La soudure Risques professionnels respiratoires

1. La soudureRisques professionnels respiratoires Fonds des Maladies Professionnelles Fonds voor de beroepsziekten www.fmp.fgov.be Dr Joël THIMPONT joel.thimpont@fmp.fgov.be Février 2007

6. Cas clinique n°1 ► Mr C.D., né le 26.09.1944 Tabac : 15 années de tabagisme cumulé à raison de 10 cig./j Antécédents : sinusite opérée en 1990. Profession : soudeur depuis 1964, puis a travaillé comme enseignant en soudure à partir de 1994. Type de soudure : électrodes et procédés semi- automatique sur acier inox et plus rarement Al. En 1985 : apparition de dyspnée, sifflements bronchiques, toux et expectorations. Symptôme apparaissant en fin de journée et perturbant le sommeil. Symptôme disparaissant après 3 ou 4 j de congé. Suivi en consultation de pneumologie depuis 1992. Traitement par bronchodilatateurs, désensibilisation, injection de corticoïdes. Aggravation des symptômes au cours de l’année 2004. Absentéisme à plusieurs reprises pour problèmes respiratoires.

7. Cas clinique 1 suite ► Mr C.D. N’est plus exposé à la soudure depuis juin 2005. Demande introduite au FMP le 31 janvier 2005. Traitement : Sérétide diskus 50/500, Singulair 10, Spiriva, Estivan. Examens complémentaires : CT-scan de thorax, LLBA pour analyse minéralogique. Bilan allergologique : T.C. : positif pour DPT, graminées, aspergillus fumigatus. RAST : positif pour acariens, chat, aspergillus.

8. Test de provocation bronchique spécifique Jour 1 (14.11.2005) : Journée contrôle durant laquelle le patient n’a été exposé à aucune substance d’origine professionnelle. VEMS stable : 3.48 l de V.P., valeur mesurée 2.90 l, soit 83% de la valeur prédite. Aucune fluctuation des paramètres fonctionnels respiratoires. Test d’HRBNS : selon la méthode standardisée de Cockcroft. Administration de la sol. à 8 mg/ml d’histamine entraîne une diminution de 25% du VEMS.

9. TPS Mr C.D.(suite) Jour 2 (15.11.2005) : Le travailleur effectue de la soudure sur acier inoxydable à l’aide d’électrodes Soudochrome C310 – 16. Diminution significative du VEMS à – 27% à la 90ème minute post-exposition. Mesure à la 6ème heure post-exp. de l’HRBNS : à 8 mg/ml d’histamine, - 26% du VEMS. Conclusion : L’exposition aux émanations de soudure sur acier inoxydable a entraîné une réaction asthmatique de type immédiat confirmant l’existence d’un asthme d’origine professionnelle.

10. Cas clinique n°2 ► Mr O.M., né le 01.01.1957 1ère requête introduite par le médecin du travail pour syndrome obstructif. Rapport du Prof Bartsch (syndrome obstructif chez un soudeur). Consultation à la demande du médecin du travail pour pathologie professionnelle chez un soudeur ? Agent présumé de la cause de M.P. : fumée de soudage. Description de l’activité professionnelle : soudeur, brasure, pas de système d’aspiration. Bilan au FMP : Pas d’asthme EFR : TVO non réversible : VEMS à 68% de la VP, index de Tiffeneau à 67%, TLCO 61% de la VP (TCO à ULg : TCO 60%). Examen du risque : confirmation exposition à la soudure de 1985 à 2006. Soudure sur procédé TIG, MIG et chalumeau.

11. Cas clinique n° 2 (suite) ► Mr O.M. Exposition Cu, inox et acier. Brasure de Cu. Jusqu’il y a quelques années, les métaux d’appoint contenaient du Cd qui apportait à la soudure une plus grande qualité. Depuis deux ans, Cd abandonné pour raison de nocivité. Exposition cumulée au Cd durant 20 ans. Scanner du thorax du 16.11.2005, relu en commission de pneumologie (Pr Gevenois), confirme l’existence d’un emphysème centrolobulaire. Avis de la commission de pneumologie : il y a lieu de reconnaître l’emphysème lié à l’exposition au Cd (Cf enquête d’exposition). Accorder une IPP sur base du VEMS et du TLCO.

12. EMPHYSEME

13. Cas clinique n°3 ► Mr B.J., né le 29.09.1938. 1ère requête pour maladie pleurale bénigne de l’amiante en 2005 (pneumologue). Agent présumé cause de la M.P. : amiante. Description de l’activité : soudeur en sidérurgie. Exposition du risque : depuis 1960, activité de soudeur sur des sites industriels tels que cimenteries, ainsi qu’à Coverit. Travaux sur sites sidérurgiques à Zelzat et Liège. Contact à l’amiante lors d’intervention de soudure à proximité notamment de câbles électriques (protection de ceux-ci par couverture d’amiante). Exposition indirecte lors d’interventions sur sites industriels tels que Coverit. Avis de la commission de pneumologie : Requête pour pathologie pleurale bénigne de l’amiante chez un soudeur-monteur en charpente métallique de 1955 à 1987.

14. Cas clinique n°3 (suite) ► Mr B.J. Confirmation de l’exposition par l’enquête professionnelle. CT-scan de thorax du 21.12.2006 relu en présence du Pr Gevenois : plaques pleurales calcifiées bilatérales, épaississement pleural diffus à gauche, atélectasie ronde. EFR : TVR : CV 61%, VEMS 53% de la VP, index de Tiffeneau 79%, CPT 70%,TLCO 54% de la VP , KCO (TCO/VA) : N. Décision de la commission : reconnaître la pathologie pleurale bénigne de l’amiante (épaississement pleural diffus + atélectasie ronde), responsables du TVR. L’IPP est basée sur le TVR et le TCO.

15. Asbestose

16. Epaississements pleuraux et atélectasies rondes

19. MFF : Metal Fume Fever, ARDS : Acute respiratory distress syndrome

23. Radiology 1995

25. Biopsy of a arc welder • 33 yrs old man • Arc welder for 16 yrs • Cough and dyspnea on exertion for 1 year

26. MA of digested BALF of a welder Light Microscopy Energy Dispersive Spectrometry Transmission Electron Microscopy

27. Comparative mineralogical profiles in BALF of 10 controls and 2 welders

28. Recent cases of fatal aluminium pneumoconiosis Al welding/grinding in a shipyard in Louisiana Hull M & Abraham JL Hum Pathol 2002 33 819 - 825

29. Atteintes du système respiratoire • Maladies aiguës • Maladies chroniques : emphysème sidérose silicose bérylliose asthme professionnel cancer pulmonaire mésothéliome pleural ou péritonéal maladies pleurales bénignes de l’amiante asbestose

30. Cas d’AP induit par la soudure à l’aluminium; Vandenplas et Al. Eur Respir J 1998;11:1182-4

31. Mesures environnementales dans le cas d’AP induit par la soudure à l’aluminium; Eur Respir J 1998;11:1182-4

32. Exposure 4.5 4.0 FEV1 (l) 3.5 3.0 GMA welding/mild steel (2 h, challenge 1) GMA welding/mild steel (2 h, challenge 2) MMA welding/mild steel (2 h) BDT Pre 0 30 60 90 120 3 5 7 9 minutes hours Cas d’AP induit par la soudure sur acier « doux » (mild steel); Occupational asthma due to gas metal arc welding on mild steel. Thorax 1995;50:587-8. Vandenplas et al., Thorax 1995

33. TPS Mont-Godine/FMP

34. TPS Mont-Godine/FMP

35. Diagnostic de l’ A.P. • Anamnèse:dyspnée, toux paroxystique, sifflements, rythmés par le travail • IDENTIFICATION DE LA (LES) SUBSTANCE(S) • EFR : au et en dehors du travail • DEP : idem ( A PRECISER) • HRBNS : idem • TPS • Plaintes chez des collègues • Signes associés : rhino-conjonctivite , dermatite • Tests immunologiques (avec réserve)

36. TPS • Justifié du point de vue des conséquences • Médico-légales • Socio-professionnelles • Mesure VEMS , DEP , HRBNS après expo.réaliste • Au laboratoire • Au poste de travail • Test positif si diminution du VEMS de 20% • Réaction immédiate : 10 min à 2h • Réaction retardée : 3 à 12h

37. Tests immunologiques • Non standardisés (sauf latex) • Non disponibles pour certaines substances de faible poids moléculaire (persulfates, antibiotiques, colorants, glutaraldéhyde, métaux) • Sensibilisation à un agent professionnel n ’implique pas automatiquement qu ’il est la cause de l ’asthme • Substances « dissimulées »

38. Diagnostic de l ’asthme professionnel Diagnostic de certitude maximale Démonstration objective de la relation causale entre l ’exposition incriminée et l ’asthme par : • Monitoring des DEP au travail et/ou • Tests de provocation en laboratoire/au poste de travail

39. Fièvre des métaux • Exposition aux oxydes de zinc, fumée de chromate, Mn, Ni, Al, Cu, Fe, Sn, Cd et Mg • Atteinte limitée et aiguë. • Atteinte systémique persistant 4 à 12 heures après l’exposition aux fumées de métaux. • Classiquement : température, frissons, sudation, myalgies, arthralgies, toux non productive, goût métallique. • Sensation d’oppression thoracique, nausée, vomissement, douleurs abdominales, céphalées. • Résolution spontanée des symptômes en 24/48 h. • Aucune séquelle à long terme ? • Facteur favorisant l’apparition d’un asthme professionnel.

41. Cas de MFF induit par la soudure sur acier galvanisé (Zn) avec LBA 24 h post-TPS montrant une neutrophilie très importante (86%), non publié

42. Pathologies chroniques Asthme professionnel bien documenté par des tests de provocation spécifique Cr, Ni, soudure sur acier inox, acier « doux », Al Sidérose Mésothéliomes MPBA Cancer pulmonaire

44. Critères d’exposition pour le CBP provoqué par l’amiante • Une exposition professionnelle à l’amiante constitue un risque professionnel de cancer du poumon provoqué par l’amiante si elle a débuté au moins 10 ans avant l’apparition de la maladie et si, en outre, au moins UN des cinq critères suivants est rempli :

45. Critères (suite) • 1. Présence d’asbestose ou d’épaississements pleuraux diffus • 2. Travaux effectués pendant au moins 10 ans, avant 1985 dans une ou plusieurs des conditions ou professions suivantes, à moins qu’il puisse être prouvé que l’exposition professionnelle (cumulée) était < 25 fibres/ml (d’air) x années* *RR = 2

46. Critères d’exposition (suite) • 3. Une exposition professionnelle cumulée aux fibres d’amiante ≥ à 25 fibres/ml x années

48. Critères d’exposition à l’amiante (suite) Si au moins un des critères suivants : • 4. En M.O., charge ≥ 5 C.A./ml de LLBA ou ≥ 5.000 C.A./g de tissu sec • 5. En M.E., charge ≥ 2.106 fibres d’amphiboles/g t.s. (fibres de longueur > 5 µm) ou ≥ 5.106 fibres d’amiante/g de tissu sec (fibres de longueur < 1 µm)

49. Mésothéliome • Tumeur maligne épithéliale, sarcomateuse ou mixte, primitive de la plèvre, du péritoine, du péricarde • Le diagnostic histologique doit être confirmé par le Registre des Mésothéliomes (UZ Gent) • Respect du temps de latence (10 ans min.) • Pas de niveau d’exposition requis • CT ( en l’absence d’ anapath.)

50. Cancérigènes bronchiques * Reconnus par FMP D’après Pairon et al., 2000