아동간호학 국시 특강 I

1. 아동간호학 국시 특강 I 윤정아

2. 국가고시 예상 문항수

3. 성장발달

4. 성장발달의 이해 • 성장(growth) • 신체의크기나 부피의 증가로 양적 변화 • 측정가능하고 쉽게 관찰, 조사(키, 몸무게, 치아,골격의 변화, 2차 성징발현 등) • 발달(development) • 성장에따른 기능의 점진적 변화와 확장으로 정서적, 사회적 변화 등 질적 변화 • 성장, 성숙, 학습 통해 성취

5. 성장발달 원리 • 방향성, 연속성(예측 가능) • Cephalocaudal (head to tail) • Proximodistal(near to far) • Differentiation( mass to specific) • 개인차 • 결정적 시기(critical period) • 상호관련성

6. 발달 사정(Denver-II 발달검사) • 생후부터 6세까지 아동에게 적용(미숙아 경우 현재나이에서 부족한 재태기간 만큼 빼어 연령선 교정) • 어린 아동의 발달을 사정하기 위해 가장 광범위하게 이용되는 검사, 발달 지연의 가능성 있는 아동의 선별 • 검사영역 • Personal-social (22문항) • Fine motor-adaptive(27문항) • Language(34문항) • Gross motor(27문항) • 각 항목의 검사집단의 25%, 50%, 75%, 90%가특정 항목 수행할 수 있었던 연령들을 나타내는 막대로 표시 • 같은 연령의 아동 90% 가 통과한 항목, 혹은 연령선에 완전히 좌측에 있는 항목을 수행하는데 실패 할 경우 지연(delay) • 의심(suspect) : 1개 이상의 지연 또는 2개 이상의 주의

7. 단계별 발달과제

8. 놀이의 유형

9. 신생아기

10. 신생아의 출생 직후 생리적 변화 • 호흡기계 • 화학적 요인 : 연수의 호흡중추 자극 • 온도적 요인 : 갑작스러운 온도변화는 피부 감각자극 흥분 • 폐포를 둘러싼 모세혈관망이 혈류와 혈압증가로 확장된 후 폐포의 부분적 확장 시작 • 폐포에서의 표면장력은 계면활성제(surfactant)에 의해 감소

11. 순환기계

12. (혈액 압력)태아기 : 대동맥 <폐동맥, 좌심장< 우심장 출생 후 : 대동맥 > 폐동맥, 좌심장> 우심장

13. 신생아의 생리적 특성 • 미숙한 체온조절 능력 • 체포면적이 넓어 열손실 취약 • 피하지방층 얇아 열보존 위한 절연체 기능 취약 • 신생아기 열생산은 갈색지방 조직의 분해에 의해 발생 (shivering mechanism 없음), 굴곡체위 • 혈액계 • 만삭아의혈량80-85ml/kg • 출생직후전체 혈액량 평균 300ml • 생리적 빈혈 • 적혈구 수명 짧고 적혈구 파괴로 빌리루빈 생성증가

14. 수분과 전해질 균형 • 출생 시 신생아의 총수분량은 전체 몸무게의 73%(성인 58%) • 세포외액의 비율 높다(따라서 Na ↑, K, Mg, P↓) • 수분교환율 성인에 비해 7배, 신진대사율2배 더 높다. • 미성숙한 신장 • 따라서 탈수, 산혈증, 과수분증 초래 위험성 크다

15. 위장관계 • 단백질과 단순 탄수화물(단당류, 이당류) 조절하는효소 적절하지만, 췌장 아밀라아제 생산은 불충분하여 다당류 이용은 제한적 • 간 기능 가장 미숙 • glucuronyltransferase부족으로 신생아 황달 일으킴 • 침 흘리기 자주 일어나는 2-3개월까지 타액분비 시작하지 않음 • 위용적 적어 소량씩 자주 수유

16. 신장계 • 첫 주말까지는 하루 소변 총량 200-300ml • 첫 배뇨는 24시간 이내에 일어나야 하며 무색, 무취, 비중 1.020 • 피부계 • 피부의 표피와 진피 서로 느슨하게 붙어있고, 매우 얇음 • 출생 시 신생아를 덮고 있는 기름진 태지 • 모낭은 출생과 동시에 성장, 일시적 탈모 가능 • 멜라닌 양 적어 태양의 유해한 영향에 더 취약 • 신생아 피부는 약 산성 보호막 있어 목욕 시 중성비누 사용 • 혈관운동 신경 불안정(손발 차가울 때 청색증, 대리석양 피부, 할리퀸 색조변화(Harlequin) • 근골격계 • 화골화된 뼈보다 연골 더 많이 포함, 화골화과정 첫 1년간 매우 빠르게 진행 • 근육계는출생시 대부분 형성

17. 감염에 대한 저항력 • 감염 국소화하는 조직의 염증반응 미성숙 • 자신의 면역글로불린(Ig)은 첫 2개월까지 생성할 능력 없지만 모체순환과 모유로 Ig G수동면역 • 내분비계 • 항이뇨호르몬(ADH) 분비량 적어 탈수에 취약 • 모체 호르몬 영향으로 음순 비후, 젖(마유, witch’s milk) 분비 • 가성월경(pseudomenstruation) • 신경계 • 대부분 원시반사

18. 감각기능 • 시각 • 시야의 중심선 내에서 20cm(8인치) 이내거리의 움직이는 물체에 순간적으로 초점 맞춤 • 밝거나 어두운 색(적색, 주황색, 청색)보다는중간색(노란색, 녹색, 분홍색) 선호 • 기하학적 무늬, 체크무늬, 중간정도의 복잡도, 반사하는 물체 선호 • 청각 • 귀에서 양수 배출되면 영아는 성인과 같은 청력보임 • 출생한지 3일 이내 어머니의 목소리 구별 • 저주파음은 신생아의 활동과 울음 저하, 고주파음에 민감하게 반응 • 후각 • 엄마 젖냄새 구별, 알코올이나 식초같은 강한 자극성 냄새 반응 • 미각 • 맛 구별, 달콤한 용액에 더 강하게 빨고 만족 • 촉각 • 얼굴(특히 입), 손, 발바닥 가장 민감

19. 정상신생아 사정 • 초기사정 : Apgar score • 신생아의 자궁 외 생활에 대한 즉각적인 적응정도 사정 • 평가항목 : 심박동수, 호흡능력, 근력, 자극에 대한 반응, 피부색 관찰 • 출생 후 1분, 5분 후에 측정 • 점수 평가 : 0~3점 : 심한 적응곤란, 4~6점 : 중등도 곤란, 7점~10점 : 정상

20. Apgar Score 항목

21. 신생아의 신체계측 • 머리둘레 33-33.5cm • 가슴둘레 30.5-33cm, 머리둘레가가슴둘레보다 보통 2-3cm 정도 더 큼 • 체중 • 2,700-4,000g, 평균 3,400g • 생리적 체중감소(출생시 체중의 10%감소) • 생후 3-4일까지 세포외액 소실, 태변배출, 제한된 음식 섭취 • 신생아의 활력징후 • 체온 36.5-37.6, 맥박 120-140, 호흡 30-60, 혈압 65/41mmHg

22. 신생아의신체특성 • 머리 • 천문 (fontanel) • 대천문(anterior fontanel) : 12-18개월에 폐쇄 • 소천문(posterior fontanel) : 8주이내 폐쇄 • 산류(caput succedaneum) : 출생과정 시 가해지는 압력으로 인한 넓은 부종, 출생 후 첫 24시간이내 발생, 봉합선을 넘는 부종, 수일내로 가라앉음 • 두혈종(cephaohematoma) : 두개골과골막사이에혈액고임, 출생 후 24-48시간에 생김, 두개골의 봉합선 넘지 않음, 2-3주내 가라앉음

24. 눈 • 안검부종, 좌우대칭, 흰공막, 투명한 각막, 일시적 사시 • 귀 • 귓바퀴의 제일 윗부분은 외안각과 수평이거나 높아야 함 • 코 • 출생시편평, 손으로 영아 입과 한 콧구멍 막아 공기 통하는지 사정 • 입과 목구멍 • 토순과 같은 외형적 결함, 장갑낀 손가락으로 구개사정, 빨기반사 나타남 • 목 • 목은 짧고 주름, 운동의 범위, 쇄골의 골절 유무 촉진 • 흉부 • 전후경과좌후경 같으므로 거의 원통형, 늑골 매우 유연, 흡기시 약간의 늑간함ㅁㄹ 가능

25. 복부 • 원통형, 불룩, 제대 검사 시 2 artery, 1 vein • 여아생식기 • 소음순, 대음순, 음핵 부종 • 질분비물, 가성월경(보통 2-4주에 사라짐) • 남아생식기 • 요도개구부 확인 • 잠복고환 사정위해 음낭 촉진 • 등과 항문 • 척추 형태는 완만한 둥근모양, 첫 24-48시간내 태변 배출은 항문 개방 의미

26. 신경계 • 신경계

28. 신생아 간호 • 기도유지 • 흡인 5초이내 수행, 양수나 점액이 흡인 막기위해 인두 깨끗이 한 후 비강 깨끗이 함 • 체온유지 • 피부와 머리카락 빠르게 건조, 온열방사기, 옷이나 담요로 감싸 보온 유지 • 감염과 상해로부터 보호 • 눈간호 • 임균성안염, Chlamydia 결막염 예방 : 0.5% erythromycin, 1% tetracyline • Vitamin K 0.5-1mg 근육주사 • HBV 예방접종 : 3회중 1회 실시 • 유전질환의 선별검사 : PKU, hypothyroidism, galactosemia, sickle cell disease

29. 제대관리 • 알코올이나 gentian violet을 제대 기저부 바름 • 기저귀는 제대 아래쪽에 대어줌, 홍반, 악취, 농성분비물 유무 관찰 • 기저귀발진 • 기저귀 잘 갈아주지 않거나, 모유에서 인공유전환 시 잘 발생 • 기저귀 잘 갈아주고, 공기 중에 노출시켜 건조하게 유지 • 목욕 • 수유 직후 피하며, 순서는 머리부터 발 쪽으로 씻김 • 여아의 음순은 앞에서 뒤로, 눈꺼풀은 안쪽에서 바깥쪽으로 닦을 것

30. 최적의 영양공급 • 모유 • 소화 흡수 잘됨, 두뇌발달, 성장에 유리 • 엄마젖에 많은 콜레스테롤은 어려서부터 콜레스테롤 대사 능력을 증대시켜 성인병 발생률 감소 • 다량의 면역물질 함유 모유와 우유의 비교

31. 고위험 신생아

32. 고위험 신생아의 분류 • 신체크기에 따른 분류 • 저체중 출생아(LBW) • 극소 저체중 출생아(VLBW) • 초극소저체중 출생아(ELBW) • 제태기간에 적절한 출생아(AGA) • 제태기간에 비해 작은신생아(SGA) • 재태기간에 비해 큰 체중아(LGA) • 제태기간에 따른 분류 • 미숙아(premature infant) • 만삭아 (term infant) • 과숙아(postterm infant)

33. 미숙아의 특징 • 출생 체중과 관계없이 37주 이전 출생 영아 • 솜털 과다, 태지 거의 없으며, 머리카락은 가늘고 솜털, 귀연골 발달 미약 • 관절 이완, 파악, 빠는 반사, 연하 반사 없거나 미약, 빈번한 무호흡증상 • 복부팽만, 손바닥,발바닥 주름 적거나 없음 • 체온조절 능력 저하 • 보육기, 방사보온기 적용 • 체온 자주 측정 • 남아 경우 음낭 주름 적고, 여아 경우 음순과 음핵 돌출

34. 과숙아의 특징 • 재태연령42주 이상 • 태변 흡인으로 인한 합병증 가장 위험 • 야위고 눈 뜨고 솜털없음 • 태지가 감소, 태반 노화로 인해 영양공급받지 못해 피하지방 적어 피부 쭈글쭈글 • 머리카락 많고 손톱 길고, 피부 창백, 갈라져 있음 • 제대와 손톱에 태변 착색

35. 황달(Jaundice) • 생리적 황달(physiologic Jaundice) • 생후 2-4일 경에 나타나는 황달로 비교적 경한 경과, 혈중 빌리루빈치5mg/dL이상시 • 피부나 공막, 손톱등에 황달 • 원인 • 짧은 적혈구 수명(70-90일)으로 비포합(간접) 빌리루빈 증가 • 간의 미성숙으로 glucuronyoltransferase활성 부족으로 포합(직접) 빌리루빈(수용성)으로 전환되지 못함 • 직접빌리루빈은 담도, 장관 통해, 소변, 대변으로 배설 • 배설되지 못한 빌리루빈이 다시 재흡수되어 피부, 공막에 침착

36. 병리적 황달(pathological Jaundice) • 혈청빌리루빈 수치 12mg/dl 이상 • 혈청 빌리루빈과 무관하게 24시간 이내 황달발생 • 황달이 2주 이상 지속 • 간접 빌리루빈이뇌저신경절에 축적 시 핵황달 • 핵황달(Kernicterus) • 뇌세포에 불포합빌리루빈 침착으로 신경학적 증후군 • 만삭아 경우 혈장 빌리루빈 농도 25mg/dl이상, 미숙아 경우 20mg/dl 미만인 경우도 발생 • 치료받지 않은 용혈성 질환인 경우 빌리루빈치가25-30mg/dl 이상 환아 1/3에서 발생

37. 모유황달 • 모유에 함유되어 있는 glucuronyltransferase의 포합작용을 방해하는 요소(pregnanediol, 지방산 등)로 인해 발생 • 모유수유아의2-3%에서 발생 • 생후 4-7일부터 비포합빌리루빈 상승하여 10-15일째 최고치 • 모유 계속 수유시 서서히 감소하여 3-10주 동안 낮은 농도에서 지속 • 황달 나타날 때 1-2일간 모유 수유 중단시 급격 감소, 다시 모유 수유해도 재발 않는다. • 조기모유황달 • 모유부족으로 인한 탈수나 칼로리 부족, 생후 2-4일에 나타나 3-5일에 초고수준 • 모유수유 신생아 10-25%에서 나타남 • 가능한 빨리 모유수유 시작하고 더 자주 하도록 한다ㅣ

38. 간호 • 광선요법 • 신생아로부터 45-60cm 거리에전구 매달아 빛이 피부에 흡수되어 빌리루빈을 수용성으로 바꾸어 배설 • 빛 아래 옷 벗기고 눕혀서 신체의 모든 부위가 빛에 노출되도록 하고 자주 체위변경(남아 경우 고환 가려줌) • 불투명한 마스크로 눈 가려줌 • 고체온이나저체온 막기 위해 체온 자주 측정 • 부작용 관찰 : 묽고 녹색의 대변, 피부발진, 고체온, 대사율 증가, 탈수, 전애질 장애, 지속적 발기 • 교환수혈 • 용혈성 질환에 의한 고빌리루빈혈증 경우 • Direct Coombs test 양성, 빌리루빈이24시간 이내 만삭아에서20mg/100mL 이상 시(제대동맥 통해 하대정맥으로 삽입) • 알부민 투여 • 알부민은 혈청에서 빌리루빈과의결합성 높여줌

39. 신생아 용혈성 질환 • ABO 타입 • 산모의 혈액형이 O형이고, 영아가 A, B형일 때, 또 첫 분만일 때 발생빈도 높음 • Rh부적합증 • 어머니가 Rh – 이고, 영아가 Rh+일때 발생 • 첫임신: 태아의 Rh양성적혈구가 모체순환에 유입되면 모체에서 항 Rh항체형성 • 두번째 임신 : 항 Rh항체가태반 넘어 태아 순환으로 들어가 태아의 적혈구 공격 • RhoGAM(Rho-immune globulin)을 분만이나 유산한지 72시간내 투여, 모체순환으로 유입된 태아적혈구가 면역반응 일으키기 전에 파괴

40. 미숙아의 호흡기계 질환 • 미숙아 무호흡증 • 20초 이상 자발적 호흡 없는 상태, 재태기간 짧을 수록 빈도 증가 • 치료 • Methylzanthines(aminophylline, theophylline, caffeine) 투여 • 영아의 가슴, 등 문지르거나 앙와위로체위변경하는 등 부드러운 촉각 자극으로 호흡 자극 • 비강, 구강, 인두 흡인하고 100% 산소 공급

41. 특발성 호흡장애증후군(RDS) • 계면활성제 (surfactant)부족으로 호흡곤란 초래 • 증상 • 빈호흡(80-120회/분): 호흡성산증 • 청색증, 늑골함몰, 양쪽 폐의 흡기성 나음, 비익확장, 뇌손상 위험,결국 폐포내에유리질막 형성 • 치료 • 비위관 삽입, sodium bicarbonate 투여, 중성온도환경제공, 보조환기 요법 실시, 계면활성제 투여

42. 태변흡인 증후군(MAS) • 태아질식이나 자궁내 스트레스로 인해 태아의 항문 괄약근 이완되면서 자궁 내 태변 보게 되고 태변이 함유된 양수가 태아나 신생아의 기도로 흡인된 상태 • 증상 • 출생 시 피부나 제대에 태변착색, 빈호흡, 비익호흡, 저산소증, 청색증, 서맥, 근긴장도 저하 • 간호 • 첫 울음 전 기관 내 튜브 삽입하여 계속적 흡인, head down position, 위장흡인, 산혈증 치료 위해 중탄산나트륨 투여

43. 미숙아망막증(Retinopathy of premature) • 동맥혈의높은 산소 분압으로 임신 33주 이전의 미숙아의 망막이 섬유조직과 혈관으로 대체되는 것(혈관조직 증식, 망막박리로 실명) • 고농도의 산소요법 후 주로 발생하므로 산소농도에 주의 • 기관지폐 이형성증(Broncho Pulmonary Dysplasia) • 태변흡인, 동맥관 개존증으로 인한 폐부종, 수액과다 투여, 지속적 폐고혈압 • 산소공급, 수분 주의깊게 주입, 기관지 확장제, 스테로이드 사용으로 폐순응도 증가

44. 영아기

45. 영아의 발달 특성 • 신체적 발달 • 신장 • 생후 1년간 50% 증가 • 체중 • 3-4개월에 출생 시 체중 2배, 1년 체중 3배 • 머리 • 생후 1년까지 약 33% 증가 • 두위(33-35cm)>흉위(30.5-33cm) • 1세두위=흉위, 그 이후 두위<흉위 • 치아 • 유치 생성 : 유치수=연령-6(2년 6개월때total 20개) • 6-8개월 2개(중앙아랫니) • 물 묻힌 거즈로 닦고 어금니 올라오면 그때부터 칫솔 사용

46. 운동의 발달 • 미세운동(fine motor) • 1개월 : 주먹 쥐고 있음 3개월 : 손을 쫙 폄 • 5개월 : 수의적으로 물체잡기 • 6개월 : 우유병잡기, 발을 잡아 입으로 가져가기, 과자 혼자 쥐고 먹기 • 7개월 : 한 손에서 다른 손으로 물체 옮겨 쥐기, 한손 또는 양손으로 물체잡기 • 8-9개월 : 미숙한 집기 운동 • 10개월 : 엄지와 검지 사용하여 물건 잡기 • 11개월 : 물체를 그릇에 넣거나 빼기 • 12개월 : 탑 쌓기 시도하나 실패

47. 전체 운동 (머리 가누기→뒤집기→앉기→걷기) • 머리가누기 • 1개월 : 앉는 자세로 끌어당길때 머리 완전히 쳐짐 • 2개월 :45˚정도 고개 들 수 있음 • 4개월 : 머리 가눌 수 있음, 엎드려 뉘었을 때 지면으로부터 거의 90˚가까이 앞가슴 들고 팔로 몸통 지지 • 6개월 : 완전히 머리가누기 가능 • 뒤집기 • 5개월 : 엎드린 자세에서 바로 누운자세로뒤집기 • 6개월 : 바로 누운 자세에서 엎드린 자세로뒤집기 • 앉기 • 7개월 : 손을 앞으로 짚어 몸 지지하며 혼자 앉기 • 8개월 : 짚지 않고 앉기 시작 • 10개월 : 엎드린 자세에서 앉은 자세로 변경가능 • 기기 • 9개월 : 배밀이 • 11개월 : 가구 잡거나 양손 붙잡고 걷기 • 12개월 : 한 손만 잡고 걷기

48. 사회적 발달 • 1-2개월 : 다양한 자극에 반응, 빠는 욕구 • 2-4개월 : 엄마와 다른 사람 구별, 친숙한 얼굴 보고 웃으며 사람들과 사회적 작용 즐김 • 4-6개월 : 엄마 더 좋아하며, 빠는 욕구 감소, 기분 좋으면 소리내어 웃음 • 6-8개월 : 낯선 사람 만나거나 엄마와 떨어지면 불안, 까꿍놀이 • 8-10개월 : 애착과정 완성, 낯가림 절정 • 언어발달 • 2-3개월 : 옹알이 시작 • 4-6개월 :’마’, ‘무’’다’ 등 모음과 자음 합쳐진 음절 • 12개월 : ‘엄마’’아빠, 맘마 등 의미 있게 사용, 3가지 이상 단어를 정확하게 말할 수 있음

49. 놀이 • 0-2개월 : 흑백모빌, 깨지지 않는 거울, 노래상자, 시청각적 다양한 자극 • 3-6개월 : 소리나는 모빌, 딸랑이, 손에 쥘수 있는 소리나는 장난감 • 7개월 : 반복적으로 단추 눌러 반응 보이는 장난감 • 수면 • 하루 총 수면량15시간(하루 한 두번의 낮잠) • 대부분 REM 수면 • 영아 돌연사 증후군 예방위해 옆으로 누이거나 똑바로 재움 • 적절한 수면위해3-4개월경부터는 야간수유 중단

50. 예방접종표