Υπονατριαιμία Σχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα

1. Υπονατριαιμία Σχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής ισορροπίας 6ο Σεμινάριο Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ: Υπονατριαιμία Προεδρείο: Ν.Αφεντάκης,Π.Κούκη 28-29 Σεπτεμβρίου 2012 Συνεδριακό Κέντρο «ΑΡΚΑΔΙΑ» Κομοτηνή Σάββατο, 29 Σεπτεμβρίου 2012 09.00-11.00 Καθηγητής Γεώργιος Ι. Μπαλτόπουλος Διευθυντής ΠανΜΕΘ Γ.O.Ν.K. “ Οι ΄Αγιοι Ανάργυροι”

2. Δήλωση συμφερόντωνγια τα τελευταία 4 χρόνια- Conflict of Interest • Υποστήριξη έρευνας • BIOTEST AG, Germany – Astellas • Για υπηρεσίες συμβούλου(advisory board meetings ) • Astellas- MSD- Novartis-Pfizer-Gilead Sciences • Honoraria για διαλέξεις • BIOTEST AG, Roche Diagnostics, Astellas,Pfizer,Gilead Sciences

3. Τι ορίζουμε ως υπονατριαιμία? Adrogué J, Madias N. Hyponatremia. NEJM 2000; 342:1581-1589 [Na+] ορού < 136 mmol/L. Δεν είναι και σίγουρο!!! Σε αντίθεση με την υπερνατριαιμία μπορεί να σχετίζεται με χαμηλή, φυσιολογική ή υψηλή τονικότητα

4. [Na+] ορού < 136 mmol/L ή 135 mmol/L . Είναι μεγάλη διαφορά; • 1 mmol/L ή 1 mEq/L= 23 mg/L • ♂ 80 kg ≈ 50% H2O ≈ 40 kg H2O ≈ 23x 40= 920 mg Na ≈ 1gr λιγότερο από το πρέπον • Ή 0.7% περισσότερο νερό από το πρέπον

5. Etiologies of Hyponatremia Primary Sodium Loss Primary Water Excess Excessive Intake of Water (1° polydipsia) Psychosis Decreased Urinary Excretion of Water Decreased GFR Increased ADH Decreased effective circulating volume True volume depletion (any cause) Apparent volume depletion Heart failure Cirrhosis SIADH Reset osmostat Transmembrane Shift of Water Hyperglycemia Poor Intake of Sodium Increased Urinary Loss of Sodium Diuretics Proximal RTA Aldosterone deficiency/resistance Increased GI Loss of Sodium (Fluid loss must be followed by repletion with free water). Vomitting Diarrhea Increased Transcutaneous Loss of Sodium (Fluid loss must be followed by repletion with free water).

6. Οι τέσσαρες περίοδοι της ζωής και τα υγρά που καταναλώνουμε Na+ ???? mEq/L Na+ 70 mEq/L 10mEq/L in 1Wk Na+ 2.3 mEq/L Na+ 10 mEq/L Na+ 1.5 mEq/L Na+ 1 mEq/L

7. Ταξινόμηση Υπονατριαιμία Υποτονική Μη Υποτονική Υπογκαιμία Ολικό Η2Ο↓ Ολικό Νa+ ↓ ↓ Ευογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ Ολικό Νa+ φυσιολογικό Υπερογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ ↑ Ολικό Νa+ ↑ Υπερτονική Ισοτονική New Engl J Med 2000; 342:1581-9

8. Μη Υποτονική Υπονατριαιμία Παρουσία ουσιών στον εξωκυττάριο χώρο, που διαπερνούν δύσκολα τις κυτταρικές μεμβράνες Υπερτονική Ισοτονική Μαννιτόλη Σορβιτόλη Γλυκερόλη Ψευδοϋπονατριαιμία ↑λιπίδια ↑πρωτεΐνες Υπεργλυκαιμία • ↑[γλυκόζης] αίματος κατά 100 mg/dl • ↓[Na+] κατά 1,7 mmol/L • ↑ωσμωτικότητας κατά 2 mOsm/kgr Lancet1998; 352:220-8

9. Υποτονική Υπονατριαιμία Εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου Υποογκαιμία Ευογκαιμία Υπερογκαιμία Νa ούρων Νa ούρων>20mmol/L Νa ούρων >20mmol/L Νεφρικές απώλειες < 20mmol/L Εξωνεφρικές απώλειες > 20mmol/L <20mmol/L - Διουρητικά - Έλλειψη αλατοκορτικοειδών - Salt-losing νεφροπάθεια - Διττανθρακουρία με νεφρική σωληναριακή οξέωση και μεταβολική αλκάλωση - Κετονουρία - Εγκεφαλικό salt-wasting σύνδρομο - Έμετοι - Διάρροια - Τρίτος χώρος (έγκαυμα, παγκρεατίτιδα, τραύμα) - Έλλειψη γλυκοκορτικοειδών - Υποθυρεοειδισμός - Φάρμακα - SIADH - Νεφρωσικό σύνδρομο - Κίρρωση - Καρδιακή ανεπάρκεια - Οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια - Κύηση Thompson C. Differential diagnosis of hyponatraemia. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2012; 26: S7–S15

10. Fun Facts 67% of cases presenting with Human Ehrlichiosis have hyponatremia … of course, they also have fever (100%), thrombocytopenia (92%), and rash (67%)

11. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ JASN 2006; 17:1820–1832

12. Περίπτωση • 21 χρονος φοιτητής- Φοιτητική εστία • Στο happy hour της Παρασκευής ήπιε 3 - 4 gallons νερού με μια καυτή σάλτσα!! • Μετά έγινε συγχυτικός και αντιδρούσε νωθρά στα ερεθίσματα • Στις 4 το πρωί ανέπτυξε επιληπτικούς σπασμούς και στις 7 μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο

13. Περίπτωση Ημέρα 1 στο νοσοκομείο • Υπόταση/ shock δύσκολα ανταποκρινόμενο στα αγγειοδραστικά • Αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου Ι, ΜΥΑ. Διεγερτικός ΜΕΘ100% Ο2, maximum PEEP, Μεγάλες πιέσεις, IV norepinephrine. Βαροτραύμα. • Κόρες μη αντιδρώσες, Εγκεφαλικό οίδημα Μανιτόλη • Νa+ 126mEq/L, Λευκοκυττάρωση, sOsmol 272, που στις 8h έγινε 263, CPK 2100. Λοιπά κ.φ. • Πορεία • Επιβάρυνση της ΑΑ extra-corporeal oxygenationπνευμοπεριτόναιο • 3η ημέρα ηεκτρολύτες κ.φ. • 4η ημέρα βελτίωση ΚΝΣ • 7η ημέρα weaning • 8η ημέρα  πτέρυγα • 10η ημέρα έξοδος κ.φ. DDAVP

14. Water intoxication in cattleΝύχτα τα βγάζω.. Νύχτα τα μπάζω τι έχουν τα έρμα και ψοφάνε;; • J AFR VET ASSOC 1999 DEC; 70(4) • Water intoxication is common in cattle, and also has been described in other domestic animals. Comprehensive description is lacking… Water intoxication in weaned beef calves Fiona Gilchrist Can Vet J 1996; 37: 490-491

15. DJ Farrell et al. Fatal water intoxication: Journal of Clinical Pathology 2003 p 803 • 64 χρόνων ♀ με μιτροειδοπάθεια • Υπερκατανάλωση νερού σε ένα βράδυ: 30-40 ποτήρια • Ώρες μετά: «Υστερική» συμπεριφορά – βαθύς ύπνος- νεκρή την άλλη μέρα το πρωί • Νεκροτομή: αμφοτερόπλευρες πλευριτικές συλλογές, Υπερτροφία ΑΚ, αυξημένη κορτιζόλη • Na+ = 92meq/L

16. Chen et al. Autopsy case of rare iatrogenic water ingestion, Forensic Sci International: 1995 • 21 χρόνων ♀ απόπειρα αυτοκτονίας με 18 κεφάλια σπίρτων λειωμένα • 17:00 hrs: 3L νερό • 17:30 hrs: 800ml • 18:00 hrs: 4L νερό, με NG σωλήνα • Κεφαλαλγία, δύσπνοια, κυάνωση, κώμα • Νεκροτομή: Εγκολεασμός, πνευμονικό οίδημα • Na+ 112 Πολύ σπάνια θα πεθάνει κάποιος σε χρόνο < 2.5 ωρών

17. Alan Arief. Fatal child abuse by forced water intoxication Pediatrics 1999;103 • 3 παιδιά τιμωρήθηκαν να πιούν > 6 liters • Σπασμοί, έμετος, κώμα, υποξαιμία • Na+ 112mEq/L • Νεκροτομή: εγκεφαλικό οίδημα

18. Ακραίες τιμές / Αθλητισμός • Καύσωνας 1987 • Na+ 102 • Αναστασάκης-Ψυχάκιας • Na+ 92 • Σπάρταθλον • 92 αθλητές • 11 ≤135 • 79 ε.φ.ο. • 2>145 • Ολυμπιακοί 2000

19. Πιές πολύ νερό και μην πας στην τουαλέταΟ νικητής κερδίζει ένα Nintendo!! 1) Source: http://www.msnbc.msn.com/id/16614865/ns/us_news-life/t/woman-dies-after-water-drinking-contest/ SACRAMENTO, Calif. — A woman who competed in a radio station’s contest to see how much water she could drink without going to the bathroom died of water intoxication, the coroner’s office said Saturday. Jennifer Strange, 28, was found dead Friday in her suburban Rancho Cordova home hours after taking part in the “Hold Your Wee for a Wii” contest in which KDND 107.9 promised a Nintendo Wii video game system for the winner. “She said to one of our supervisors that she was on her way home and her head was hurting her real bad,” said Laura Rios, one of Strange’s co-workers at Radiological Associates of Sacramento. “She was crying and that was the last that anyone had heard from her.” It was not immediately known how much water Strange consumed. A preliminary investigation found evidence “consistent with a water intoxication death,” said assistant Coroner Ed Smith. John Geary, vice president and marketing manager for Entercom Sacramento, the station’s owner, said station personnel were stunned when they heard of Strange’s death. “We are awaiting information that will help explain how this tragic event occurred,” he said. Initially, contestants were handed eight- ounce (29.5735 ml) bottles of water to drink every 15 minutes. “They were small little half- pint bottles (pint=473.176 ml ), so we thought it was going to be easy,” said fellow contestant James Ybarra of Woodland. “They told us if you don’t feel like you can do this, don’t put your health at risk.” Ybarra said he quit after drinking five bottles. “My bladder couldn’t handle it anymore,” he added. After he quit, he said, the remaining contestants, including Strange, were given even bigger bottles to drink. “I was talking to her and she was a nice lady,” Ybarra said. “She was telling me about her family and her three kids and how she was doing it for kids.”

20. Death by Water intoxication MIL MED 2002;p 167 • 3 θάνατοι νεοσυλλέκτων • Νερό που ήπιαν: 6 - 10 λίτρα σε 2 - 3 hrs • “Ασφαλής ποσότητα” πιθανά 1 λίτρο/h

21. Υπονατριαιμία στη ΜΕΘ (ICU) Κλινικά Περιστατικά

22. Υπονατριαιμία στη ΜΕΘ 14% στην εισαγωγή 25% κατά τη διάρκεια νοσηλείας 50% νορμοογκαιμικοί 25% υποογκαιμικοί 25% υπερογκαιμικοί Θνητότητα: 38% Bennani, Rev Med Interne 2003, αναδρομική μελέτη >2000 ασθενών στη Γαλλία

23. Διαφορική Διάγνωση Υπονατριαιμίας Τονικότητα ορού Ωσμωτικότητα ούρων Ενδαγγειακός όγκος Na ούρων Schrier R, Bansal S. Diagnosis and management of hyponatremia in acute illness. Current Opinion in Critical Care 2008, 14:627–634

24. Ωσμωτικότητα Ούρων • < 100 mOsm/kg: φυσιολογική αραιωτική ικανότητα νεφρών → ψυχογενής πολυδιψία • > 100 mOsm/kg: διαταραγμένη αραιωτική ικανότητα νεφρών(ενώ επί υποτονικότητας του ορού τα ούρα θα έπρεπε να είναι μέγιστα αραιωμένα). Αυξημένα επίπεδα βαζοπρεσσίνης στον ορό

25. Ενδαγγειακός Όγκος • Υποογκαιμία: ξηρή γλώσσα, χαμηλή CVP, αυξημένη ουρία, ταχυκαρδία, υπόταση • Υπερογκαιμία: οίδημα, ασκίτης, αυξημένη πίεση σφαγιτίδων, αυξημένη CVP Thompson C. Differential diagnosis of hyponatraemia. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2012; 26: S7–S15

26. 1ο Περιστατικό- Status Epilepticus • Γυναίκα 84 ετών • Εισάγεται σε Ορθοπεδική Κλινική λόγω υποκεφαλικού κατάγματος ΔΕ ισχίου μετά πτώση εξ ιδίου ύψους • Α.Α.: ΑΥ, Οστεοαρθρίτιδα γονάτων • Λαμβανόμενη αγωγή: • νεμπιβολόλη (Lobivon), βεναζεπρίλη+υδροχλωροθειαζίδη (Cibadrex), Salospir, αγχολυτικό (Xanax) • Μία εβδομάδα μετά (αφού διεκόπη το Salospir) υποβάλλεται σε ΔΕ ημιαρθροπλαστική

27. 1ο Περιστατικό - Πορεία νόσου • 8ημέρες μετά την επέμβαση και ενώ είχε κινητοποιηθεί με περιπατητήρα βάδισης εμφανίζει 3 επεισόδια σπασμών, που χαρακτηρίζονται ως σύνθετες εστιακές επιληπτικές κρίσεις • Μεταφέρεται στη Νευρολογική Κλινική όπου αντιμετωπίζεται αρχικά με φαινυτοίνη και λεβετιρακετάμη (Keppra) και ακολούθως με βαλπροϊκό νάτριο • Τις επόμενες 3 ημέρες εμφανίζει συνεχώς επιληπτικές κρίσεις που συνοδεύονται από αφασία εκπομπής • Διασωληνώνεται λόγω status epilepticus και μεταφέρεται στο τμήμα αναζωογόνησης του νοσοκομείου, όπου παραμένει για 5 ημέρες, διασωληνωμένη υπό καταστολή

28. 1ο Περιστατικό- Διαγνωστικός Έλεγχος • 3 διαδοχικές CT εγκεφάλου, κατά το 1ο επεισόδιο και 2 και 3 ημέρες μετά αναδεικνύουν εγκεφαλική ατροφία και μικροϊσχαιμικές αλλοιώσεις περικοιλιακής λευκής ουσίας και βασικών γαγγλίων • ΟΝΠ: υγρό άχρουν διαυγές, κύτταρα 5 κκχ, σάκχαρο και λεύκωμα εφο

29. 1ο Περιστατικό – Εισαγωγή στα ΤΕΠ • Αιμοδυναμικά σταθερή, CVP 18 mm Hg, διατεταμένες σφαγίτιδες, οιδήματα κάτω άκρων • PO2/FIO2: 256 • Α/α θώρακος: • Εργαστηριακός έλεγχος: Na 126 mEq/L U 46 mg/dl sCr 1,1 mg/dl Glu 68 mg/dl

30. 1ο Περιστατικό Η υπονατριαιμία είναι υποτονική? → Posm 263 mmol/kg (υπολογισμένη) Πώς ανταποκρίνεται ο νεφρός? ? Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου? → υπερογκαιμία Ποιο το νάτριο ούρων? ? Ο ασθενής είναι συμπτωματικός?

31. 17/7 19/7 20/7 18/7 26/6 9/7 2/7 13/7 30/6 1ο Περιστατικό- Εργαστηριακός έλεγχος ΤΕΠ * Νοσηλεία στο τμήμα Αναζωογόνησης στα ΤΕΠ ΤΕΠ: Χορήγηση φουροσεμίδης, αρνητικό ισοζύγιο, Saline 3% για μερικές ημέρες

32. 1ο Περιστατικό-Νοσηλεία στη ΜΕΘ Εισαγωγή • Υπό καταστολή με μιδαζολάμη και προποφόλη • Καλή ανταλλαγή αερίων σε AC mode, FIO2 40% • Αιμοδυναμικά σταθερή χωρίς αγγειοσυσπαστικά • Διούρηση καλή • Έντονος τρίτος χώρος • Triplex καρδιάς: διαστολική δυσλειτουργία ΑΡ κοιλίας, διάταση ΑΡ κόλπου, ανεπάρκεια μιτροειδούς 3 / 4, PASP 60 mm Hg • APACHE II score 9 (death probability 10%) Πορεία νόσου • Διακοπή μιδαζολάμης άμεσα, σταδιακή διακοπή προποφόλης εντός 3 ημερών, διαδικασία weaning • Αρκετά επεισόδια AF, έλεγχος με διλτιαζέμη και αμιοδαρόνη • Έλεγχος ΑΥ, μείωση τρίτου χώρου με διούρηση + Human Albumin, αντιβιοτικά ευρέος φάσματος για τραχειοβρογχίτιδα • Διακοπή αντιεπιληπτικών από την 6η ημέρα, δεν επανεμφάνισε επιληπτικές κρίσεις • Εξήλθε της ΜΕΘ σε καλή κατάσταση, με αυτόματη αναπνοή

33. 1ο Περιστατικό-Εργαστηριακός έλεγχος ΜΕΘ Χορήγηση GluCa 1 amp/d και 1 amp Glucophos Συνέχισε να λαμβάνει Saline 1,3% (NS 1000 ml με 3 amp NaCl 15%), 1,5-1 L/24ωρο Συνέχιση φουροσεμίδης, αρνητικό ισοζύγιο

34. 2ο Περιστατικό • Άνδρας 63 ετών, ΒΣ 75 kg, με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό εισάγεται στη ΜΕΘ λόγω συνδρόμου Guillain-Barre (χαλαρή τετραπληγία-αναπνευστική ανεπάρκεια) με κλινική εικόνα που εξελίχθηκε εντός 2 ημερών • Χωρίς συμπτωματολογία από το ΚΝΣ σε όλη τη διάρκεια νοσηλείας του • APACHE II score: 12 • Τυχαίο εύρημα από MRI εγκεφάλου: αδένωμα υπόφυσης • Έλαβε δύο φορές 5ημέρο σχήμα ανοσοσφαιρινών, κλινική εικόνα αμετάβλητη • Από τη 10η ημέρα νοσηλείας εμφανίζει εμμένουσα ήπια υπονατριαιμία

35. 2ο Περιστατικό-Πορεία Νατρίου

36. Διαγνωστική προσπέλαση • Η υπονατριαιμία είναι υποτονική? • Πώς ανταποκρίνεται ο νεφρός? • Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου? • Ποιο το νάτριο ούρων? • Ο ασθενής είναι συμπτωματικός? • Η υπονατριαιμία είναι οξεία ή χρόνια?

37. 2ο περιστατικό - Έλεγχος • Αιμοδυναμικάσταθερός , πλην των 10 πρώτων ημερών που εμφάνιζε δυσαυτονομία (εναλλαγή αντιυπερτασικών-αγγειοσυσπαστικών), CVP: ε.φ.ο. • Χωρίς οιδήματα, ενδείξεις τρίτου χώρου • Έλαβε φουροσεμίδηbolus ή στάγδην από την 5η ως την 60η ημέρα νοσηλείας Η ΔΔ είναι δυσχερής επί λήψης διουρητικών Η κλασματική απέκκριση ουρικού οξέος (FE-UA) είναι χρήσιμη στην περίπτωση αυτή, με τιμές >12% να συνηγορούν επί SIADH και τιμές <8% να το αποκλείουν

38. 2ο Περιστατικό – Εργαστηριακό profil 63η ημέρα: Na 131 mEq/L Posm 267 mmol/kg (μέτρηση με ωσμώμετρο) Υποτονική Υπονατριαιμία →Uosm496mmol/kg →Εικόνα ευογκαιμίας, Bun 12 mg/dl, SCr 0,8 mg/dl, HCO3 23 mEq/L → Ουρικό οξύ 1,7 mg/dl → Na ούρων 145 mEq/L

39. SIADH? • TSH 1,02 μIU/ml • Συνέχιση υπέρτονων υγρών, στέρηση υγρών → εμμένουσα υπονατριαιμία • 65η ημέρα, κορτιζόλη ορού 7,6 mmol/L πρωινή τιμή και 12,4 mmol/L απογευματινή (↓) • 66η ημέρα: έναρξη υδροκορτιζόνης 20 mg πρωί-10 mg βράδυ • 71η ημέρα: τιμή κορτιζόλης 9,65 mmol/L (εφο) και προλακτίνης 7,64 ng/ml (εφο) → Νa 129 mEq/L

40. Κριτήρια SIADH Βασικά • Χαμηλή ωσμωτικότητα ορού (<275 mOsm/kg H2O) • Φυσιολογική ωσμωτικότηρα ούρων (>100 mOsm/kg H2O • Κλινικά ευογκαιμία • [Na+] ούρων >40 mmol/Lμε φυσιολογική διαιτητική πρόσληψη νατρίου • Φυσιολογική θυρεοειδική και επινεφριδική λειτουργία • Καθόλου χρήση διουρητικών την εβδομάδα προ της εκτίμησης Υποστηρικτικά • Ουρικό οξύ ορού <4 mg/dL • Άζωτο ουρίας <10 mg/dL • Κλασματική απέκκριση νατρίου, κλασματική απέκκριση ουρίας >55% • Αποτυχία βελτίωσης μετά χορήγηση 0.9% φυσιολογικού ορού • Βελτίωση μετά στέρηση υγρών Ellison DH et al. N Engl J Med 2007; 356: 2064–2072

41. Επινεφριδική Ανεπάρκεια ? • 96η ημέρα: αύξηση υδροκορτιζόνης σε 40 mg-20 mg πρωί-βράδυ και έναρξη φθοριοϋδροκορτιζόνης →Νa 132 mEq/L • 125η ημέρα: τροποποίηση υδροκορτιζόνης σε 20mg-20 mg-10 mg πρωί-μεσημέρι-βράδυ • 128η ημέρα: εκτίμηση τιμών GH (1,337 ng/ml με φ.τ. 0,003-0,971) και αλδοστερόνης: 43 pg/ml (φ.τ. 29-161) • 132η ημέρα: εκτίμηση ρυθμού κορτιζόλης (τιμή προ χορήγησης 7,4 mmol/L, 2 ώρες μετά 22,8 mmol/L -άρα δοσολογία σωστή)

42. 2ο Περιστατικό συνοπτικάΤι απέγινε το Νάτριο και ο ασθενής? Υπό υπέρτονο NS Στέρηση ύδατος Διαγνωστικός έλεγχος Έναρξη κορτιζόλης Αύξηση κορτιζόλης + στέρηση ύδατος

43. 3ο Περιστατικό Γυναίκα 64 ετών Αιτία Εισόδου: ΜΤΧ υποστήριξη μετά αποσυμπίεση /κυφοπλαστική Ο1-Ο2 και σπονδυλοδεσία λόγω επαπειλούμενης παραπληγίας από μεταστατικό Ca ωοθηκών Α.Α.: Ca ωοθηκών-υστερεκτομή προ 4ετίας, έκτοτε ΑΚΘ-ΧΜΘ, AY, ΣΔ Εισαγωγή στη ΜΕΘ: υπό καταστολή και ΜΥΑ με κακή ανταλλαγή αερίων, αιμοδυναμικά ασταθής, υποθερμική Τις επόμενες ώρες η αιμοδυναμική αστάθεια επιδεινώνεται και απαιτεί μεγάλες δόσεις αγγειοσυσπαστικών (80 γ νοραδρεναλίνη), ολιγοανουρία, σταδιακή πτώση Hct-PLTs, μεταγγίσεις 4 RBCs και 4 FFPs Σταθεροποίηση μετά τις μεταγγίσεις, πιθανή διάγνωση: αιμορραγία στην περιοχή της σπονδυλοδεσίας Σταθερή αιμοδυναμικά μετά την 3η ημέρα νοσηλείας της Διαπιστώνεται υπονατριαιμία από την εισαγωγή της

44. 3ο Περιστατικό Ποιο το πιθανότερο αίτιο της υπονατριαιμίας?

45. 3ο Περιστατικό – Περαιτέρω έλεγχος • Posm 262 mOsm/kg (μετρημένη) • Uosm 235 mOsm/kg • Αιμοδυναμικά σταθερή από την 3η ημέρα • CVP 8-12 mm Hg • Χωρίς τρίτο χώρο [UNa] 84 mmol/L (δεν είχε λάβει διουρητικά έως τότε) Ουρικό οξύ 2 mg/dl SIADH ?

46. 3ο Περιστατικό- Πορεία νόσου • TSH 2,77 μIU/ml • Κορτιζόλη ορού 13 μg/dl Αντιμετωπίσθηκε με χορήγηση Saline 1,5% (1000 ml NS 0,9% + 6 amp Saline 15%) έως και την έξοδό της Ισοζύγιο αρνητικό καθημερινά (διαλείπουσα χορήγηση φουροσεμίδης) Εξήλθε της ΜΕΘ τη 15η ημέρα νοσηλείας σε σταθερή κατάσταση

47. Μυελινόλυση • 33% βαριές νευρολογικές βλάβες-όχι αυτοσυντήρηση • 33% νευρολογικές βλάβες- αυτοσυντηρηση • 33% πλήρης ίαση RadioGraphics 2009; 29:933–938

48. DDAVP Is Effective in Preventing and Reversing InadvertentOvercorrection of Hyponatremia • Προσέχετε το ρυθμό διόρθωσης!!! • Ρυθμός διόρθωσης σε ασθενή χωρίς ή με ήπια συμπτώματα: • 0,5 mmol/L/h. Όχι παραπάνω από 8-10 mmol/L το24ωρο ή 18mmol/L το 48ωρο • Ρυθμός διόρθωσης σε ασθενή με έντονα συμπτώματα: • 1-1,5 mmol/L την ώρα, μέχρι το Na+του πλάσματος να αυξηθεί κατά 5-10 mmol/L • Αν σας ξεφύγει δράστε διορθωτικά Clin J Am Soc Nephrol 3: 331-336, 2008. doi: 10.2215/CJN.03190807

49. Αυτό το ψάρι δεν είναι το ίδιο με της κ. Κυρικλίδου Είναι του γλυκού νερού! Ευχαριστώ για την προσοχή σας