סימנים מוקדמים של ליקויי למידה

1. סימנים מוקדמים של ליקויי למידה ד"ר שושי חבקין ד"ר יוכי בן נון זיהוי סימנים מוקדמים של ל"ל בגיל הרך

2. מטרת ההרצאה • הגדרה • הפרעה נוירולוגית • זיהוי גורמי סיכון להתפתחות ל"ל: תורשה וגנטיקה, הריון, גדילה בינקות, סביבה סוציופסיכולוגית והשלכותיהם • הדגשת חשיבות האבחון ע"י צוות רב תחומי • סימני אזהרה • סיכון מצטבר

3. סטטיסטיקה • 15%מכלל האוכלוסייה הם בעלי ל"ל ( NIH) • 6מיליון מבוגרים בארה"ב (NIH) • 6%-10%מגילאי ביה"ס • 80%מכלל ל"ל הם עם קשיי קריאה • 67%מהתלמידים עם ל"ל יקראו היטב בעתיד • 40%מבין ילדי החינוך המיוחד הם בעלי ל"ל • בהשוואה לדוברי אנגלית - לילדים דובריאיטלקית / ספרדית סיכוינמוךיותר לבעיות ל"ל.

4. הגדרה • "ליקוי באחד או יותר מן התהליכים הפסיכולוגיים הבסיסיים המעורבים בהבנה או בשימוש בשפה, מדוברת או כתובה, אשר מתבטא ביכולת לקויה להקשיב, לחשוב, לדבר, לקרוא, לכתוב, לאיית או לבצע חישוב מתמטי. • לקות למידה כוללת ליקויי תפישה, פגיעה מוחית, דיספונקציה מוחית מזערית, דיסלקסיה ואפאזיה התפתחותית. • לקות למידה אינה כוללת קשיי למידה הנגרמים ע"י נכות בראייה, שמיעה, תנועה, פיגור שכלי, חסך סביבתי, תרבותי, או כלכלי". חוק הציבור 94-142

5. הנחות נוירולוגיות הקשורות ללמידה • מספר הסינפסות גדל בגיל הילדות ופוחת לקראת ההתבגרות. • כל שמספר הסינפסות קטן יעילות העברת הגירוי גוברת. • ככל שההפחתה במספר הסינפסות מהירה יותר ההתפתחות הקוגניטיבית טובה יותר. • אזור הקורטקס הפרה פרונטלי (קשור לזיכרון ותפקודים קוגניטיביים) בעל עקומת גדילה שטוחה מאד בילדות. • ככל שהאזור מתפתח לאט ,פעיל לזמן ארוך יותר,יש יותר גמישות (PLASTICITY) בהתפתחות, אך האפשרות לנזק גוברת. • אזור LT.PLANUM TEMPORALE פעיל מאד בשלבי הקריאה המוקדמים ועד לבגרות. • קיום "חלון הזדמנויות".

6. Planum temporale

7. PLANUM TEMPORALE • אזור הקשור לתחום השפה והתקשורת • נחשב ייחודי לאדם – מוסיקה, דומיננטיות • בבדיקות פתולוגיות: • רגיל – צד שמאל גדול משמעותית מצד ימין-65% ל"ל – גודל שווה בשני הצדדים • GANNON , MOUNT SINAI– גם בשימפנזות יש אסימטריה דומה • GALABURDA 1990 שכיחות גבוהה של דיספלזיה או רקמה אקטופית בהמיספרה השמאלית אצל ל"ל

8. PLANUM TEMPORALE (המשך) • במחקרי MRI שונים לא נמצאה התאמה בין אסימטרייה במוח לבין לקות קריאה. • COLORADO (פנינגטון,2000) – בבדיקות MRI מצא התאמה גבוהה אצל תאומים זהים עם ל"ל. • הבדלים במבנה המוחון לא נמצאו מובהקים ויתכן ויש גם גורמים סביבתיים משפיעים

9. גורמי סיכון לליקויי למידה • תורשה / גנטיקה • הריון ותקופת סב לידה • גדילה בינקות ובילדות המוקדמת • סביבה סוציופסיכולוגית

10. תורשה וגנטיקה • 52.4% מהתלמידים עם מוגבלות סובלים מל"ל • 50% מל"ל קשים הם בגלל תסמונות גנטיות • יחס בנים:בנות - 1:4 • סיפור משפחתי ( מחקרי משפחה ומחקרי תאומים)

11. מחקרי תאומיםCOLORADO, 1989-1995; LONDON, 1991; YALE, 1997 • התאמה גבוהה בין תאומים זהים • 56% מקשיי הקריאההם על רקע תורשתי • מודעות פונולוגית – קשר גנטי ברור • קריאה אורטוגרפית- ללא קשר גנטי • מודעות פונולוגית- קשר לכרומוסום 21-22 p6 • איות,מילים בודדות- קשר לכרומוסום 15 q 21 • מחקר קנדי (2000), לא אושש את הממצאים בכרומוסום 6

12. הריון • פגיעה נוירולוגית • טרטוגנים / מזהמים • פגות

13. השפעת IVF2002)שבדיהLANCET) • סיכוי להפרעה נוירולוגית גבוה יותר. • עיכוב התפתחותי פי 4 מקבוצת ביקורת. • לאחר התאמה של עובר יחיד – ללא שינוי בהתאמה לקבוצת ביקורת. • מסקנה – עדיף הריון עם עובר יחיד.

14. טרטוגנים / מזהמים • עישון • אלכוהול • עופרת • תרופות

15. עישון

16. סכנות העישון לעובר • משקל לידה נמוך • עליה בשכיחות הפלות • SIDS • הפרעת התנהגות • הפרעת קשב וריכוז (ref: AM J Psychiatry, 2003) • לקות למידה

17. תסמונת העובר האלכוהולי • סימנים אופייניים בפנים • פיגור שכלי • הפרעה בקואורדינציה מוטורית • לקוי בקשב, בזיכרון וביכולת השפתית • OLNEY, 2000- מאורע אחד של שכרות בשליש השלישי של ההיריון מספיק לפגיעה בטרנסמיטורים של המוח

18. מוח תקין ומוח של תינוק הסובל מ FASבגיל ששה שבועות

19. Study of infants with FAS over a 20-year span (percentage of impairments) 98% are under normal height and weight84% Microcephalic89% Mental and Motor Retardation80% Speech impediments20% Hearing problems20% Swallowing/Feeding problems72% Hyperactive58% Slack muscles20% Autism/Aggressive/Social Problems95% Facial anomalies29% Heart defects10% Kidney defects46% Genital deformities25% Eye problems16% Bent crooked little finger51% Shortened and bent little finger13% Underdeveloped fingers9% Hip deformities16% Small teeth

20. “The face of Fetal Alcohol Syndrome”

21. תסמונת העובר האלכוהולי

22. תרופות תרופות / כימיקלים אחראים על 3% מהמומים / מלפורמציות המולדות

23. הידנטואין • עליה פי 2-3 במלפורמציות • 7-10% מהילודים החשופים

24. הידנטואין

25. פגות

26. פגות ילודי מלנ"מ (מתחת ל- 1500 גר') מהווים 1.1%- 1.2% מסך לידות החי בישראל (בארה"ב (% 1.45).אחוזי ההישרדות של אוכלוסיה זו הולכים וגדלים אך אחוזי הנכות בקבוצה זו עדין גבוהים – במיוחד באלו עם המשקלים הנמוכים ביותר.

27. Normal Corpus Callosum Corpus Callosum in prematurity

28. פגיעות אופייניות בפגות

29. פגות - קשר בין ממצאי MRI וליקויי למידהCOOKE, ARCH DIS CHILD FETAL NEONAT ED, 1999, UK • נבדקו בגיל 12-13 שנים • MRI בגיל 15-17 שנים • 42.5%שינויים אנטומיים בMRI ללא ביטוי קליני של CP • אין קשר בין ממצאי הMRI לביןIQ , מסורבלות מוטורית, ADHD • אין קשר בין גודל המוח (כולל קורפוס קלוסום) וליקויי למידה • השערה- קיימת פגיעה שMRI לא מזהה. קשיי הלמידה של הפגים הם לא תוצאה ישירה של הנזק במוח אלא הפרעה בגדילה שלו מיד לאחר הלידה (מצב תזונתי ירוד יחסית)

30. פגות קיצונית (משקל לידה מתחת 800 גר')WHITFIELD, ARCH DIS CHILD FETAL NEONAT 1997, CANADA • 14%- הפרעה התפתחותית קשה/ מורכבת • 13%- רמת משכל גבולית • 47%- ליקויי למידה • 41%- ליקויי למידה מורכבים, בעיקר בתחום הביצועיוהויזומוטורי • 5%מהבנים ו-35%מהבנות היו ללא ליקויים • בעיות התנהגות שכיחות • מסקנה– לפגים בעלי משקל נמוך מאד סיכוי רב לליקויי למידה מורכבים, ובנוסף בעיות התנהגות.

31. פגות (המשך)WALTER, EARLY HUM DEV 2000, NETHERLANDS • מחקר ארוך טווח, ילידי 1983. נבדקו בגיל שנתיים ,5 שנים ולאחר 14 שנים • 10%- הפרעה קשה • 40%- בגיל ההתבגרות לא היו עצמאים בחיי היומיום • שכיחות ליקויי הלמידה ובעיות ההתנהגות עלתה עם הגיל

32. פגים- השפעת היפוקסיה קלה על ההתפתחותHOPKINS (MEMPHIS), NEUROPSYCHOLOGY, 2003 • פגים עם היפוקסיה קלה (בלידה או מיד לאחר הלידה) מול פגים ללא בעיה בגיל 5-6 שנים • תוצאות נמוכות משמעותית ביכולת קוגניטיבית ותפקודי שפה • קשר ליניארי בין העלייה באצידוזיס (pH) מיד לאחר הלידה לבין ירידה ביכולות קוגניטיביות • יתכן והיפוקסיה קלה מספיקה לגרום נזק לאזור הפרי ונטריקולרי

33. BRONCHO PULMONARYDYSPLASIA (BPD)והשפעתהעל ההתפתחותSHORT, PEDIATRICS, 2003 • תוצאות נמוכות במנת המשכל, רמת קריאה, חשבון והתפתחות המוטוריקה הגסה ( 50% ) • שכיחות יתר של הפרעת קשב וריכוז • צורך במסגרת חינוך מיוחד • טיפול בסטרואידים השפיע לרעה • מסקנה - פגים שסבלו מ-BPD נדרשים למעקב התפתחותי צמוד יותר

34. פגים – שינויי תנוחה2004VAIVRE – DOURET, EUROPEAN J PEDIATRIC NEUROLOGY, פגים בסיכון נמוך • קבוצת בקורת – שכיבה על הבטן במנח פיזיולוגי. • קבוצת מחקר- שינויי תנוחה מחזוריים • בדיקה ראשונית ( שבוע לאחר הלידה) – ללא הבדלים. • בדיקה בשחרור (38 שבועות) בקבוצת הביקורת • טונוס אקסטנסורי מוגבר • נטייה להשטחת יתר של צד הגולגולת • עוררות יתר • ירידה קלה בתגובה לגירוי שמיעתי וחזותי בסכום : תגובות אבנורמליות נרכשות על רקע תנוחתי

35. גדילה בינקות ובילדות מוקדמת • פגיעה במבנה המוח - טראומה, גידול, כימותרפיה • תסמונת אפילפטית • תזונה ירודה • גורמים כימיים - קדמיום, עופרת • סביבה סוציואקונומית ירודה • לחץ רגשי של ההורים

36. כשל בשגשוג ( FTT ) DYKMAN, CLIN PEDIAT, 2001 • גיל 8-12 שנים, בעבר FTT לא אורגני תוצאות • 60% ו- 48%מתחת לאחוזון 20 לגובה ולמשקל בהתאמה • רמה קוגניטיבית נמוכה - 52%IQ מתחת ל-80 • 30%מתחת לרמת הקריאה הסטנדרטית • הפרעות התנהגות שכיחות: 48%קשב,30%תוקפנות • אין קשר בין הגדילה והקשיים ההתפתחותיים • נמצא קשר ישיר מנבא עם רמת ה IQ של האימהות לילדים עם FTT, אמהות אלו בעלות רקע חינוכי נמוך יחסית, ושיעור גבוהשל משפחות חד הוריות

37. כשל בשגשוג (FTT)המשךKERR ,CHILD ABUSE NEGL .2000 • בילדים בני 6 שנים (שכבה סוציואקונומית נמוכה, מוצא אפרו אמריקאי): קשר בין FTT,הזנחה לבין 4 מרכיבי התפתחות (יכולת קוגניטיבית ,הסתגלות, התנהגות בבית ובביה"ס) • כל גורם סיכון יחיד גרם לירידה בהישגים • אישור ההנחה כי ככל שיש יותר גורמי סיכון סביבתיים הבעיות הן חמורות יותר

38. הרעלת עופרת • הסיכון הסביבתי השכיח ביותר בארה"ב • 890,000 ילדים בארה"ב • מקורות הרעלה – צבעי בית (בתים לפני שנת 1978) מי שתייה (צינורות ישנים), כלי חרס ( בעיקר מסין) • סימנים כללים לא ספציפיים, אנמיה • סימנים נוירולוגיים: בלבול, איריטביליות, חולשת שרירים, פרכוסים, ירידה בשמיעה, עיכוב בהתפתחות השפה, ליקויי למידה, הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

39. השפעת עופרתNEJM, 1990 • מחקר ארוך טווח על רמה גבוהה של עופרת בדנטין – מגיל 6-7 שנים (1978) ועד עשר שנים לאחר מכן (1988) אצל ילדים עם "גשר" מעופרת על השיניים. • רמה נורמלית של עופרת עד PPM10-15 • רמה מעל PPM 20 • שכיחות גבוהה של ליקוי בקריאה • אוצר מילים דל • תכנון ויזומוטורי ירוד • זמן תגובה מאורך • קואורדינציה איטית בידיים • נשירה מביה"ס, מעמד נמוך בכתה

40. הפרעות שינה – גורמים והשלכות הפרעת שינה שכיחה ב 20%-30% מהילדים. הפרעות בהתנהגות שכיחות ההפרעה בהתנהגות, באוכלוסיית הילדים הסובלת מחסימת דרכי הנשימה העליונות גדולה פי שלוש מבאוכלוסיית ילדים רגילה. בנוסף להפרעות בהתנהגות, קיים גם סיכון לעיכוב בהתפתחות הקוגניטיבית.

41. ילדים נוחרים בעלי סיכון מוגבר לל"ל 2003KENTUCKY , O’BRIEN • 10% מהילדים נוחרים, 3% בעלי OSA • ילדים נוחרים בסיכון גבוה פי 8 לליקויי למידה גם ללא חסימת דרכי הנשימה (OSA) • קשיים קוגניטיביים התבטאו בתחום המילולי, השפתי ויכולות ויזומוטוריות מרחביות • בעיות התנהגותיות שכיחות אך בטווח התקין

42. מאפיינים מוקדמים של לקויות למידה וביטוייהם ברובדי התפתחות שונים

43. ליקויי שפה • איחור בתחילת דיבור: מלים בודדות ומשפטים • שיבושי היגוי קשים • קושי ברכישת מלים חדשות (הרחבת הלקסיקון) • קושי בהבנת הוראות פשוטות • קושי בהבנת שאלות • קושי / מיעוט בהבעת צרכים ורצונות • קושי בחריזה (תפישה פונמית) • חוסר-עניין בשמיעת סיפור

44. ליקויים תחושתיים • רגישות תחושתית, כללית או ממוקדת • קושי בוויסות תחושתי (תת/יתר תחושה)

45. מוטוריקה גסה • אחור בהליכה • סרבול מוטורי • אחור ברכישת שווי-משקל • קושי בקפיצה, טיפוס או ריצה

46. מוטוריקה עדינה • איחור בגיבוש דומיננטיות ידנית • קושי במניפולציה תוך-ידנית • קושי בקואורדינציה עין-יד • קושי בלמידת פעולות מורכבות: שריכה, כפתור • הימנעות ממטלות גרפומוטוריות

47. קשיים קוגניטיביים • קושי בזכירת רצף: ספירה/מנייה, שיר וכד' • קושי בזכירת פעולות שבשגרת היום-יום • קושי בלמידת מושגים מופשטים: צבע, צורה, גודל • קושי בהבנת יחסים: מרחב, סיבה ותוצאה, תנאי, זמן

48. קשיי קשב • מוסחות גבוהה • אימפולסיביות • פעלתנות יתר, אי שקט • קושי בהתמדה • קושי במעבר ממטלה למטלה • פרסברטיביות

49. קשיים בהתנהגות חברתית • קושי ביצירת קשר תואם גיל • שינויים קיצוניים ולא מוסברים במצב הרוח • סף תסכול נמוך • קושי בוויסות תגובות רגשיות • קושי בהפנמת כללים חברתיים • קושי בפענוח רמזים ומסרים חברתיים

50. ליקויים בטמפרמנט ובאישיות • קושי ברכישת יכולת וויסות פיזיולוגי • מרכיבי טמפרמנט לא אופטימליים (עוצמת תגובה) • פסיביות, מוטיבציה וסקרנות נמוכות • דפוס התמודדות לא יעיל (הימנעות)