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PCI 抗凝新时代

PCI 抗凝新时代. 泰加宁 - 比伐芦定. 第四军医大学西京医院 郭文怡. 近 20 年 ACS 抗栓治疗的变化趋势. 30 天内非 CABG 大出血比心梗更增加一年的死亡率. 1 year estimate. 28.9%. Both MI and Major Bleeding （ N=94 ）. 12.5%. Major Bleeding only （ without MI ） （ N=551 ）. 8.6%. MI only （ without Major Bleeding ） （ N=611 ）. 3.4%.

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PCI 抗凝新时代

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Presentation Transcript

  1. PCI抗凝新时代 泰加宁- 比伐芦定 第四军医大学西京医院郭文怡

  2. 近20年ACS抗栓治疗的变化趋势

  3. 30天内非CABG大出血比心梗更增加一年的死亡率 1 year estimate 28.9% Both MI and Major Bleeding（N=94） 12.5% Major Bleeding only（without MI）（N=551） 8.6% MI only（without Major Bleeding ）（N=611） 3.4% No MI or Major Bleeding（N=12,557） 心梗+大出血 30 28.9% 25 Mortality（%） 20 15 大出血 12.5% 10 心梗 8.6% 5 3.4% 0 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 Days from Randomization STONE GW . ACC 2007

  4. 需要一种更好的抗凝： 同时减少血栓与出血 简化用药 方便手术 易于逆转 理想抗凝治疗净收益 风险 出血 优点 血栓

  5. 泰加宁 - 比伐芦定 信立泰药业使用国际先进技术生产的优秀抗栓抗凝药物 比伐芦定在美国的大多数导管室使用率达８０－９９％

  6. CONTENT 比伐芦定的抗凝机理 比伐芦定与肝素/肝素+GPI疗效对照 泰加宁适用于各种类型的PCI患者

  7. PCI术中的凝血特点：凝血酶很关键 导管、支架接触性凝血途径 Ⅻa Ⅻ 自身性凝血途径 Ⅺa Ⅺ Ⅲ （组织因子） Ⅶ Ⅸa Ⅶa Ⅸ Ca2+ Ⅷa PL Ⅹa Ⅹ Ⅺ ⅧⅤ Ca2+ Ⅴa PL Ⅱa Ⅱ 诱导血小 板因子释放 (凝血酶原) (凝血酶) 血小板活化 Ca2+ ⅩⅢ ⅩⅢa 纤维蛋白原 Ca2+ 纤维蛋白单体 纤维蛋 白多聚体

  8. 泰加宁-比伐芦定 比伐芦定为 20 个氨基酸的肽类药物，是凝血酶的直接抑制剂： • 能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合 • 比伐芦定与凝血酶的结合过程是可控可逆的 • 抗凝效果可预测，而且耐受性极佳 • 比伐芦定血浓度与 APTT、PT和 ACT 正相关，相关系数（r）分别为 0.77、0.73和 0.8（P＜0.001)

  9. CONTENT 比伐芦定的抗凝机理 比伐芦定与肝素/肝素+GPI疗效对照 泰加宁适用于各种类型的PCI患者

  10. 比伐芦定在PCI中的应用 2011美国ACCF/AHA/SCAI PCI指南中评为I B级 择期PCI ISAR -REACT3 4570例患者 缺血相当 出血 33% 择期或急诊PCI REPLACE-2 6010例患者 死亡、心梗、紧急血运 重建相当 出血 41% 32313例患者 UA/心梗后心绞痛 BAT 4312例患者 比伐芦定显著降低7天、90天复合缺血事件 出血 62% STEMI HORIZONS-AMI 3602例患者 死亡、心梗、缺血性 靶器官血运重建相当 全因死亡率 32% 出血 41% NSTEACS ACUITY 13819例患者 复合缺血相当 出血 47% Stone GW，TCT2008

  11. 218 例冠心病择期ＰＣＩ患者 泰加宁国内多中心随机、对照临床试验 广州军区广州总医院牵头多中心试验 阿司匹林, 氯吡格雷 R 1:1 108 例肝素 110 例泰加宁 疗效标准： 1）PCI 手术成功率 2）PCI 术后 30 天内无心脏事件生存率 安全性指标：１）术后 24 小时及 30 天的出血并发症 　　　　　　２）穿刺血管损伤并发症和非血管并发症 Chin Med J. 2013;126 (16): 3064-3068

  12. 泰加宁具有优于或至少不逊色于肝素的抗凝效果泰加宁具有优于或至少不逊色于肝素的抗凝效果 而且显著地大幅降低24小时和30天的出血事件

  13. 十二.五国家科技支撑计划课题- 《 冠心病抗血小板治疗的优选方案研究 》子课题 ClinicalTrials.gov ID: NCT01696110 BRIGHT研究-30天结果 《比伐芦定用于AMI.PCI随机、对照临床试验》 Bivalirudin in acute myocardial infarction vs Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor and Heparin undergoing angioplasty : a randomized, controlled clinical trial 全军心血管病研究所 . 沈阳军区总医院心内科 韩雅玲

  14. 2012.5.7~2013.4.25 共入选2194例 共计82家中心 包括26个省级行政区 约40个城市 BRIGHT研究全国入选情况

  15. 背景及目的 • 本项目旨在观测国产比伐芦定泰加宁在急性心肌梗死PCI患者中的疗效及安全性，为优化抗栓治疗提供依据

  16. 入选标准 • 年龄18-80岁，性别不限；拟行急诊PCI的急性心肌梗死患者（包括：STEMI和Non-STEMI），STEMI发病≤12小时(或发病12-24小时仍有胸痛/不适和持续ST段抬高或新发生的LBBB患者)，Non-STEMI为发病72小时内完成PCI

  17. 2194 Patients with AMI randomly enrolled to treatment 735 assigned to bivalirudin 6 received CABG 6 non-PCI or non-CABG 729 assigned to UFH 6 received CABG 4 non-PCI or non-CABG 730 to UFH + tirofiban 4 received CABG 4 non-PCI or non-CABG 6 Excluded 4 lost to follow-up 2 withdrew 5 Excluded 4 lost to follow-up 1 withdrew 5 Excluded 3 lost to follow-up 2 withdrew 729 Available for follow-up at 30 days 724 Available for follow-up at 30 days 725 Available for follow-up at 30 days BRIGHT-研究入选分组情况

  18. 泰加宁研究结果-30天MACE • 泰加宁与普通肝素或普通肝素+替罗非班相比较，对于急性心肌梗死急诊介入治疗术后30天的MACE（全因死亡、非致死性心梗、靶血管血运重建、缺血性卒中）未发现三组间存在统计学差异

  19. 泰加宁研究结果-30天出血事件 • 对于严重出血事件（BARC 3型及5型）泰加宁组的发生率更低，与普通肝素或普通肝素联合替罗非班相比较均存在统计学差异 （p=0.007, HR:0.93, 95%CI: 0.78-0.98；p=0.003, HR:0.87,95%CI:0.64-0.93） • 对于全部出血事件，泰加宁与普通肝素或普通肝素联合替罗非班相比较，具有更低的出血风险（p=0.041, HR:0.92, 95%CI: 0.73-0.97；p=0.001, HR:0.90, • 95%CI:0.74-0.94）

  20. 泰加宁研究结果-30天临床净获益 • 泰加宁与普通肝素或普通肝素联合替罗非班相比较具有更优的临床净获益率（p=0.045, HR:0.96, 95%CI:0.76-0.99； p=0.012,HR:0.86, 95%CI:0.67-0.92 ） • 而普通肝素与普通肝素联合替罗非班（p=0.373）无统计学差异

  21. CONTENT 比伐芦定与肝素/肝素+GPI疗效对照 比伐芦定的抗凝机理 泰加宁适用于各种类型的PCI患者

  22. 泰加宁-比伐芦定 强适用于 出血倾向的PCI患者

  23. ACUITY分析出血的独立因素 JACC. 2007,49:1362-8

  24. ARMYDA BIVALVE: 比伐芦定 vs. 小剂量肝素 401例高出血风险ＰＣＩ患者 阿司匹林, 氯吡格雷 R 1:1 肝素 75 IU/kg 比伐芦定 结果：对于大于75岁、糖尿病和肾功能减退PCI患者，尽管肝素组使用了小剂量75 IU/kg，比伐芦定依然较肝素组大幅度显著减少出血发生率，跟肝素相比，比伐芦定显著减少出血的作用确切无疑 1.5% vs. 9.9%p<0.0001 Am J Cardiol. 2012 ,15;110(4):478-84

  25. 泰加宁－比伐芦定 强适用于HIT倾向血小板减少的PCI患者

  26. ATBAT Study 抗凝:PCI术前5分钟给予比伐芦定 比伐芦定高剂量组（1 mg/kg bolus; 2.5 mg/kg/hour infusion for 4 hours） 比伐芦定低剂量组（ 0.75 mg/kg bolus; 1.75 mg/kg/hour infusion） 主要临床终点事件 观察停药后48小时及住院期间的大出血事件 注：52例患者为新诊断的，之前临床怀疑 或者客观记录的HIT/HITTS患者 52例HIT/HITTS行PCI术的患者 J Invasive Cardiol. 2003;15(11):611-6

  27. 主要临床终点 应用比伐芦定后24h、停药后48h及出院后临床终点事件： 手术成功率 98% 临床成功率 96% 临床成功率：没有死亡，急诊搭桥手术，或Q波性心肌梗死事件

  28. 主要临床终点 • 特殊事件： • 仅一例患者（高剂量）在行择期CABG术时出现大出血（1.9%） • 7例患者出现轻微出血 • 未有患者出现明显的血小板减少 • 一例患者PCI术46h后死于心脏骤停 • 试验证明：比伐芦定应用于行PCI术的HIT/HITTS患者是安全且有效的

  29. 泰加宁-比伐芦定强适用于高凝状态又具出血倾向的PCI患者泰加宁-比伐芦定强适用于高凝状态又具出血倾向的PCI患者

  30. 常见的高凝状态又具出血倾向 PCI患者 糖尿病患者 肾功能不全患者

  31. Tavano study: 比伐芦定使糖尿病PCI患者全面获益 335 例行择期PCI的糖尿病患者 R 1:1 肝素+ 替罗非班 比伐芦定 临床随访时间：30天 PCI 结果： Am J Cardiol. 2009;104:1222–1228

  32. 亚组试验比伐芦定v.s.肝素+GPI • HORIZONS-AMI subgroup [1]: 593例PCI糖尿病 比伐芦定 心源性死亡事件 62% （30天）（P=0.04） 64.8%（1年） （P=0.01） 卒中事件 100% （30天）（P=0.02） • REPLACE-2 subgroup [2]: 1624例PCI糖尿病 比伐芦定 1年内缺血事件 相当 但死亡率趋向于降低 出血事件 48.4% （P<0.001） [1]J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:760–8 [2] J Am Coll Cardiol.2005 ;45(12):1932-8

  33. ACUITY subgroup :比伐芦定使慢性肾脏疾病PCI患者临床获益 2469例CrCl<60mL/min ACS患者 826例 肝素+GPI 824例 比伐芦定+GPI 819例 比伐芦定 J Am CollCardiolIntv. 2009;2:748 –57

  34. 30天主要终点事件 比伐芦定减少36.7%的大出血事件（与肝素+GPI比较） 复合缺血事件 净临床不良事件 大出血事件

  35. ACUITY亚组试验结论 CKD（慢性肾脏疾病）行PCI时，与肝素 +GPI相比 单用比伐芦定： 显著减少30天内36.7%大出血事件 30天复合缺血事件，净临床不良事件无差异

  36. 比伐芦定使肾功能不全的PCI患者临床受益的Meta分析比伐芦定使肾功能不全的PCI患者临床受益的Meta分析 N=3 （BAT, REPLACE-1, CACHET） 比较PCI术中应用比伐芦定与肝素对肾功能不全患者的影响 Am J Cardiol. 2003;92:919–923

  37. 比伐芦定显著减少缺血事件 OR=0.81 CI（0.12-5.23） OR=0.77 CI（0.55-1.07） OR=0.73 CI（0.53-0.99) OR=0.79 CI（0.59-0.94) 不同肾功能患者缺血事件 比伐芦定 VS 肝素 （P=0.018） Normal：肌酐清除率>90ml/min Mild：60-89ml/min Moderate：30-59ml/min Severe：<30ml/min

  38. 比伐芦定显著减少大出血事件 OR=0.46 CI（0.3-0.7) OR=0.4 CI（0.09-1.86) OR=0.45 CI（0.21-0.96) 大出血事件 比伐芦定 VS 肝素 （P<0.001）

  39. 比伐芦定VS肝素总体不良事件 比伐芦定vs肝素显著优越 （总体不良事件， P<0.001 ； 组间比较P=0.044）

  40. 结论：比伐芦定带来显著获益 相对肝素，比伐芦定明显降低总体不良事件 • 正常组 28.9% • 轻微肾功能损伤组 48.3% • 中度肾功能损伤组 44.8% • 重度肾功能损伤组 61.3% 比伐芦定在各阶层肾功能受损的PCI患者均受益 且在严重受损患者中有较大的绝对获益

  41. 泰加宁-比伐芦定强适用于 高龄的PCI患者

  42. ACUITY亚组：分析年龄对预后的影响及比伐芦定在高龄PCI患者中的应用ACUITY亚组：分析年龄对预后的影响及比伐芦定在高龄PCI患者中的应用 肝素/依诺肝素 + GP IIb/IIIa 药物治疗 13800例中高危险度 ACS患者 年龄<55岁（26.4%) 年龄55-64岁(28.5%) 年龄64-74岁(27.4%) 年龄≥75岁(17.7%) PCI 比伐芦定 + GP IIb/IIIa 72h内行血管造影术 R* 比伐芦定 单药 CABG 所有患者服用 阿司匹林和 氯吡格雷 剂量和给药时间遵医嘱 *造影前根据噻吩吡啶给药情况进行分层 J Am Coll Cardiol. 2009;53:1021–30

  43. ACUITY亚组结果 随着年龄的增长，30天和1年死亡率均逐渐增加 图A、图B：分别为30天和1年内的死亡率

  44. 比伐芦定显著降低 高龄ACS患者PCI出血事件发生率 38% 30天事件发生率（%） 50.4% 缺血事件 非CABG大出血 非CABG轻微出血

  45. 在高龄PCI患者中应用比伐芦定与肝素+GPI的比较在高龄PCI患者中应用比伐芦定与肝素+GPI的比较 NNT:为预防1例大出血事件应处理的病人数

  46. ACUITY亚组试验结果 • 与肝素/依诺肝素合用GPIIb/IIIa 抑制剂比较 • 单用比伐芦定 • 在不降低有效性的基础上，显著减少高龄患者50.4%大出血事件和38%的轻微出血事件(非CABG). 单用比伐芦定在减少高龄患者的NNT尤为显著

  47. 泰加宁-比伐芦定 强适用于 IABP植入需持续抗凝的PCI患者

  48. 一项回顾性队列研究 107例急诊或紧急PCI患者 主动脉内球囊反搏 （术后所有患者用肝素抗凝） 血小板减少症发生率 57.9% HIT发生率 2.8% 血小板减少症：血小板计数 <150000/ml 或在原基础上下降50% J Interven Cardiol. 2008 ;21(4):350-6.

  49. IABP相关的血小板减少或HIT • 可能与血小板的机械性破坏和肝素诱导 的血小板减少有关

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