弥散性血管内凝血

1. 弥散性血管内凝血 广州医学院第三附属医院 罗冰

2. 定 义 弥散性血管内凝血（DIC）是一种发生在许多疾病基础上 ，由致病因素激活凝血及纤溶系统 ，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗 ，并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。

3. 病因和发病机制 一、易致DIC的基础疾病主要有：1、严重感染：发生率31-43%。常见的有：重症病毒性肝炎、流行性出血热、感染性休克、败血症等。2、恶性肿瘤：发生率为24-34%。常见者为急性白血病（特别是M3型）、淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、绒癌等。

4. 3、病理产科:发生率4-12%。常见于羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、胎盘早期剥离。4、手术创伤：发生率1-5%。多见于大面积烧伤、肢体挤压综合症、胆道手术、器官移植、颅脑手术、麻醉意外等。3、病理产科:发生率4-12%。常见于羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、胎盘早期剥离。4、手术创伤：发生率1-5%。多见于大面积烧伤、肢体挤压综合症、胆道手术、器官移植、颅脑手术、麻醉意外等。

5. 5 、医源性疾病：发生率4-8%。与如药物（抗肿瘤药、激素、某些生物酶制剂）、手术、放化疗等有关。 6、全身各系统疾病：心血管疾病（巨大血管瘤，血管内皮瘤等），结缔组织病、肺心病等也是易致DIC的常见基础病。

6. 许多因素有诱发或加重DIC的作用如单核—巨噬细胞功能低下、纤溶系统活性降低、高凝状态、缺氧、酸中毒、休克等。许多因素有诱发或加重DIC的作用如单核—巨噬细胞功能低下、纤溶系统活性降低、高凝状态、缺氧、酸中毒、休克等。 二、DIC的诱发或加重因素

7. 各种致病因素可通过如下某个或几个环节导致DIC。1、组织损伤，组织因子（TF）释放入血 ， 激活外源性凝血途径。2、血管内皮损伤，FⅫ激活及释放TF，启动 外源或内源性凝血途径。3、血小板活化，多部位促进凝血反应。4、纤溶酶激活，致凝血-纤溶进一步失调。 三、DIC的发病机制

8. 1、2、3启动并增强凝血功能，使体内形成广泛性血栓，消耗大量的凝血因子，使血液从高凝状态进入消耗性低凝状态。继发性纤溶本质上是机体的一种代偿机制，但纤溶功能亢进在溶解已形成血栓的同时，纤溶酶还降解多种凝血因子，使凝血因子进一步降低，诱发或加重出血。1、2、3启动并增强凝血功能，使体内形成广泛性血栓，消耗大量的凝血因子，使血液从高凝状态进入消耗性低凝状态。继发性纤溶本质上是机体的一种代偿机制，但纤溶功能亢进在溶解已形成血栓的同时，纤溶酶还降解多种凝血因子，使凝血因子进一步降低，诱发或加重出血。

9. 一、微血栓形成二、凝血功能异常三、微循环障碍一、微血栓形成二、凝血功能异常三、微循环障碍 病理及病理生理 初发性高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期

10. 临床表现 • DIC分型 1 急性型：起病急，在数小时或1-2天内发病，以休克和出血为主，实验室检查结果明显异常，，病情迅速恶化，死亡率高。 2 慢性型：病程长，持续数周，临床表现轻微，以微血栓形成而至脏器功能不全为主，实验室检查轻微异常，易漏诊，在一定条件下转化为急性型。

11. 临床表现因原发病，DIC类型，分期不同而有较大差异。（一）多发性出血倾向 发生率84-95%。（二）休克或微循环衰竭 发生率30%-80%。（三）微血管栓塞，微血管栓塞分布广泛，发 发生率40%-70%。 （四）微血管病性溶血 发生率25%。（五）基础疾病的症状和体征。

14. 实验室检查 1、反映血小板消耗 血小板计数 2、反映凝血因子减少 PT、APTT（急性期延长，高凝期缩短）。 Fg（高凝期增高、低凝期和纤溶期减少）。 FⅤ、FⅧ降低 （肝病并DIC）。

15. 3、主要反映凝血酶激活的指标a、凝血酶原片段1+2（F1+2）b、凝血酶—抗凝血酶复合物（TAT）c、纤维蛋白肽A（FPA）d、鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）e、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）3、主要反映凝血酶激活的指标a、凝血酶原片段1+2（F1+2）b、凝血酶—抗凝血酶复合物（TAT）c、纤维蛋白肽A（FPA）d、鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）e、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）

16. FⅩⅢa 凝血酶 交链 I FM 4、主要反映纤溶酶激活的指标 FDP和D二聚体 原发性纤溶 继发性纤溶 纤溶酶 纤溶酶 D=聚体 FDP FDP

17. 5、血管内皮系统 血栓调节蛋白（TM）为独立的血管内皮损伤的标记物，DIC时TM明显增高。

18. 诊断与鉴别诊断 一、诊断标准（一）临床表现1 、存在易引起DIC的基础疾病。

19. 2、有下列二项以上临床表现 ☆多发性出血倾向；☆不易用原发病解释的微循环衰竭或 休克；☆多发性微血管栓塞的症状、体征，如 皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期 出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；☆抗凝治疗有效。

20. (二)实验室检查指标 同时有下列三项以上异常：1、血小板<100×109/L或进行性下降(但肝病、白血病则要求血小板<50×109/L)。 2、血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降（但白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L）或>4g/L。

21. 3、3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L(肝病时FDP>60mg/L)，或D二聚体水平升高或阳性。4、PT缩短或延长3秒以上或呈动态性变化（肝病时延长5秒以上）。或APTT缩短或延长10秒以上。3、3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L(肝病时FDP>60mg/L)，或D二聚体水平升高或阳性。4、PT缩短或延长3秒以上或呈动态性变化（肝病时延长5秒以上）。或APTT缩短或延长10秒以上。

22. 疑难病例应有下列一项以上异常：①纤溶酶原含量及活性降低；② AT含量、活性及VWF水平降低（不适用于肝病）；③血浆FⅧ：C活性<50%（肝病必备）；④血浆TAT浓度升高或F1+2水平升高；⑤血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物(PIC)浓度升高；⑥血（尿）FPA水平增高。

23. 二、鉴别诊断1、重症肝炎 DIC与重症肝炎的主要鉴别 项目 DIC 重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、极常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见（50%-90% 罕见FⅧ：C 降低 正常血小板活化及代谢产物 增加 多数正常FPA 明显增加 正常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加

24. 项目 DIC 血栓性 血小板减少性紫癜（TTP）起病及病程 多数急骤、病程短 可急可缓、病程长微循环衰竭 多见 少见黄疸 轻、少见 极常见、较重FⅧ:C 减少 正常蛋白C含量及活性 减低 正常FPA 增加 正常F1+2增加 正常D-dimer 增加 正常血栓性质 纤维蛋白血栓为主 血小板血栓为主 2 、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）鉴别要点 DIC与TTP鉴别要点

25. 一、病因治疗，消除诱因 1. 原发病的治疗；2. 改善微循环，补充血容量，解除毛细血管痉挛，纠正水电解质，酸碱平衡紊乱；3. 改善缺氧。 治 疗

26. 二、抗凝治疗 一切不能迅速去除病因的DIC都可尽早 应用，与凝血因子的补充同步进行。普通肝素 小剂量：预防1000u/日， 治疗：6000-12000u/日；低分子量肝素抑制FⅩa的作用较强。较少依赖AT，较少引起血小板减少，出血并发症少，半衰期长。

27. 监测APTT使其延长到正常的1.5-2.5倍。 适应证： 1）DIC早期，血液处于高凝状态； 2）血小板和血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现淤癍及出血。 3）明显多发性栓塞现象。 4）顽固性休克伴其他循环衰竭，常规抗休克治疗无效。

28. 禁忌： 活动性出血，蛇咬伤所致的DIC，DIC晚期，有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。

29. 其他抗凝及抗血小板药物 ⑴AT 当其活性<70%时应补充，临床上使用AT时，可同时加入肝素提高抗凝效果，1500-3000U VD，每日2-3次，连用5-7天。

30. ⑵丹参注射液： 具有扩张血管、抑制血小板聚集及红细胞凝集的作用，最近研究认为尚有AT样活性，其作用类似肝素而不被鱼精蛋白阻断。100%丹参液20-60ml，加入5%GS内VD，每日2-3次，连用7-10天。

31. 丹参治疗DIC优点： • 近期疗效80%以上，用药后2-4h发挥作用 • 出血危险小，无须血液学监护。 • 适应范围广，无明显禁忌。 • 副作用小，个别病例有输注静脉一过性疼痛，尚未发现其他副作用。

32. ⑶ 抗血小板药 PLT的黏附和聚集是DIC的发病机制之一ticlopidine（噻氯匹定）、双嘧达莫用于临床表现较轻的DIC，或诊断尚未肯定的病例，DIC后期PLT大量消耗，此时不宜使用，以免增加出血。

33. 双嘧达莫：100-200mg，于100ml液体中VD，4-6h重复一次。Ticlopidine：250mg PO 每日2次，疗程5-7天。三、补充耗竭物质、凝血因子及血小板：常用浓缩血小板混液、新鲜血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物， 应在有效抗凝的基础上使用。四 、溶栓 当纤溶受抑制时才慎用。

34. 五 、纤溶抑制药物：一般宜与抗凝药同时应用。六、其他辅助治疗：皮质激素应用的问题，宁早勿晚，短期大量。

35. 李某某，女，25岁，已婚。因妊娠39+周，伴下腹痛作产3小时，入我院产科。李某某，女，25岁，已婚。因妊娠39+周，伴下腹痛作产3小时，入我院产科。 妊娠8个月血压偏高，达20／13kPa。下肢有轻度浮肿，尿常规检查偶有蛋白(+)。医生说“有轻度妊娠高血压综合征”。3个小时前开始下腹部有阵发性痛而即来就诊入院。

36. 体格检查：体温36.8℃、呼吸20次／分、脉搏88次／分、血压21／13kPa、体重68kg。皮肤无出血点，颜面无浮肿，心肺无异常体征，腹隆起，肝脾未触及。肾区无叩痛，无病理神经反射及脑膜刺激征。体格检查：体温36.8℃、呼吸20次／分、脉搏88次／分、血压21／13kPa、体重68kg。皮肤无出血点，颜面无浮肿，心肺无异常体征，腹隆起，肝脾未触及。肾区无叩痛，无病理神经反射及脑膜刺激征。

37. 产科情况：宫底在剑突下3横指，有阵发性子宫收缩，每小时发作1次，持续约30秒至1分钟。胎儿呈头先露部位，胎位正常。胎心音110次／分。查阅在门诊产检时血常规正常。产科情况：宫底在剑突下3横指，有阵发性子宫收缩，每小时发作1次，持续约30秒至1分钟。胎儿呈头先露部位，胎位正常。胎心音110次／分。查阅在门诊产检时血常规正常。

38. 分娩经过：进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时觉有气促，随后不久分娩出一正常男婴。产妇即时觉气促加重，呼吸达28次／分，觉心跳、心悸，心率达130次／分，血压下降至11／8 kPa，且产道发生大出血，约达1200ml以上，且流出血不凝固。患者呻吟、头晕、烦躁不安，即予患者吸氧镇静、补液等处理.并作一些实验室必要检查，约l小时后检验报告如下：

39. 血常规：RBC1.50×1012／L,Hb50g/L、WBC11.0×109/L，分类正常，PLT45×109/L血常规：RBC1.50×1012／L,Hb50g/L、WBC11.0×109/L，分类正常，PLT45×109/L 尿常规：蛋白(+++)、RBC(+)、WBC(+)、颗粒管型（+）。 凝血象：激活部分凝血活酶时间(APTT)85秒(正常对照48秒)，凝血酶原时间(PT)25秒(正常对照14秒)，凝血酶时间(TT)21秒(正常对照12秒)，纤维蛋白原定量(FIB)0.98g／L。血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)阳性(+++)、外周血红细胞碎片>6％、D-二聚体试验(乳胶法)阳性(++)。 心电图检查：窦性心动过速。 床边B超检查：宫内未见明显残留物。

40. 在产后观察见补液处有血肿，肌内注射部位有瘀斑。1周后当时抽血作病理活体检查报告：血中有羊水成分及胎盘组织细胞。在产后观察见补液处有血肿，肌内注射部位有瘀斑。1周后当时抽血作病理活体检查报告：血中有羊水成分及胎盘组织细胞。

41. 思考题 • l.本例分娩过程突然发生气促属何原因，诊断是什么病，有哪些诊断依据? • 2.本例产后出现产道大出血，应考虑哪些疾病?

42. 本例治疗经过及此产妇的诊断为： 1．羊水栓塞症 2．妊娠高血压综合征 3．急性弥散性血管内凝血(DIC)依据：①存在易致DIG的基础疾病：妊娠高血压综合征及羊水栓塞症，特别为后者。

43. ②临床表现：多发性出血倾向如皮肤补液处血肿、肌注处瘀斑及产道大出血，出血量达1200ml以上，且出血不凝固；有微循环障碍或休克(低血压)，产妇血压从21／13kPa突然降至ll／8kPa；有肺、肾功能衰竭：气促，呼吸达28次／分，有蛋白尿、管型尿，血尿素氮及肌酐轻度升高。 ③实验室检查异常： 血小板减少(45×109／L)；纤维蛋白原减少(O．98g／L)；3P试验阳性、D二聚体试验(乳胶法)阳性++，凝血酶原时间(PT)延长达25秒(正常对照14秒).

44. 处理： 1．原发病治疗 2．抗凝治疗 立即静脉注射肝素50mg(6000U)，同时，再用50mg肝素加进5％葡萄糖氯化钠500ml液中缓慢静脉滴注，每分钟输入lml(肝素0.1mg)维持。并适量输注低分子右旋糖酐液500ml(内加潘生丁400mg)。

45. 3.积极补充凝血因子 新鲜冰冻血浆600ml，冷沉淀16U，纤维蛋白原2g，浓缩血小板15U，浓缩红细胞800ml。 4.经过 经治疗，呼吸23次／分，心率105次／分，血压13／9kPa，产道出血明显减少，且有血凝块，复查凝血象凝血酶原时间偏长，再给输注凝血酶原复合物1500U，肝素每次静脉注射4mg，每8小时1次，补充凝血因子(如新鲜冰冻血浆、冷沉淀、浓缩血小板)及输注浓缩红细。10天后正常出院。

46. 小 结 本章要掌握DIC的临床表现，诊断及治疗。

47. 谢谢！