1 / 23

Eseménykivizsgálás

Eseménykivizsgálás. Az eseménykivizsgálás háttere. Egy esemény vizsgálta azzal a céllal, hogy megtaláljuk azt a körülményt vagy ese-ményt, amely eltávolítása megakadályoz-za az esemény ismételt előfordulását.

creda
Download Presentation

Eseménykivizsgálás

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Eseménykivizsgálás 5. előadás

  2. Az eseménykivizsgálás háttere • Egy esemény vizsgálta azzal a céllal, hogy megtaláljuk azt a körülményt vagy ese-ményt, amely eltávolítása megakadályoz-za az esemény ismételt előfordulását. • Oknak olyan eseményt, körülményt lehet tekinteni, amely a szervezet ellenőrzése alatt áll. • Tegyünk különbséget a látszólagos ok és az ok között. 5. előadás

  3. Ritkán nevezhető meg egyetlen ok. Ha alkal-mazzák a védelmi korlátokat, a mélységi védelmet, akkor csak több együttes ok vezet-het komoly bajhoz. • Az oknak biztosítania kell az eseményből a maximális tanulság levonását. Ha feltáratlan okok maradnak, az később sokba fog kerülni. • A „majdnem baleset” elemzése legalább olyan tanulságos, mint egy katasztrófáé. 5. előadás

  4. az analízis részekre bontást jelent • az eseménykivizsgálás módszeres vizsgálatot jelent • Az analízis módszereinek két funkciója: az adatok, ismeretek struktúrába rendezése és a kivizsgáláshoz kérdések megfogalmazása • Az eseménykivizsgálásnak kb. 100 módszerét szabadalmaztatják • A módszerek vátozatosak komplexitásukat, alkalmasságukat, időigényüket tekintve. 5. előadás

  5. Elvi megfontolások • az analízis legyen alapos a történtek kivizsgálásában • az azonosított problémák és okok áttekintése legyen széleskörű • legyen tanúlságos a vezetés számára is. • Mindent vizsgáljon meg figyelmesen, ne ugorjon egyből a következtetésekre • Szolgáljon, ne rendelkezzen 5. előadás

  6. A vizsgálat legyen módszeres, gyűjtsünk tényeket, ne ad hoc módon elemezzünk • Gondoljunk arra, hogy több ok valószínű • Végezzünk alapos elemzést • Legyünk rendesek (fairness) és hatékonyak 5. előadás

  7. helyezze előtérbe a szervezett tanulást az egyéni hiányosságokkal szemben • legyen hatékony, ossza be az erőforrá-sokat • Emberek, üzem, eljárások • Vegyük számba a lehetséges segítőket a fenti területekről, de ne gondoljuk őket egymástól függetlennek 5. előadás

  8. A vizsgálat során az alábbi hierarchiát keressük a vizsgált létesítményben: 1, A tervezésben érvényesült a legkisebb kockázat elve? 2, Alkalmaztak biztonsági berendezéseket? 3, Voltak figyelmeztető jelzések? 4, Léteztek követendő eljárások? 5, Az intézkedésekben fellelhető a képzés, tudatosság? 6, Küldtek infót a vezetésnek kockázatról? 5. előadás

  9. A vizsgálat során alkalmazott megfontolások: 1, Eseménybesorolás (3-4 kategória legyen) 2, A vizsgálat részfeladatait kategóriák szerint osszuk ki (csoportos, egyéni) 3, Jelöljük meg a követendő eljárást 4, A résztvevők kiválasztása 5. előadás

  10. Kockázat szerinti kategóriák: 1,Katasztrófa: haláleset, jelentős anyagi veszteség, komoly termeléskiesés, közérdeklődés, hatósági beavatkozás. 2,Kritikus: Súlyos sérülés, jelentős kár a berendezésekben, termeléskiesés, több egységet érint, más körülmények között lehetne katasztrófa is. 3, Küszöbeset: Kisebb sérülések, kisebb kár a berendezésben, egy egységet érint. 5. előadás

  11. 4, Lényegtelen. A fentieknél enyhébb következmények. Gyakoriság szerinti kategóriák 1, Gyakori: valószínű többszöri előfordulás egy berendezésnél, nagyon gyakori sok hasonló berendezés esetén 2, Valószínű: Valószínű többszöri előfordulás a berendezés élettartama alatt 5. előadás

  12. 3, Alkalmi: néha előfordul a berendezés élettartama alatt 4, Ritka: Valószínűtlen, de lehetséges esetek a berendezés élete alatt 5, Valószínűtlen: feltételezhető, hogy nem fog előfordulni a berendezés élete alatt 5. előadás

  13. Adatgyűjtés • Ismerd meg a berendezést, a körülményeket! • Hívj szakértőket! • Őrizd meg az információt! • Vizsgáld az összefüggéseket • Elemezd a berendezéseket! 5. előadás

  14. Ismerd meg … • Szemtanúk vallomásai írásban! • Az információ elillan, az emberek felejtenek • Egy kép szebben beszél 1000 szónál! • A jelenlétet semmi sem pótolhatja 5. előadás

  15. Vizsgáld az összefüggéseket • Ki ismeri az adott berendezést (gyártó, szállító, felhasználó)? • Értsd meg a berendezés történetét! • Vizsgáld a kérdéseket hosszútávon! 5. előadás

  16. Elemezd a berendezést • Hibafa analízis, meghibásodási módok, hibák hatása. • Végezz teszteket! 5. előadás

  17. INTERJÚ Az interjú két partner közti orális kommu-nikáció, a két partner egyikének előre meghatározott, komoly célja van. A két partner között kérdés-válasz kapcsolat van. Cél, alany, környezet, megközelítés, időrend 5. előadás

  18. Elemzési módszerek • Change: gyors, intuitív • Kockázat-korlát-cél: széleskörűen alkalmazható • Hibafa-analízis: hardveren sikeres • Esemény-ok: rugalmas, tényekre összpontosít • MORT: (Management Oversight and Risk Tree) átfogó • TapRooT@: könnyen használható 5. előadás

  19. Eseménykivizsgálás típusai • az esemény típusának megállapítása • monitorozás fejlesztése • a balesettel kapcsolatos kockázat elemzése • a baleset lefolyásának elemzése, az okok vizsgálata • Az érintett területek elemzése 5. előadás

  20. Baleset elemzési technikák • eseménysor azonosítása • nem biztonságos cselekmények azonosítása • az okok elemzése • Hibafa elemzés • Emberi tényező azonosítása 5. előadás

  21. Feladatelemzés • annak elemzése, hogyan végzik feladataikat a munkafeltételek között • Feladatmodell • Hierarchikus feladatmodell • Konkurens feladatfa környezet • Táblázatos feladatanalízis 5. előadás

  22. Az analízis elvei • Hardver orientált • Adatgyűjtés • Biztonsági mutatók 5. előadás

  23. A balesetre adott válaszok • Szervezeti kérdések • Ellenőrzések • Gyakorlatok és képzés • Karbantartás • Ajánlások és tanulságok 5. előadás

More Related