion Should not be used routinely, but can be used in selected cases Frossard Gastroenterology 2002; Coffin GI Endosc 2002; Carbonell N AJG 2006

  35. Questions sur le traitement endoscopique des hémorragies digestives : • Pour quels patients ? • Quand réaliser le traitement endoscopique ? • Faut-il associer un traitement médical ? • Quel traitement endoscopique choisir? • Faut-il faire systématiquement un 2ème traitement ? • Que faire en cas de récidive ?

  36. What is the optimal method for hemostasis ? • Injection therapy : saline water epinephrine hypertonic solutions sclerosant cyanoacrylate, fibrin glue • Mechanical : clipping / suturing • Thermal : bipolar electrocoagulation heater probe thermal coagulation argon plasma coagulation Choudari Eur J Hepatogastro 1993; Barkun A GIE 2009; Aabaken L Best Pract Res Clin Gastro 2008;Barkun 2003, Ananthakrishnan CGH 2009,

  37. What are the questions for the modalities of endoscopic therapy for bleeding ulcers ? • Is endoscopic treatment better than pharmacotherapy alone ? • Are thermal or mechanical treatments better than injection alone ? • Are combined treatment (thermal+injection) better than clips alone ? • Is clipping the best choice ? • Are clipping +injection better than clipping alone ? Barkun A GIE 2009; Aabaken L Best Pract Res Clin Gastro 2008; Yuan GIE 2008

  38. Is endoscopic treatment (ET) better than pharmacotherapy (PT) alone ? • 18 studies, 1506 patients Rebleeding ET > PT OR 0.35 (0.27-0.46) Surgery ET > PT OR 0.57 (0.41-0.81) Mortality ET > PT OR 0.57 (0.37-0.89) Endoscopic treatment suitable (> PPI alone) Barkun A GIE 2009; 69:786-99

  39. Are thermal (TT) or mechanical treatment (MT) alone better than injection (IT) alone ? • Thermal vs injection therapy :12 studies, 634 patients Rebleeding TT = IT no difference Surgery TT = IT no difference Mortality TT = IT no difference • Clips vs injection therapy : 4 studies, 153 patients (2 metanalysis) Rebleeding MT > IT OR 0.36 (0.17-0.76) no difference Surgery MT = IT no difference Mortality MT = IT no difference Thermal or mechanical treatment alone not superior to injection ? Limitation : injection therapy (epinephrin and sclerosing agent or glue) Barkun A GIE 2009; 69:786-99; Yuan GIE 2008;68:339-51

  40. Are thermal (TT) or mechanical treatment (MT) alone better than injection (IT) alone ? Not injection alone Calvet Gastroenterology 2004, Marmo Am J Gastro 2007, Sung Gut 2007, Laine CGH 2008, Barkun GIE 2009

  41. Are combined treatment CT (thermal+injection) better than clips alone ? • Thermal + injection therapy vs clips alone :2 studies, 134 patients Rebleeding CT = MT no difference Surgery CT = MT no difference Mortality CT = MT no difference Combined Thermal treatment not superior to clip alone Barkun A GIE 2009; 69:786-99; Yuan GIE 2008;68:339-51

  42. Are clips alone better than other treatment ? • Clips alone vs injection or thermal treatment or combined treatment : 2 metanalysis Rebleeding MT > others injection, thermal alone no difference combined no difference Yuan series Surgery MT = others no difference Mortality MT = others no difference Clips alone might only decrease rebleeding rate vs injection or thermal treatment alone Barkun A GIE 2009; 69:786-99; Yuan GIE 2008;68:339-51

  43. Is clipping the best choice ? • Clipping alone is not superior to combined treatment • Endoscopic clips+injection > injection alone for rebleeding /surgery • Endoscopic clips+injection not > clipping alone Clipping is not the best choice (the only choice) on an « evidence based medicine » point of view Barkun A GIE 2009; 69:786-99; Yuan GIE 2008;68:339-51

  44. What can we conclude about endoscopic treatment modalities? • Endoscopic treatment in Forrest I and IIa is required sure • Epinephrine injection alone has to be avoided probable • Clip alone and combined thermal treatment are not different sure • Clip alone or associated with epinephrine not always the best choice sure Barkun A GIE 2009; 69:786-99; Yuan GIE 2008;68:339-51

  45. Questions sur le traitement endoscopique des hémorragies digestives : • Pour quels patients ? • Quand réaliser le traitement endoscopique ? • Faut-il associer un traitement médical ? • Quel traitement endoscopique choisir? • Faut-il faire systématiquement un 2ème traitement ? • Que faire en cas de récidive ?

  46. Remaining questions ? • What are the risk factors for rebleeding ? • Is second look endoscopy useful ? • What to do in case of rebleeding ?

  47. What are the risk factors for rebleeding ? • Two series : ulcer size >2 cm hypotensive shock location • Recent meta-analysis : location : lesser curve, posterior duodenal wall active bleeding High risk patients : ulcer size >2 cm location lesser curve, posterior bulb wall Park Br J Surg 1994; Lau N Engl J Med 1999 ;Elmunzer Am J Gastro 2008

  48. Is a second look endoscopy useful ? • 4 series : 2 without any usefulness 2 with decrease of the rebleeding rate • One meta-analysis : decrease of the rebleeding rate but not surgery/mortality one negative series could reverse this result No need for a systematic second look endoscopy (only in high risk patients?) Rutgeert Lancet 1997; Saeed Endoscopy 1996; Chiu Gut 1993; Marmo GI endosc 2003

  49. What to do in case of rebleeding ? rebleeding after 1rst endoscopic treatment Randomized study with epinephrine+heater probe vs surgery second treatment surgery p N 48 44 Final hemostasis 35 41 ns Complications 7 16 0.03 Mortality 5 8 ns Re-treatment in case of rebleeding decreases the need for surgery in 75 % Lau JYW. N Engl J Med 1999 ; 340 : 751

  50. Conclusion « evidence based » • Early endoscopic treatment is required within 24 hours • Forrest I and IIa have to be treated (adherent clot ?) • Combined treatment is equivalent to clipping and they are both better than injection alone • Second look endoscopy should be kept for high risk patients • Second treatment is required if rebleeding Thanks to Alan Barkun for his help and advices and to Gilles Lesur

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