OSTEOMIELITE

1. OSTEOMIELITE IN ETA’ PEDIATRICA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

2. DEFINIZIONE • Infezione settica dell’osso • Frequenza maggiore in lattanti e bambini età < 4 anni • Rischio di danni permanenti se danneggiamento della cartilagine • IMP attuazione rapida di terapia idonea per evitare sequele Dott.ssa Elisabetta Muccioli

3. Neonato Stafilococco aureo Streptococco di gruppo B Batteri enterici: E.Coli Gram negativi Candida solo se già presente malattia disseminata multisistemica Bambini età < 3 anni Stafilococco aureo Haemophipul influenzae Bambini età > 3 anni Stefilococco aureo Bambini età > 6 anni Stafilococco aureo Streptococco Pseudomonas aeruginosa: esclusivamente in ferite penetranti con inoculo diretto Eziologia microbica è confermata nel 75% dei casi di osteomielite Pregressa tp antibiotica o effetto inibitorio del pus possono spiegare la restante negatività delle colture I più comuni patogeni di osteomielite nei bambini sono Salmonella spp e Stafilococco aureo In seguito a traumi penetranti è possibile l’infezione da Micobatteri atipici Pseudomonas aeruginosa Stafilocco aureo EZIOLOGIA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

4. 30% entro 2 anni di vita 50% entro 5 anni di vita M più frequenti gli eventi traumatici 30% dei pz ha trauma minore chiuso che precede l’osteomielite MA la maggior parte dervia da disseminazione ematogena del germe Fattori di rischio Morsi di animale/umani Infezione HIV TBC: osteomielite da micobatterium tuberculosis Corpo estraneo Lesioni diabetiche del piede EPIDEMIOLOGIA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

5. PATOGENESI • Nelle metafisi le arterie nutritive si ramificano in capillari non anastomizzati sotto la cartilagine di accrescimento, formano un’ansa stretta prima di entrare nei sinusoidi venosi che drenano il midollo osseo • Il flusso sanguigno in quest’area è lento : ambiente ideale per la disseminazione batterica • Formatosi un focolaio batterico, i fagociti migrano in sede e si forma un ascesso metafisario (rilascio di citochine, enzimi proteolitici…) • La reazione causa una riduzione della tensione di ossigeno e del ph, osteolisi e distruzione dei tessuti • La pressione aumenta la diffusione nello spazio sottoperiosteo mediante i canali di Havers e Volkmanl’essudato purulento può sollevare la membrana periostea dell asuperficie ossea riducendo ulteriormente l’apporto ematico corticale e alla metafisi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

6. PATOGENESI • Neonati e lattanti : vasi sanguigni transepifisari vanno a epifisi e metafisi per cui l’infezione si può estendere allo spazio articolare dalla metafisideformità ossea • 1° anno di vita la cartilagine di accrescimento oblitera i vasi transepifisari per cui l’interessamento articolare si ha solo se la metafisi è intra-articolare: anca, caviglia, spalla, gomito • Tarda infanzia il periostio diviene più aderente: deflusso del pus lungo il periostio • Tarda adolescenza chiusura della cartilagine di accrescimento: osteomielite ematogena inizia dalla diafisi e poi si diffonde all’interno del canale midollare Dott.ssa Elisabetta Muccioli

7. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

8. CLINICA Diversa per età Spesso subdola nelle fasi iniziali • Neonato • Dolore al movimeto-pseudoparalisi • Interessamento di più sedi ossee • Lattanti • Febbre • Dolore e segni di localizzazione: edema, eritema, calore locale • Se arti inferiori: zoppia, rifiuto del cammino • Se tibia: tipico aspetto radiografico ascesso di Brodie • Sede • Principale: ossa lunghe: maggiormente femore e tibia • Unico sito di infezione ossea/raro multiple sedi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

9. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

10. Emocromo, VES, PCR Possono essere nella norma nelle fasi iniziali Indicano processo infiammatorio/infettivo in modo aspecifico Utili per il monitoraggio della risposta alla terapia Emocoltura Coltura da materiale di aspirazione di pus attraverso ago di metallo infisso nell’osso (attraverso la corticale fino alla metafisi) RX entro 72 ore dall’esordio dei sintomi Spostamento dei piani muscolari profondi per l’edema Alterazioni ossee di tipo litico visibili solo quando il 30-50% della matrice ossea è stato distrutto Spesso necessari 7-14 giorni per evidenza radiografica di lesioni ossee TC/RM Ascessi Necessari in vista di possibile intervento chirurgico Scintigrafia Se sospettati focolai multipli DIAGNOSI Dott.ssa Elisabetta Muccioli

11. DD • Traumi • Leucemia: dolore osseo o articolare ocme sintomo di esordio • Neuroblastoma con interessamento osseo • Tumori ossei primitivi • Osteomielite cronica ricorrente • Due focolai di infezione, durata < 6 mesi, istologia caratterisstica • Sinovite, acne, pustolosi, iperostosi, osteite Dott.ssa Elisabetta Muccioli

12. TERAPIA Multidisciplinare: pediatra, chirurghi ortopedici, radiologi TERAPIA MEDICA • Terapia antibiotica • Empirica in base all’età del pz e probabile agente eziologico • Neonati:penicillina anti-staffilococcica (oxacillina) + cefalosporina ad ampio spettro (cefotaxima) • Bambini: cefazolina • Se stafilococco aureo meticillino-resistente usa clindamicina+vancomicina • Se immunodeficit: vancomicina+ceftazidime QUANDO identificato il germe , aggiustamento della terapia DURATA da minimo di 10 a 14 giorni ad un massimo di 4-6 settimane; può essere prolungata in condizioni particolari;eventuale passaggio a terapia antibiotica per os; la sospensione della terapia antibiotica può essere fatta in pz con esame clinico negativo e VES-PCR nella norma Dott.ssa Elisabetta Muccioli

13. TERAPIA Multidisciplinare: pediatra, chirurghi ortopedici, radiologi TERAPIA CHIRURGICA • Drenaggio • Secrezione purulenta • Sempre in osteomielite della testa femorale con interessamento dell’anca • Chirurgia • Sospetto corpo estraneo • Dopo trauma penetrante FISIOTERAPIA • Ruolo preventivo per evitare il formarsi di limitazioni al movimento Dott.ssa Elisabetta Muccioli

14. PROGNOSI • Mancato miglioramento dopo 72 ore richiede modifica della terapia medica, rivalutare la diagnosi e consulenza chirurgica • Decorso buono • PCR si normalizza in 7 giorni • VES aumenta per 5-7 giorni, si riduce lentamente fino nella norma in 10-14 giorni • Recidiva di malattia nel 10% dei casi • Sequele dell’infezione possono non essere evidenti per mesi o anni • Necessario follow-up a lungo termine • Attenta valutazione di arco di movimento articolare e lunghezza ossea • Prognosi migliore se terapia medica/chirurgica iniziano entro 7 giorni dall’esordio di malattia Dott.ssa Elisabetta Muccioli