診療報酬・介護報酬の改定について ～ 医療機関・介護施設への立入検査で知って おきたいことを中心に ～

1. 診療報酬・介護報酬の改定について 　～医療機関・介護施設への立入検査で知って　　　おきたいことを中心に～ 厚生労働省 　　　健康局総務課生活習慣病対策室 　　　老健局老人保健課（併任） 　　　　　栄養管理係長　　須永　将広

2. 目次 １．診療報酬と介護報酬の概要　について（管理栄養士に係る部分） ２．平成２０年度診療報酬改定について ３．平成２１年度介護報酬改定について 　　 ①介護保険制度を取り巻く状況 　　 ②平成２１年度介護報酬改定の視点 　　 ③各サービス毎の改定内容について ４．課題 ５．立入検査の視点

3. 診療報酬における管理栄養士等の評価 ○　栄養管理実施加算　　　 １２点 当該保健医療機関に常勤の管理栄養士が１名以上配置されており、入院患者ごとに作成された栄養管理計画に基づき、関係職種が共同して患者の栄養状況等の栄養管理を行った場合などに、入院基本料等に加算 ○　外来栄養食事指導料　１３０点 ○　入院栄養食事指導料　１３０点 　　　　　管理栄養士が、医師の指示に基づき、腎臓食などの特別食が必要な患者に対して食事計画案などを交付し、概ね１５分以上指導した場合に、月１回（入院患者については入院中２回）に限り算定 ○　集団栄養食事指導料　　８０点 　　　　　管理栄養士が、医師の指示に基づき、腎臓食などの特別食が必要な複数の患者を対象に指導を行った場合に、患者１人につき月１回に限り算定 ○　在宅患者訪問栄養食事指導料　５３０点　（居住系施設入居者の場合４５０点） 　　　　　管理栄養士が、医師の指示に基づき、腎臓食などの特別食が必要な在宅で療養を行っている患者に食事計画案などを交付し、３０分以上調理を介して実技を伴う指導を行った場合に、月２回に限り算定 ○　後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料　 １８０点 　　　　　栄養管理計画に基づき栄養管理が実施されている入院中の患者の退院に際して、管理栄養士が医師の指示の下、当該計画に基づき、患者、家族等に対して、患者の退院後の生活を勘案した上で、退院後の在宅での栄養・食事管理について概ね１５分以上指導を行うとともに、必要な情報を文書で提供した場合に、退院時に算定する。 ○　入院時食事療養Ⅰ ： ６４０円／１食 、　Ⅱ ：５０６円／１食 　　　　　　管理栄養士又は栄養士によって行われており、患者の年齢、病状によって適切な栄養量及び内容の食事の提供が適時に、かつ適温で行われていること。 ○　 特別食加算　７８円／１食 　　　　　　入院時食事療養Ⅰを届け出ている医療機関において、医師の指示せんに基づく特別食を提供した場合の評価

4. 介護保険制度における管理栄養士等の評価 （介護給付：施設） ・栄養士配置加算　10単位/日、管理栄養士配置加算　12単位/日　 →　基本ｻｰﾋﾞｽ費へ包括化し引き続き評価 ・栄養マネジメント加算　12単位/日　→　14単位/日 施設に常勤の管理栄養士を１名以上配置し、入所者の栄養状態を施設入所時に把握し、入所者ごとの栄養ケア計画を作成し、計画に従い栄養管理を行い、入所者の栄養状態を定期的に記録するとともに、定期的に評価し必要に応じて計画を見直ししていること。 ・経口移行加算　２８単位/日 経管栄養の者に対して経口摂取を進めるために計画を作成し、管理栄養士又は栄養士が経口による食事の摂取を進めるために栄養管理を行う場合に加算。原則180日。 ・経口維持加算 経口摂取できるが、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる者に対し、経口維持計画を作成し、管理栄養士又は栄養士が継続して経口による食事の摂取を進めるための特別の管理を行った場合に加算。 ○経口維持加算Ⅰ28単位/日　経口により食事を摂取する者であって、著しい摂食機能障害を有し造影又は内視鏡検査により誤嚥が認められるもの（喉頭侵入が認められる場合を含む。） ○経口維持加算Ⅱ　５単位/日　経口により食事を摂取する者であって、摂食機能障害を有し誤嚥が認められるもの ・療養食加算　２３単位/日 医師の指示に基づく療養食を提供した場合の評価

5. 介護保険制度における管理栄養士等の評価 （居宅サービス） ・管理栄養士による居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 ５３０単位/回　（居住系施設に入居している利用者の場合 ４５０単位/回） 　　　　管理栄養士が医師の指示に基づき、特別食を必要とする利用者又は低栄養状態にあると医師が判断した者に対して、栄養管理に係る情報提供及び指導又は助言を行った場合に算定。月2回を限度。 ・通所介護・通所リハビリテーション 　　栄養マネジメント加算　　100単位/回　→　栄養改善加算　150単位/回 　　　　管理栄養士を１名以上配置し、低栄養状態にある者又はそのおそれの利用者に対し、個別的に実施される栄養食事相談等の栄養管理であって、心身の状態の維持又は向上に資すると認められるものを行った場合に算定。3月以内の期間に限り月2回を限度。ただし、3月ごとの利用者の栄養状態の評価の結果、引き続き必要と認められる場合には算定可。 ・介護予防通所介護・介護予防通所リハビリテーション 　　栄養改善加算　　100単位/月　 →　150単位/月 　　　　管理栄養士を１名以上配置し、低栄養状態にある利用者又はそのおそれのある利用者に対して、個別的に実施される栄養食事相談等の栄養管理であって、心身の状態の維持又は向上に資すると認められるものを行った場合に算定。　　

6. 目次 １．診療報酬と介護報酬の概要　について（管理栄養士に係る部分） ２．平成２０年度診療報酬改定について ３．平成２１年度介護報酬改定について 　　 ①介護保険制度を取り巻く状況 　　 ②平成２１年度介護報酬改定の視点 　　 ③各サービス毎の改定内容について ４．課題 ５．立入検査の視点

7. 改定率： 　　　　　　　▲０．８２％ 　診療報酬（本体）： ＋０．３８％　　　 　薬価等： 　　　　　　▲１．２％ 平成２０年度診療報酬改定の概要 社会保障審議会の「基本方針」「骨子」 　病院勤務医の負担軽減策など 　後期高齢者を総合的に診る取組など 中央社会保険医療協議会（中医協）で、個別項目について議論(10月以降計24回) 緊急課題への対応・重点的に評価する主な項目 （緊急課題への対応）　産科・小児科医療、病院勤務医の負担軽減、救急医療（重点的評価）　明細書の交付、がん対策、脳卒中対策、自殺対策 適正化・見直し等を行う主な項目 外来管理加算、7対１入院基本料、外来精神療法、後発医薬品の使用促進、処置の見直し、コンタクトレンズ検査料 後期高齢者にふさわしい医療 在宅療養生活の支援（退院時の支援、訪問看護の充実、介護サービスとの連携）外来における慢性疾患の継続的な医学的管理、「お薬手帳」の活用、終末期における情報提供

8. 後期高齢者医療にふさわしい医療 在宅療養生活の支援 訪問看護の充実、薬の一包化等による服薬支援、医療と介護サービスとの連携の強化、病状急変時の緊急入院の評価、退院後の生活を見越した入院医療の提供、退院時の支援 外来医療 慢性疾患等に対する継続的な管理の評価 ※　複数の疾病にかかり、療養生活が長期化することの多い後期高齢者に対し、医師が全人的かつ継続的に病状を把握する取組を評価するもの ※　この新しい仕組みは、後期高齢者が、自由に、自分の選んだ医療機関にかかる「フリーアクセス」を制限する仕組みではなく、後期高齢者は、これ以外の医療機関にかかることができ、また、これを変更することができる 終末期における診療方針等について、医療関係職種が共同し、患者・家族等と話し合い、書面でまとめて提供した場合に評価 ※書面の作成は、患者の自由な意志に基づいて行われる（作成の強要はあってはならない） ※作成後の変更も、何度でも自由に行うことができる（変更を妨げられることは、あってはならない） 終末期医療 （注）このように、後期高齢者が受けられる医療は、後期高齢者の療養生活を支えていくため、上記のような工夫が加えられるもので、７５歳になったからと言って、必要な医療が受けられなくなるものではない

9. B-015　後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料についてB-015　後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料について 新 後期高齢者の診療報酬について 平成２０年度診療報酬改定における主要改定項目についてより　 入院医療について ○　退院時における円滑な情報共有や支援の評価 　後期高齢者が入院中に服用した主な薬剤の情報の管理や、栄養管理に関する情報が退院後にも継続的に行えるような取組に対する評価を創設する。 告示の内容 ○　栄養管理計画に基づき栄養管理が実施されている後期高齢者であって、低栄養状態にある患者の退院に際して、管理栄養士が患者又はその家族等に対して、退院後の在宅での栄養・食事管理について指導及び情報提供を行った場合に、退院の日1回に限り算定する 。 １８０点

10. 栄養・食事管理に関する診療報酬体系について栄養・食事管理に関する診療報酬体系について 基本的な入院体制を評価したもの ・基本診療料 ・初・再診料 ・入院料等 ・その他 ・入院基本料 ・入院基本料等加算 ・その他 医科診療報酬点数表の構成 ・栄養管理実施　 　加算 特掲診療料は基本診療として一括して支払うことが妥当でない特別の診療行為に対して、個別的な評価をし、個々に点数を設定しているもの ・外来（入院）栄 　養食事指導料 ・集団栄養食事 　指導料 ・特定疾患治療管理料 ・後期高齢者退院時栄 　養・食事管理指導料 ・特掲診療料 ・医学管理等 ・在宅医療 ・検査 ・その他 ・在宅患者訪問栄養食事指導料　 ・その他 （入院時食事療養など）

11. 入院中の栄養管理 在宅等 新 B-015　後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料 期待される効果 ※ 適切な食事管理 感染症、 誤嚥性肺炎、 褥瘡リスクの 低下等 栄養管理計画に基づき、栄養管理を実施 ・栄養補給に関する事項（栄養補給量、補給方法等） ・栄養管理上の課題に関する事項等 低栄養の予防、重症化の防止等 退 院 後期高齢者退院時栄養・食事管理指導 ※適切な食事管理がなされないと、栄養状態の悪化や疾病の重症化につながる。 具体的な指導内容： ・食事の質、量、回数等 ・摂食・嚥下機能に合わせた形態等 ・禁忌食品（アレルギー等） ・水分補給など 対象者： ・在宅等へ退院する者 ・栄養管理計画に基づいた栄養管理が行われていること ・低栄養状態にある者 ・経口摂取をしている者

12. B-015 後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料の 　　 算定要件について（診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項についてより） ○後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料は、栄養管理計画に基づき栄養管理が実施されている入院中の患者の退院に際して、管理栄養士が医師の指示の下、当該計画に基づき、患者、家族等に対して、患者の退院後の生活を勘案した上で、退院後の在宅での栄養・食事管理について概ね１５分以上指導を行うとともに、必要な情報を文書で提供した場合に、退院時に算定する。なお、ここでいう退院時とは、第２部通則５に規定する入院期間が通算される入院における退院のことをいい、入院期間が通算される再入院に係る退院時には算定できない。 ○　後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料の対象となる患者は、経口摂取を行う患者であって次のアからエに掲げる要件の全てに該当するものであること。なお、経管栄養のみの患者は対象となってないが、経管栄養と経口摂取を併用している場合は、対象患者となること。 ア　当該指導の実施日において後期高齢者である患者であること。 イ　低栄養状態にある者。なお、低栄養状態にある者とは、アルブミン値が概ね 3.5g/dl以下の者若しくはBMIが概ね18.5未満の者又は医師が低栄養状態にあ ると認めた者をいう。 ウ　区分番号「Ａ２３３」に掲げる栄養管理実施加算が算定されていること。 エ　当該指導の実施日において、食事が提供されていること。

13. B-015 後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料の 　　 算定要件について（診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項についてより） ○　管理栄養士への指示事項は、当該患者ごとに適切なものであることとするが、 　少なくとも低栄養の状態、栄養補給に関する事項（栄養補給量、栄養補給方法等） 　についての具体的な指示を含まなければならない。 ○　当該保険医療機関以外の管理栄養士により指導が行われている場合は、算定で 　きない。 ○　死亡退院の場合又は他の病院若しくは診療所へ入院するため転院した場合には 　算定できない。また、退院後、栄養士の配置が義務づけられている施設へ入所す 　る場合は算定できない。 ○　退院時栄養・食事管理指導料は、指導の実施日にかかわらず退院日に算定する。 　ただし、当該指導料を算定した退院の日から起算して１か月以内に行われる当該 　指導については算定できない。 ○　医師は、診療録に管理栄養士への指示事項を記載する。 ○　患者に交付する文書は、当該患者ごとに適切なものであることとするが、少な 　くとも退院後の栄養・食事管理の目標、栄養補給に関する事項（食事内容等）等 　についての具体的な指導内容を含まなければならない。 ○　管理栄養士は、患者に交付した文書を診療録等に添付する等の方法で保存する 　こと。また、患者ごとに退院時栄養・食事管理指導記録を作成するとともに、当 　該指導記録に退院後の栄養・食事管理の目標、栄養補給に関する事項（食事内容 　等）等についての具体的な指導内容を明記すること。

14. 新 C-009　在宅患者訪問栄養食事指導料２について新設 後期高齢者医療の診療報酬体系の骨子より ○　居住系施設を含む様々な施設等を利用している後期高齢者について、その施設等の中で提供されている医療の内容や施設の状況等も踏まえつつ、外部からの医療の提供に対する適正な評価の在り方について検討するべきである。 平成２０年度診療報酬改定における主要改定項目についてより　（具体的な内容） ○　後期高齢者等が多く生活する施設等に居住する患者に対して、医療関連職種が訪問診療等を行った場合についての評価を新設する。 算定要件　 １　在宅での療養を行っている患者（居住系施設入所者等を除く。） 　　の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （５３０点） ２　居住系施設入所者等である患者の場合　　　　　　　　　　（４５０点）

15. 「当該保健医療機関内」の管理栄養士の配置を明確化「当該保健医療機関内」の管理栄養士の配置を明確化 ○栄養管理実施加算の施設基準　 　　「栄養管理を担当する常勤の管理栄養士が１名以上配置されていること。」 　　　→　「当該保険医療機関内に、栄養管理を担当する・・・配置されていること。」 栄養管理実施加算の要件の明確化 ○栄養管理実施加算の疑義を通知へ反映 →「食事を提供していない中心静脈栄養等の治療を行っている患者について」を通知へ。 →「救急患者や休日に入院した患者など入院後７日以内に策定したものの」取扱を通知へ →「栄養管理計画を入院患者へ説明する者」を通知へ ①　診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上　の留意事項について　（基本診療料）

16. 管理栄養士の行う指導を明確に示した ○外来栄養食事指導料及び入院栄養食事指導料の「療養のため必要な栄養の指導」 　　「概ね、１５分以上指導した場合に・・」 　　　→　「概ね１５分以上、療養のため必要な栄養の指導を行った場合 ②　診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上　の留意事項について　（特掲診療料） 栄養食事指導に関する「指示せん」 「食事せん」といった文言等を整理した ○集団栄養食事指導料　「医師の指示に基づき」 ○外来栄養食事指導料及び入院栄養食事指導料の「指示せん」 　　「医師の指示せんに基づき、」→「医師の指示に基づき、」 ○在宅患者訪問栄養食事指導料の　「食事せん」 　　「医師の食事せんに基づき、」→「医師の指示に基づき、」 ○外来栄養食事指導料及び入院栄養食事指導料の疑義を通知へ反映　 「 「小児食物アレルギー患者」 →「小児食物アレルギー患者（食物アレルギー検査の結果（他の保険医療機関から提供を受けた食物アレルギー検査の結果を含む。）、食物アレルギーを持つことが明らかな９歳未満の小児に限る。）」

17. 「高脂血症食」→「脂質異常症食」へ及び基準値が示された「高脂血症食」→「脂質異常症食」へ及び基準値が示された ○外来・入院時及び集団栄養食事指導料等関係 　厚生労働大臣の定める特別食「高脂血症食」→「脂質異常症食」　　　　　　　　　　　　「特別食加算」の「脂質異常症食」の対象となる患者は、LDL-Cho値が140mg/dl以上又はHDL-Cho値が40mg/dl未満若しくは中性脂肪値150mg/dl以上である者 腎臓食に準じて取り扱うことができる心臓疾患、妊娠中毒症等の減塩食について ○食塩相当量が総量（１日量）7.0g以下の減塩食をいう。→ 6g未満の減塩食をいう。（ただし、平成20年9月30日までの間は、なお従前の例によることができる。） ③ 入院時食事療養等の実施上の留意事項に　ついて 留意事項を整理した ○特別料金の支払いを受けることによる食事の提供 同意書による同意の確認を行う場合の様式は各医療機関で定めても差しつかえない ○「経管栄養であっても、特別食加算の対象となる食事として提供される場合は、当該特別食に準じて算定することができる。」の疑義を通知へ反映　

18. 平成２０年４月改定関係事務連絡（疑義解釈その１）より平成２０年４月改定関係事務連絡（疑義解釈その１）より （問76）　経管栄養で流動食の場合も、後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料は算定可能か。 （答） 　経口摂取している者を対象とし、栄養・食事管理の内容について指導及び情報提供をするも 　　　のであるため、流動食であっても、その経路が鼻腔栄養のみ（経管栄養のみ）の場合は、対象 　　　としない。 （問77）　後期高齢者退院時栄養・食事管理指導と入院栄養食事指導を同日に実施した場合は併算 　　　　定できるのか。 （答）　後期高齢者退院時栄養・食事管理指導及び入院栄養食事指導を同日に実施した場合は、ど 　　　ちらか一方を算定できるものとし、併算定することはできない。 （問78）　後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料は、退院後に栄養士の配置が義務づけられてい 　　　　る施設に入所する場合には算定できないとされているが、栄養士の配置が義務づけられてい 　　　　ない施設とはどのような施設を指すか。 （答）　当該指導料は、退院後の在宅での栄養・食事管理について指導及び情報提供を行うもので 　　　あるため、在宅に退院する患者を対象とするものである。なお、栄養士の配置が義務づけら 　　　れていない施設には、グループホーム、有料老人ホーム、高齢者専用賃貸住宅等がある。

19. 平成２０年４月改定関係事務連絡（疑義解釈その１）より平成２０年４月改定関係事務連絡（疑義解釈その１）より （問79）　後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料を算定する要件に、「当該指導の実施日におい 　　　　て、食事が提供されていること。」とあるが、１食のみでも算定可能か。 （答） 　食事の回数にかかわらず、保険医療機関から食事が提供されていれば算定できる。 （問80）　後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料を算定する際は、患者、家族等に対して指導を 　　　　行うこととなっているが、「患者、家族等」とはどのような者をいうのか。 （答）　患者、家族、その他、当該患者が退院後に入所する栄養士の配置が義務づけられていない 　　　施設の職員又はヘルパーなどの退院後の当該患者の食事管理を行う者のことをいう。 （問81）　後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料を算定する際に、患者に交付する文書は、保険 　　　　医療機関で独自に作成した様式で良いのか。 （答）　当該患者ごとに適切なものであり、退院後の栄養・食事管理の目標、栄養補給に関する事項 　　　（食事内容等）等についての具体的な指導内容が記載されていれば、各保険医療機関独自の 　　　様式で差し支えない。

20. 栄養管理実施加算に関する疑義解釈 （問）　栄養管理計画の記載は、管理栄養士がすべて行わなければならないのか。 （答） 　栄養管理実施加算は、多職種協働を評価した点数であり、管理栄養士のみですべてを記載 　　　する必要はない。 （問）　栄養管理計画の様式や項目を医療機関独自のものに変更しても良いのか。 （答）　患者の栄養状態の評価、栄養管理計画の策定、定期的な評価等の一連のプロセスが明確にされていればよく、様式については各医療機関で変更して差し支えない。 （問）　栄養管理計画書には、担当医師のサインは必須か。 （答）　医師の指導の下に行われる場合には、必須ではない。 （問）　平成18年4月1日以降も、普通食患者年齢構成表等の帳票類は従前通り必要か。 （答）　帳票類の取扱いは、従前の通り。 （問）　栄養管理計画書の記載にあっては、すべて管理栄養士が記載しなければならないのか。 （答）　栄養管理は、管理栄養士をはじめとして、医師や医師の指導のもと、薬剤師、看護師その他 　　　の医療従事者が共同して行うものであり、必ずしも管理栄養士が記載しなければならないもの 　　　ではない。

21. 目次 １．診療報酬と介護報酬の概要　について（管理栄養士に係る部分） ２．平成２０年度診療報酬改定について ３．平成２１年度介護報酬改定について ①介護保険制度を取り巻く状況 　　 ②平成２１年度介護報酬改定の視点 　　 ③各サービス毎の改定内容について ４．課題 ３．立入検査の視点

22. 介護保険制度を取り巻く状況① 介護保険財政の動向について ○　総費用の伸び 介護保険の総費用は、年々増加 ７．４兆円 ６．９兆円 ６．９兆円 ６．４兆円 ６．２兆円 ５．７兆円 ５．２兆円 ４．６兆円 ３．６兆円 H12年度実績　 H13年度実績 　　H14年度実績 　H15年度実績 　H16年度実績 　H17年度実績 H18年度補正後 　H19年度補正後 　H20年度予算 １期 ２期 ３期 H17.10月～　制度の見直し（H18改定） ○ 1号保険料〔加重平均〕 １号保険料は第１期（H12～14）から第３期（H18～20）で約40％増 第１期（Ｈ12～14年度）　　　第２期（Ｈ15～17年度）　　　　第３期（Ｈ18～20年度） ４，０９０円 （＋２４％） ３，２９３円 （＋１３％） ２，９１１円

23. 平成17年介護保険制度改革の基本的な視点と主な内容平成17年介護保険制度改革の基本的な視点と主な内容 ○明るく活力ある超高齢社会の構築　　○制度の持続可能性　　○社会保障の総合化 ・軽度者の大幅な 　増加 ・軽度者に対する 　サービスが状態 　の改善につなが 　っていない ・在宅と施設の 　利用者負担の 　公平性 ・独居高齢者や 　認知症高齢者の 　増加 ・在宅支援の強化 ・医療と介護との 　連携 ・利用者による 　サービスの 　選択を通じた 　質の向上 ・低所得者への 　配慮 ・市町村の事務 　負担の軽減 施設給付 の見直し 新たな サービス 体系の確立 予防重視型 システムへ の転換 サービスの質の確保・向上 負担の在り方・制度運営の見直し ○地域密着型 　サービスの創設 ○地域包括支援 　センターの創設 ○居住系サービス 　の充実 ○居住費用･食費 の見直し ○低所得者に 　対する配慮 ○介護サービス 　情報の公表 ○ケアマネジメン 　トの見直し ○第１号保険料 　の見直し ○保険者機能の 　強化 ○新予防給付の 　創設 ○地域支援事業の 　創設

24. 平成１７年制度改正について 予防重視型システムの全体像 軽度者の方の状態像を踏まえ、出来る限り要支援・要介護状態にならない、あるいは、重度化しないよう「介護予防」を重視したシステムの確立を目指す。 高　齢　者 要支援・要介護者と 思われる者 介護予防のための スクリーニング 〈要介護認定〉 介護の手間に係る審査 ＋ 状態の維持または改善可能性の審査 非該当者 要支援・要介護状態となるおそれのある者 要支援者 要介護者 居宅介護支援事業所 （ケアマネジメント） 地域包括支援センター （介護予防ケアマネジメント） 介護給付 地域支援事業 （介護予防特定高齢者施策） 新予防給付 × × 非該当者 要支援者 要介護者 重度化防止 要支援・要介護状態になることの防止 重度化防止

25. 介護保険制度を取り巻く状況② 被保険者・要介護認定者・受給者数について 【サービスの受給者数の推移】 【第１号被保険者数(65歳以上の被保険者)と要介護認定者数の推移】 ３６６万人（１４６％増） ２，７５７万人 （２７％増） 居宅サービス受給者数 第１号被保険者数 ２，１６５万人 ２６４万人 （１７２％増） １４９万人 ４５５万人 （１０９％増） 要介護認定者数 ２１８万人 地域密着型サービス利用者数 ２０万人 ９７万人 施設サービス 利用者数 ８２万人 （５８％増） ５２万人 Ｈ１２年４月 Ｈ２０年４月 Ｈ１２年４月末 Ｈ２０年４月末

26. 介護保険制度を取り巻く状況③ 要介護度別認定者数の推移 （単位：万人） ４５５ ４４１ ４３５ ４１１ ３８７ ３４９ ３０３ ２５８ ２１８ H12.4末 H13.4末 H14.4末 H15.4末 H16.4末 H17.4末 H18.4末 H19.4末 H20.4末 H12.4とH20.4の比較 （出典：介護保険事業状況報告 他）

27. 介護保険制度を取り巻く状況④ 要介護度別の原因割合 要介護高齢者の状態像 認知症 廃用症候群 →　要支援、要介護１等の 　　軽度者に多い 軽度者に対するサービスを、廃用症候群の予防、改善を図る観点から見直し 脳卒中 （資料：厚生労働省｢国民生活基礎調査（2001年）｣から厚生労働省老健局老人保健課において特別集計（調査対象者：4,534人））

28. 今後の介護保険を取り巻く課題 ○　平成１７年度制度改正の施行後、介護保険制度を取り巻く現状の課題として、以下の点を指摘することができるのでないか。 • 高齢者人口の増加(特に、今後は、第１次ベビーブームが高齢者世代に) • ⇒高齢化の進展に伴う医療ニーズの増加 • ⇒介護サービスだけではなく、要介護(要支援)にならないための施策(予防)の充実 • ⇒個別ケアの推進 • 認知症高齢者の増加 • ⇒認知症ケア・介護の推進 • 老夫婦世帯、高齢者単独世帯の増加 • ⇒高齢者の住まいの確保 • ⇒介護サービスについて「独居モデル」の確立 • 都市部の超高齢化社会の進展 • ⇒都市部における高齢者の住まいの確保 • ⇒高齢化の進展に伴う介護サービスニーズの増加 • 介護サービスの担い手である介護従事者の確保 • ⇒介護サービスの質を高めるための介護従事者の処遇向上

29. 75歳以上高齢者の増大 今後の介護保険を取り巻く課題① 実績値 （国勢調査等） 平成18年推計値 （日本の将来人口推計） 人口（万人） （％） 人口ピーク（2004年） 12,779万人 75歳以上人口の割合 12,777 75歳以上人口 26.5% 1,270 11,522 65～74歳人口 1,476 2,266 19.7% 8,993 1,401 65～74歳人口の割合 2,387 8,302 15～64歳人口 11.6% (2007) 14.0% 12.2% 1,260 6,740 4,595 9.9% (2007) 14歳以下人口 1,115 1,729 752 資料：2005年までは総務省統計局「国勢調査」、2007年は総務省統計局「推計人口（年報）」、2010年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成18年１2月推計）中位推計」

30. 今後の介護保険を取り巻く課題② 認知症高齢者の増加 ※１　下段は、６５歳以上人口比（％） ※２　要介護認定に用いられる「認知症高齢者の日常生活自立度」においてランクⅡ以上と判断される高齢者数を推計したものであり、必ずしも医学的な認知症の確定診断を経たものではない。 （平成１５年６月　高齢者介護研究会報告書より）

31. （参考）今後の認知症対策の全体像 今後の認知症対策は、早期の確定診断を出発点とした適切な対応を促進することを基本方針とし、具体的な対策として、①実態の把握、②研究開発の促進、③早期診断の推進と適切な医療の提供、④適切なケアの普及及び本人・家族支援、⑤若年性認知症対策を積極的に推進する。 実態把握 研究開発 医療対策 適切なケアの普及本人・家族支援 若年性認知症 現状と課題 • 正確な認知症患者数や、　認知症に関わる医療・介護　サービス利用等の実態は　不明 • 幅広い分野にわたり研究　課題を設定しており、重点　化が不足 • 専門医療を提供する医師　や医療機関が不十分 • ＢPSDの適切な治療が行われていない • 重篤な身体疾患の治療が　円滑でない • 認知症ケアの質の施設・事業所間　格差 • 医療との連携を含めた地域ケア　が不十分 • 地域全体で認知症の人や家族を　支えることが必要 • 認知症の人やその家族に対する　相談体制が不十分 • 若年性認知症に対する国　民の理解不足 • 「医療」・「福祉」・「就労」　の連携が不十分 方　向　性 • 医学的に診断された認知　症の有病率の早急な調査 • 要介護認定で使用されて　いる「認知症高齢者の日常　生活自立度」の見直し • 各ステージ（①発症予防対　策、②診断技術向上、③治　療方法開発、④発症後対　応）毎の視点を明確にした　研究開発の促進 • 早期診断の促進 • BPSD急性期の適切な医　療の提供 • 身体合併症に対する適切　な対応 • 認知症ケア標準化・高度化 • 医療との連携を含めた地域ケ　ア体制の強化 • 誰もが自らの問題と認識し、 • 　・認知症に関する理解の普及 • 　・認知症の人やその家族に対　 する相談支援体制の充実 • 若年性認知症に関する　「相談」から「医療」・「福　祉」・「就労」の総合的な　支援 対　　　　策 • 認知症の有病率に関する　調査の実施 • 認知症に関わる医療・介護　サービスに関する実態調　査の実施 • より客観的で科学的な日　常生活自立度の検討 　経済産業省、文部科学省と連携し、特に①診断技術向上、②治療方法の開発を重点分野とし、資源を集中 • アルツハイマー病の予防　因子の解明（5年以内） • アルツハイマー病の早期　診断技術（5年以内) • アルツハイマー病の根本　的治療薬実用化　（10年以内） 【短期】 • 認知症診断ガイドラインの　開発・普及支援 • 認知症疾患医療センター　の整備・介護との連携担当　者の配置 • 認知症医療に係る研修の　充実 【中・長期】 • 認知症に係る精神医療等　のあり方の検討 【短期】 • 認知症ケアの標準化・高度化　の推進 • 認知症連携担当者を配置する　地域包括支援センターの整備 • 都道府県・指定都市にコール　センターを設置 • 認知症を知り地域をつくる10　か年構想の推進 【中・長期】 • 認知症ケアの評価のあり方の　検討 • 認知症サポーター増員 • 小・中学校における認知症教　育の推進 【短期】 • 若年性認知症相談コールセン　ターの設置 • 認知症連携担当者によるオー　ダーメイドの支援体制の形成 • 若年性認知症就労支援ネット　ワークの構築 • 若年性認知症ケアのモデル事　業の実施 • 国民に対する広報啓発 【中・長期】 • 若年性認知症対応の介護サー　ビスの評価 • 就労継続に関する研究

32. 今後の介護保険を取り巻く課題③ 高齢者の世帯形態の将来推計 （万世帯） （注）比率は、世帯主が65歳以上の世帯に占める割合 出典：国立社会保障・人口問題研究所｢日本の世帯数の将来推計－平成15年10月推計－｣

33. 今後の介護保険を取り巻く課題④ 今後急速に高齢化が進む都市部 ○ 今後急速に高齢化が進むのは、首都圏をはじめとする｢都市部｣。 都道府県別の高齢者（65歳以上）人口の推移 ｢日本の都道府県別将来推計人口（平成19年5月推計）について｣（国立社会保障・人口問題研究所）

34. １．診療報酬と介護報酬の概要　について（管理栄養士に係る部分）１．診療報酬と介護報酬の概要　について（管理栄養士に係る部分） ２．平成２０年度診療報酬改定について ３．平成２１年度介護報酬改定について ①介護保険制度を取り巻く状況 ②平成２１年度介護報酬改定の視点 　　 ③各サービス毎の改定内容について ４．課題 ５．立入検査の視点 目次 34

35. 第57回介護給付費分科会資料より 35

36. 第57回介護給付費分科会資料より 36

37. １．診療報酬と介護報酬の概要　について（管理栄養士に係る部分）１．診療報酬と介護報酬の概要　について（管理栄養士に係る部分） ２．平成２０年度診療報酬改定について ３．平成２１年度介護報酬改定について ①介護保険制度を取り巻く状況 　　 ②平成２１年度介護報酬改定の視点 ③各サービス毎の改定内容について ４．課題 ５．立入検査の視点 目次 37

38. 居宅療養管理指導の主な改定内容について １　看護職員による相談等の評価（→参考） ○　居宅療養している要介護者（要支援者）やその家族の療養上の不安や悩みを解決し、円滑な療養生活 　を送ることを可能にするため、生活上の支援を目的とした看護職員による相談等を評価する。 　　　　　　居宅療養管理指導費　　　　　→　　　　看護師が行う場合　　400単位／回（准看護師は90/100） 【主な算定要件】 ・　通院が困難な在宅の利用者のうち、医師が看護職員による居宅療養管理指導が必要であると判断し、利用者の同意が得られた者に対して、居宅療養管理指導事業所の看護職員が訪問し、療養上の相談及び支援を行い、その内容について、医師や居宅介護支援事業者に情報提供を行った場合に算定する。 ・　要介護新規認定、要介護更新認定又は要介護認定の変更に伴い作成された居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービスの提供が開始されてからの２月の間に１回を限度として算定する。 ・　訪問診療や訪問看護等を受けている者については算定できない。 ２　薬剤師による居宅療養管理指導 ○　薬剤師による居宅療養管理指導について、他職種との連携を推進し、医療保険との整合性を図る観点 　からその評価を見直す。 居宅療養管理指導費（薬局の薬剤師が在宅利用者に対して行う場合） 　　　　（月２回目以降）　300単位／回　　→ 　500単位／回 ３　居住系施設入居者に対する居宅療養管理指導 ○　居住系施設に入居している要介護者（要支援者）に対する居宅療養管理指導（薬剤師、管理栄養士、 　歯科衛生士等によるもの。）について、移動等に係る労力が在宅利用者への訪問に比して少ないことを 　踏まえ、その評価を適正化する。 　　　居宅療養管理指導費（居住系施設に入居している利用者の場合） 　　　　・医療機関の薬剤師　月1～2回目550単位／回、月3回目以降300単位　→　385単位／回（月２回まで） 　　　　・薬局の薬剤師　 　　月1回目500単位／回、月2回目以降300単位　→　　350単位／回（月４回まで） 　　　　・管理栄養士　 　　530単位／回　→　 450単位／回 　　　　・歯科衛生士　 　　350単位／回　→　300単位／回 38

39. 第58回介護給付費分科会資料より 39

40. 第58回介護給付費分科会資料より 40

41. 第58回介護給付費分科会資料より 41

42. (介護予防)居宅療養管理指導の要件について 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び 指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成２１年３月６日付）」より抜粋 (3)　管理栄養士の居宅療養管理指導について（抜粋） ①　管理栄養士の行う居宅療養管理指導については、居宅で療養を行っており、通院による療養が困難な利用者について、医師が当該利用者に厚生労働大臣が別に定める特別食を提供する必要性を認めた場合又は当該利用者が低栄養状態にあると医師が判断した場合であって、当該医師の指示に基づき、管理栄養士が利用者の居宅を訪問し、栄養ケア計画を作成した当該計画を患者又はその家族等に対して交付するとともに、当該栄養ケア計画に従った栄養管理に係る情報提供及び栄養食事相談又は助言を三〇分以上行った場合に算定する。 ②、③　（省略） ④　管理栄養士の行う居宅療養管理指導については、以下のアからケまでに掲げるプロセスを経ながら実施すること。 　　　ア、イ、ウ、エ、オ　（省略）　 　　　カ　利用者の栄養状態に応じて、定期的に、利用者の生活機能の状況を検討し、栄養状態のモニタリングを行い、当該居宅療養管 　　　　理指導に係る指示を行った医師に対する報告を行うこと。なお、低栄養状態のモニタリングにおいては、利用者個々の身体状況 等を勘案し必要に応じて体重を測定するなど、ＢＭＩや体重減少率等から利用者の栄養状態の把握を行うこと。 　　　キ、ク、ケ　（省略）　 ⑤　心臓疾患等の患者に対する減塩食、十二指腸潰瘍の患者に対する潰瘍食、侵襲の大きな消化管手術後の患者に対する潰瘍食、クローン病及び潰瘍性大腸炎等により腸管の機能が低下している患者に対する低残渣食並びに高度肥満症（肥満度が＋四〇％以上又はＢＭＩが三〇以上）の患者に対する治療食を含む。なお、高血圧の患者に対する減塩食（食塩相当量の総量が六・〇グラム未満のものに限る。）及び嚥下困難者（そのために摂食不良となった者も含む。）のための流動食は、短期入所生活介護費、短期入所療養介護費、介護福祉施設サービス、介護保健施設サービス、介護療養施設サービス及び地域密着型介護福祉施設サービスの療養食加算の場合と異なり、居宅療養管理指導の対象となる特別食に含まれる。 （参考：診療報酬） Ｃ００９　在宅患者訪問栄養食事指導料 (１)　在宅患者訪問栄養食事指導料は、在宅での療養を行っている患者であって、疾病、負傷のために通院による療養が困難な者について、医師が当該患者に「特掲診療料の施設基準等」に規定する特別食を提供する必要性を認めた場合であって、当該医師の指示に基づき、管理栄養士が患家を訪問し、患者の生活条件、し好等を勘案した食品構成に基づく食事計画案又は具体的な献立を示した栄養食事指導せんを患者又はその家族等に対して交付するとともに、当該指導せんに従った調理を介して実技を伴う指導を30分以上行った場合に算定する。 ※　赤字＝重要な部分　　赤字＋下線＝変更事項 42

43. 栄養マネジメント、口腔機能向上等に係る主な改定内容について栄養マネジメント、口腔機能向上等に係る主な改定内容について １　栄養管理体制・栄養マネジメント加算等の見直し ○　その算定状況等を踏まえ、介護サービス体系の簡素化や入所（入院）者の栄養マネジメントを確実に実施するなどの観点から、栄養管理体制加算を基本サービス費に包括するとともに、栄養マネジメント加算の評価を見直す。 　　・栄養マネジメント加算　　　12単位／日　　→　　14単位／日 ２　口腔機能向上、栄養改善（栄養マネジメント）サービスの見直し（→参考１・２） ○　サービス提供にかかる労力等を適切に評価する等の観点から、評価の見直しを行うとともに、アクティ 　ビティ実施加算について、運動器機能向上加算、栄養改善加算、口腔機能向上加算に係る届出を行って 　いる事業所についても算定を認める。 ○　さらに、医療と介護の連携を図る観点から、歯科医療を受診している場合であっても、本加算が評価し 　ているサービス内容と重複しない範囲についての評価を行う。 ・口腔機能向上加算　　 　 予防給付：100単位／月　　　　　　　　→　150単位／月 　　　　　　　　　　　　　　　介護給付：100単位／回（月２回限度）　→　150単位／回（月２回限度） ・栄養改善加算　　　　　 　 予防給付：100単位／月　　　　　　　　→　150単位／月 (介護給付の栄養ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算の名称変更)介護給付：100単位／回（月２回限度）　→　150単位／回（月２回限度） ・アクティビティ実施加算　 81単位／月　　　　　　　　→　 53単位／月（介護予防通所介護のみ） 43

44. 栄養管理体制加算及び栄養マネジメント加算について栄養管理体制加算及び栄養マネジメント加算について Ⅰ　栄養管理体制加算及び栄養マネジメント加算の現状と課題 【平成１７年１０月の介護報酬改定】 ①従来の基本食事サービス費を廃止し、栄養管理相当分は引き続き保険給付の対象 　とされた。（栄養管理体制加算の創設） ②管理栄養士による個々の入所（入院）者の栄養状態、健康状態に着目した栄養管理 　を評価した。（栄養マネジメント加算の創設） 平成１７年１０月の介護報酬改定（イメージ図） 平成17年10月～ 食材費＋調理費相当分（利用者負担） 食材費（利用者負担） 　基本食事サービス費 　（管理栄養士、栄養士がいない場合は 　　減算） 栄養管理相当分は保険給付（栄養管理体制加算の創設） 個々の入所（入院）者の栄養状態の改善を目的とした 栄養管理を評価　（栄養マネジメント加算の創設） 第59回介護給付費分科会資料より 44

45. 【栄養管理体制加算及び栄養マネジメント加算サービスの構成（概要）】【栄養管理体制加算及び栄養マネジメント加算サービスの構成（概要）】 ○栄養管理体制加算（管理栄養士配置加算、栄養士配置加算）　 常勤の管理栄養士、栄養士は、入所（入院）者の年齢、心身の状況によって適切な栄養量及び内容の食事提供を行う。 ○栄養マネジメント加算 常勤の管理栄養士を配置し、入所（入院）者の栄養状態を入所（入院）時に把握し、関連職種が共同して、入所者ごとの摂食・嚥下機能等へも配慮した栄養ケア計画を作成し、当該計画に従い栄養管理を行うとともに栄養状態の記録を行い、必要に応じて当該計画を見直す。 第59回介護給付費分科会資料より 45

46. 【栄養管理体制加算・栄養マネジメント加算の算定状況】【栄養管理体制加算・栄養マネジメント加算の算定状況】 ○栄養管理体制加算（栄養士、管理栄養士）の算定回数は、基本サービス費の算定回数の 　　９８．８％。 ○栄養マネジメント加算の算定回数は、基本サービス費の算定回数の８２．４％。 （千回） （千回） （千回） （千回） （出典）介護給付費実態調査（平成20年度4月審査分）（厚生労働省統計情報部） 第59回介護給付費分科会資料より 46

47. ○栄養マネジメント加算の算定要件である管理栄養士が配置され、栄養管理体制加算を算定しているにもかかわらず、栄養マネジメント加算を算定していない割合は７．２％ある。 　　 また、栄養マネジメントを算定していない理由として、施設長の判断、人員不足、他職種の理解や協力が得られない等が挙げられている。 管理栄養士配置加算を算定している施設における栄養マネジメント加算の算定状況 （出典）介護給付費実態調査 　　　　（平成20年度4月審査分） （千回） （千回） 栄養マネジメントを算定していない主な理由 （出典）厚生労働科学研究費補助金　長寿科学総合研究事業　「介護保険制度における栄養ケア・マネジメント事業評価に関する研究（主任研究者：杉山みち子）」） 人員の不足 施設長の判断 個別の食事の対応が困難 他の職種の理解や協力が得られない 第59回介護給付費分科会資料より 47

48. Ⅲ　栄養管理体制加算（栄養士配置加算、管理栄養士配置加算）及び栄養マネジメント加算サービスの報酬・基準に関する論点Ⅲ　栄養管理体制加算（栄養士配置加算、管理栄養士配置加算）及び栄養マネジメント加算サービスの報酬・基準に関する論点 【基本的な考え方】 ○　栄養管理体制加算及び栄養マネジメント加算の算定状況等を踏まえ、介護サービス体系の簡素化や入所（入院）者の栄養マネジメントを確実に実施するなどの観点から見直しを行うこととしてはどうか。 【具体的な論点】 （１）　栄養管理体制加算の算定状況を踏まえ、本加算については、基本サービス費に包括して評価することを検討してはどうか。 （２）　管理栄養士が配置されているにもかかわらず、栄養マネジメント加算が算定されていない施設が存在することを踏まえ、栄養マネジメントを適切に実施する観点から、栄養マネジメント加算の評価の見直しを検討してはどうか。 第59回介護給付費分科会資料より 48

49. 栄養管理体制加算の包括化について 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（短期入所サービス及び特定施設入居者生活介護に係る部分）及び 指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成２１年３月６日付）」より抜粋 第一　届出手続の運用 　　１　届出の受理 (1)　届出書類の受取り、要件審査、届出の受理及び国保連合会等への通知 (2)　届出に係る加算等の算定の開始時期 　　２　届出事項の公開等 第二　居宅サービス単位数表（短期入所生活介護費から特定施設入居者生活介護費に係る部分に 　　　　限る。）及び施設サービス単位数表 　　１　通則 (1)～(9)　（省略） (10) 　栄養管理について 今回の改定では、短期入所生活介護、短期入所療養介護、介護老人福祉施設、老人保健 施設及び介護療養型医療施設において、常勤の管理栄養士又は栄養士により利用者の年 齢、心身の状況に応じた適切な栄養量及び内容の食事提供を行う体制への評価を行ってい た栄養管理体制加算については基本サービス費への包括化を行ったところである。これは、 当該加算の算定状況等を踏まえ、報酬体系の簡素化等の観点から行ったものであり、包括 化を行っても利用者の栄養状態の管理の重要性は変わらないものであることから、各事業 所においては、引き続き、これを適切に実施できる体制を維持すること。 ※（介護予防）短期入所生活介護、 （介護予防）短期入所療養介護などにおいても同様 49

50. 栄養管理体制加算の包括化について 「指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する 費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について （平成２１年３月６日付）」より抜粋 第一　届出手続の運用 　　１　届出の受理 (1)　届出書類の受取り、要件審査、届出の受理及び国保連合会等への通知 (2)～(5)　（省略）　 　　２～６　（省略）　 第二　指定地域密着型サービス介護給付費単位数表に関する事項 　　１　通則 (１)～(１２)　（省略） (1３) 　栄養管理について 今回の改定では、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、において、常勤の管理 栄養士又は栄養士により利用者の年齢、心身の状況に応じた適切な栄養量及び内容の食事 提供を行う体制への評価を行っていた栄養管理体制加算については基本サービス費への包 括化を行ったところである。これは、当該加算の算定状況等を踏まえ、報酬体系の簡素化等 の観点から行ったものであり、包括化を行っても利用者の栄養状態の管理の重要性は変わら ないものであることから、各事業所においては、引き続き、これを適切に実施できる体制を維 持すること。 50