Distúrbios da coagulação

1. Cirurgia bariátrica e o laboratório Distúrbios da coagulação Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Clínica - HIAE Centro de Hematologia de São Paulo - CHSP

2. SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA • Hemodinâmico • Vascular • Plaquetário • Coagulação • Fibrinolítico • Inibidores

3. SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA Hemorragia Hemodinâmico Fibrinólise Fator Vascular Equilíbrio (Hemostasia) Plaquetário Coagulação Inibidores Anticoagulantes Trombose

4. V Va Fase de Iniciação VIII/ FvW X II VIIIa Va Xa IIa Vlla TF Célula que expressa FT Vlla plaqueta TF II IX X Xa VIIIa IIa XI Va Plaqueta ativada Xla IXa Fase de propagação

7. End'othelium TF F XI F XII F XIIa F Vll F Vlla PK HMWK F IX F Xla Ca++ PL Extrinsic X-ase Complex F lXa Intrinsic X-ase Complex Ca++ PL F Vlll F VlIla Figure 1 Clotting cascade. Three macromolecular complexes (demarcated by dashed lines) are identified in the clotting cascade. They consist of a proteolytic enzyme, [white circle]; a cofactor, [white square]; calcium ions; phospholipids (PL); and a substrate SYMBOL. TF, tissue factor; PK, prekallikrein; HMWK, high-molecular-weight kininogens. From:   Amitrano: Semin Liver Dis, Volume 22(1).February 2002.83-96 F Xa F X Prothrombin F V F Va Prothrombinase Complex Ca++ PL Thrombin F Xlll Fibrinogen F Xllla Fibrin polymer Crosslinked Fibrin

8. F Vllla F Va Prothrombin Protein S Protein C Antithrombin III Thrombin Thrombomodulin Heparan Sulfate FPA Fibrin FPB monomer Fibrinogen Fibrin polymer Crosslinked Fibrin Fragment Fragment Figure 2 Clotting pathway inhibitors and fibrinolytic system. SYMBOL, inhibitors; [white hexagon], activators. FPA, fibrinopeptide A; FPB, fibrinopeptide B; tPA, tissue plasminogen activator; PAI-1, plasminogen activator inhibitor 1; PAI-2, plasminogen activator inhibitor 2; TAFI, thrombin activatable fibrinolysis inhibitor. From:   Amitrano: Semin Liver Dis, Volume 22(1).February 2002.83-96 X.Y.E X.Y.D.E D-Dimer Plasmin Urokinase Alpha-2-antiplasmin PAI-1 t-PA PAI-2 TAFI Plasminogen

10. Adapted from Ridker PM. Association of hemostatic and thrombotic factors with cardiovascular risk. In: schafer Al, ed. Molecular mechanisms of hypercoagulable states. Austin,TX: Landes Bioscience, 1997

11. OBESIDADE • Maior problema de saúde nos países desenvolvidos • Obesidade mórbida: IMC >= 40 Kg/m2 ou > 35 com co-morbidades • Obesidade – dislipidemia – hipercolesterolemiaDÇ. Coronariana – Morte prematura • Hipercoagulabilidade – disfunção endotelial - inflamação Deitel M. Overweight and obesity worldwide now estimated to involve 1.7 billion people (Editorial). Obes Surg 2003; 13 : 329-30 Gastrointestinal surgery for severe obesity. National Institutes of Health Consensus Development Conference Draft Statement. Obes Sug 1991 ; 1 : 257-66 Sowers JR. Obesity as a cardiovascular risk factor. Am J Med 2003 ; 115 (8A): 37S-41S

12. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

13. MECANISMOS DE OCLUSÃO ARTERIAL

15. TROMBOEMBOLISMO VENOSO – TEVTVP / TEP

16. OBESIDADE ↑ Stress oxidativo disfunção endotelial – aterogênesis - agregação plaquetária

17. 40 pacientes - obesidade morbida

18. 40 pacientes - obesidade morbida MDA: marker of oxidative stress PON-1: paraoxonase PAI-1: plasminogen activator inhibitor type-1 oxLDL: oxidized low-density lipoprotein Leptin: 16 kDaproteinhormone that plays a key role in regulating energy intake and energy expenditure, including appetite and metabolism. Leptin is one of the most important adipose derived hormones.

20. DISCUSSÃO • A curto prazo a cirurgia é eficaz na perda de peso, ↓ níveis séricos de lípides / leptina / PAI-1 • Não houve diferença nos parâmetros bioquímicos entre os dois grupos após 6 meses • Melhora dos parâmetros: Stress oxidativo - Atividade antioxidante (resposta inflamatória sistêmica) / coagulação (fibrinólise), 6 meses após cirurgia em ambos os grupos. Estudos anteriores mostram resposta inferior com laparoscopia • Zenguin K, Taskin M, Sakoglu N et al. Systemic inflamatory response after laparoscopic and open application of adjustable banding for morbidly obese patients. Obes Surg 2002 ; 12: 276-9

22. Conclusão: O estudo não demonstrou um eventual desequilíbrio nos parâmetros da coagulação que possam ocorrer durante ou logo após os procedimentos cirúrgicos de pacientes com obesidade mórbida

23. Obesidade →↓ Fibrinólise - ↓ Resistência a insulina → Dç. Coronariana • …. Ø Fibrinólise endógena → ↑ PAI-1 pode facilitar o processo de persistência ou recorrência na formação de microtrombos na superfície luminal das artérias → Liberação de mitógenos associados ao cóagulo → acelerando o processo de aterosclerose

24. DISCUSSÃO:Níveis elevados de PAI-1 e t-PA estão associados com alteração de fibrinólise DISCUSSÃO:Níveis elevados de t-PA tem sido associado com a ocorrência de Dç. Coronariana e IAM CONCLUSÃO: Níveis elevados de PAI-1, t-PA e Insulina estão associados com obesidade

25. US - Doppler MI: Pré e Pós oper. Todos receberam profilaxia para TEV - manobras mecânica

28. US-Doppler MI: PO → TVP – 1 (2,4%) cirurgia convencional, 0 laparoscopia

29. CONCLUSÃO • Cirurgia gástrica para obesidade , convencional ou laparoscópica, leva a um estado de hipercoagulabilidade no PO • Os achados sugerem que profilaxia para TEV deve ser realizada • HBPM e / ou Manobras mecânica (meias de compressão pneumática)

30. OBRIGADO DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA Departamento de Patologia Clínica-HIAE Centro de Hematologia de São Paulo - CHSP jcguerra@einstein.br