L’ECG nella diagnosi differenziale delle tachicardie sopraventricolari

1. L’ECG nella diagnosi differenziale delle tachicardie sopraventricolari Francesco Pergolini UOS Aritmologia UOC Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna ANMCO 2008 XXXIX CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA 30 Maggio-2 Giugno/Firenze, Fortezza da Basso

3. Flutter atriale tipico

4. Flutter istmo-dipendente

6. SEF: intervallo VA < 70 msec; potenziale Hisiano precede A e V Confermata diagnosi di tachicardia da rientro nodale tipica (slow-fast) V H A

9. Caso clinico 1 Donna di 80 aa Insorgenza di intensa astenia, cardiopalmo ed epigastralgia da circa 1 ora Viene allertato il 118..

12. Dopo DC shock…

15. Qual è la diagnosi più probabile? • Tachicardia atriale • Flutter atriale • Tachicardia da rientro nodale tipica • Tachicardia da rientro atrio-ventricolare • Altra ipotesi?

16. Nuova recidiva della tachicardia  SEF Dissociazione A-V = TV

17. Esami strumentali • Ecocardiogramma: FE Vsn 38%, acinesia setto anteriore medio-basale e antero-apicale. IM lieve. • Coronarografia: malattia cronica diffusa dei principali rami coronarici con presenza di circolo collaterale (indicazione a terapia medica).

18. Terapia… • Ablazione transcatetere di tachicardia ventricolare sn (settale alta). • Impianto di AICD.

19. Nota bene che… • Si possono avere anche tachicardie ventricolari a complessi stretti o “narrowing VT” (QRS < 120 msec). • Focus aritmico localizzato nelle zone prossimali dei ventricoli (settali alte). • Incidenza 5-12% delle TV nei pazienti con pregresso IMA.

20. Narrow QRS ventricular tachycardia. Hayes JJ, Stewart RB, Green HL, Bardy GH. University of Washington Medical Center, Seattle 98195. Ann Intern Med. 1991 Mar 15;114(6):460-3. OBJECTIVE: To determine the frequency and clinical characteristics of narrow QRS ventricular tachycardia (QRS duration less than or equal to 0.11 seconds). DESIGN: Consecutive survey of patients with ventricular tachycardia. SETTING: Tertiary, referral-based arrhythmia service at a university medical center. PATIENTS: Sequential sample of patients with inducible ventricular tachycardia who had a 12-lead electrocardiogram of the tachycardia available for review. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Of 106 patients with ventricular tachycardia, 5 (4.7%) had ventricular tachycardia with a QRS duration less thanor equal to 0.11 seconds. Three of the five patients were previously incorrectly diagnosed as having supraventricular tachycardia. All five patients had at least two electrocardiographic findings other than QRS duration to suggest ventricular tachycardia. CONCLUSIONS: Narrow QRS ventricular tachycardia should be considered in the differential diagnosis of narrow QRS tachycardias. Electrocardiographic findings other than QRS duration are usually present to suggest the diagnosis.

22. Considerazioni • Il fatto che l’adenosina non provochi nessun effetto sulla tachicardia (interruzione o slatentizzazione dell’attività atriale) e che il verapamil induca un deterioramento delle condizioni emodinamiche, deve farci sospettare un’origine ventricolare dell’aritmia. • Da un’attenta analisi dell’ECG si possono notare elementi diagnostici per TV (dissociazione A-V, battiti di fusione, asse del QRS diverso etc..) • Importanza dell’anamnesi (pregresso IMA). • Mai fare affidamento sul referto computerizzato derivato dall’elettrocardiografo.

23. Caso clinico 2 Donna di 51 aa, obesa. Non problemi cardiologici in passato. Accesso in PS per comparsa improvvisa di cardiopalmo aritmico e intensa astenia. PA ingresso 100/60 mmHg…

25. procainamide e.v. rallentamento tachicardia…

26. FA preeccitata ? TV ? FA con aberranza ?

27. Fattori ECG che fanno propendere per una FA preeccitata • Vs TV: marcata variabilità del ciclo cardiaco. • Vs FA con aberranza: marcata deviazione asse QRS; BB atipico; gli intervalli RR più lunghi favoriscono la comparsa di complessi QRS più preeccitati (“the concertina phenomenon”).

31. Latent pre-excitation: exposure of anterograde accessory pathway conduction during atrial fibrillation. K Robinson, E Rowland, and D M Krikler Division of Cardiovascular Disease, Royal Postgraduate Medical School, Hammersmith Hospital, London. Br Heart J. 1988 January; 59(1): 53–55.

32. Comparsa della via anomala

33. Durante stimolazione ad alta frequenza dal CS comparsa della preeccitazione

34. Conduzione retrograda (VA) più precoce CS distale (laterale sn) 1 2 3 4 5 Extrastimolo ventricolare

35. Criteri di rischio nel WPW • Intervallo R-R minimo preeccitato durante FA < 250 ms. • PRE anterogrado della via anomala < 250 ms. • Vulnerabilità atriale (facile induzione di FA e/o durata FA indotta > 30 sec). • Presenza di conduzione retrograda della via anomala.

36. WPW: considerazioni • Incidenza di FA è rarissima nel bambino e più frequente nell’adulto (10-30% dei casi). • Età media di insorgenza della FA è circa 37-40 aa. • In circa il 10% dei casi la comparsa di FA coincide con l’inizio dei sintomi.

37. Considerazioni • Nella sindrome da preeccitazione ventricolare esiste un rischio di morte improvvisa correlato alla presenza di FA preeccitata con rapida conduzione AV e potenziale degenerazione in FV. • I pazienti con WPW sintomatico e in particolare quelli affetti da tale aritmia devono essere sottoposti a studio elettrofisiologico e ad ablazione transcatetere.

38. WPW postero-settale dx

39. Dopo la procedura ablativa il paziente lamenta lieve dolore retrosternale… Ischemia miocardica acuta ? Pericardite? Altra ipotesi?

40. PA: 130/80 mmHg • Obiettività cardiaca nella norma • Ecocardiogramma: assenza di versamento pericardico e di alterazioni della cinetica distrettuale • Il dolore toracico è chiaramente parietale

41. Memoria cardiaca • Transitoria persistenza di alterazioni della ripolarizzazione (onde T anormali) all’ECG dopo il ripristino di una normale sequenza di attivazione elettrica del cuore, precedentemente alterata per un certo periodo di tempo. • Descritta inizialmente da Rosembaum (’82): T negative persistenti dopo ripristino di ritmo sinusale successivo a fase di pacing ventricolare destro. • Cause: pacing ventricolare, preeccitazione ventricolare, tachiaritmie, BBsn intermittente.

42. Memoria cardiaca ….è come se l’onda T del complesso sinusale regolare si ricordasse per un certo periodo di tempo del QRS aberrante indotto dal pacing o dalla preeccitazione...

43. Memoria cardiaca • Dal punto di vista elettrofisiologico e molecolare è legata alla “down regulation” di specifici canali del K(corrente di uscita Ito) nella fase 1 del potenziale d’azione a livello subepicardico. • Normalizzazione delle onde T in tempi variabili (ore, giorni, settimane). • Significato clinico benigno. • Potenziale fonte di “pitfalls” (può essere interpretata come alterazione ischemica). +

45. Caso clinico • Donna di 68 anni. • Pregressi episodi di FAP (profilassi antiaritmica con propafenone 300 mg x 3). • Accompagnata in PS per intenso cardiopalmo e lipotimia. PA 95/70 mmHg. Diagnosi: TV • Trasferimento immediato in UTIC…

48. Successivamente…. • Wash out farmacologico • Non recidive aritmiche • Es.laboratorio nella norma • ECOCARDIO nella norma • SEF…..

49. flutter tipico antiorario

50. Ripristino di RS durante RF su istmo