Peut-on refuser en réanimation un patient porteur d ’une affection onco-hématologique?

1. DESC de Réanimation Médicale St Etienne 30 mai 2005 Peut-on refuser en réanimation un patient porteur d ’une affection onco-hématologique? Guillaume Thiéry Réanimation Médicale Hôpital Saint Louis

2. Allô, ici le senior d’hémato, j’aimerais que tu viennes voir un patient qui a £=\\4’{# #ç]@``y..?? Et m….

3. Il y a 15 ans... Mauvaise réputation des patients d’onco-hématologie en réanimation • Mauvais pronostic suspecté des maladies malignes « Ca ne vaut pas le coup » • Mauvais pronostic en réanimation, mortalité élevée : 57% à 78% Lloyd-Thomas AR. BMJ 1988 Brunet F. Intensive Care Med 1990 • Situations cliniques mal connues des réanimateurs • Charge de travail lourde, coût élevé • 30% du budget des médicaments liés à 4 médicaments spécifiques en réanimation médicale à St Louis (T2A certes…)

4. Mortalité REA Mortalité HOSPITALIERE Il y a 15 ans: patients OH ventilés

5. . Carlon GC Med . 1989;17:106-7 Crit Care Il y a 15 ans... • Is Intensive Care Unit Justified for Patients with Hematological Malignancies? • Brunet F. Intensive Care Med 1990

6. De 1990 à nos jours 1990 2003

7. Depuis 15 ans: Amélioration du pronostic 1991 - 1993 1993 - 1995 1995 - 1997 1997 - 1999 Patients 7 13 25 32 Survie hosp 0 2 7 11 0 or 1 défaillance Patients 7 11 18 24 Survie hosp 0 2 7 10 2 défaillances Patients 0 2 7 8 Survie hosp 0 0 0 1

8. 130 Mortalité 120 110 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Expérience St Louis: 1990 - 2002 N Admissions

9. Mortalité HOSPITALIERE Mortalité depuis 2000

11. L’amélioration du pronostic • Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie • Nouvelles molécules de chimiothérapie • Nouveaux protocoles • Facteurs de croissance hématopoïetiques • « supportive care » • Amélioration du pronostic en réanimation • Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…) • Prise en charge plus précoce • Amélioration de la sélection des patients • Réflexions en amont (hématologues et oncologues) • Réanimateurs moins « réticents » • Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

12. L’amélioration du pronostic • Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie • Nouvelles molécules de chimiothérapie • Nouveaux protocoles • Facteurs de croissance hématopoïetiques • « supportive care » • Amélioration du pronostic en réanimation • Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…) • Prise en charge plus précoce • Amélioration de la sélection des patients • Réflexions en amont (hématologues et oncologues) • Réanimateurs moins « réticents » • Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

18. Cytogénétique des LAM et pronostic

19. Cytogénétique des LAM et pronostic

20. L ’apport des facteurs de croissance Lymphomes non hodgkiniens, sujets âgés Même chimiothérapie avec ou sans G-CSF • Raccourcit la durée de l’aplasie • Moins d’épisodes infectieux • Permet d’augmenter les doses de chimiothérapie • Permet l’autogreffe de cellules souches G-CSF

22. L’amélioration du pronostic • Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie • Nouvelles molécules de chimiothérapie • Nouveaux protocoles • Facteurs de croissance hématopoïetiques • « supportive care » • Amélioration du pronostic en réanimation • Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…) • Prise en charge plus précoce • Amélioration de la sélection des patients • Réflexions en amont (hématologues et oncologues) • Réanimateurs moins « réticents » • Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

23. Apport des techniques non invasives • Ventilation non invasive • Techniques diagnostiques • Diagnostics d’infections à champignons • Scanner, antigénémie pour l’aspergillose • Diagnostics viraux • PCR, antigénémies • Recherches non invasives (selles, sphère ORL, urines…) • PCR pneumocystis • PCR toxoplasmose • Place du LBA?

24. VNI chez les patients OH

25. VNI chez les patients OH Mortalité 21/48 (43.7%) 34/48 (70.8%)

26. 1 ,8 ,6 1998-2000 ,4 1995-1997 ,2 0 0 5 10 15 Time Prise en charge précoce du choc septique 88 patients 19 greffés de moelle, 47 patients neutropéniques 68 patients ventilés 22 patients dialysés J Larché, Intensive Care Med 2003

27. P value Odds Ratio 95% CI 0.054 – 0.988 ICU admission between 1998 and 2000 0.231 0.04 1.17-42.21 Time to antibiotic therapy > 2h 7.05 0.03 1.44-8.39 Delta LOD 3.47 0.005 0.06-0.95 Adaptation of antibiotic therapy 0.245 0.04 Prise en charge précoce du choc septique Larché J, Intensive Care Med 2003

28. Syndrome de lyse Situation fréquente. • Mortalité intrinsèque? • Impact sur le pronostic à long terme Complique la prise en charge de l’induction • Adaptation des doses de chimiothérapie, d’antibiotiques…. • Complexité propre de l’épuration extra-rénale  Prise en charge précoce en réanimation On sait mieux éviter les pièges • Début progressif de la chimiothérapie • Pas d ’alcalinisation On débute plus précocement l ’épuration extra-rénale 

29. Induction de Leucémie Aiguë • Identifier les patients à risques -> admission précoce ET traitement « agressif » • LAM 4 ou 5 • Forte masse tumorale • Altération de la fontion rénale avant chimiothérapie • Début progressif de la chimiothérapie (1/2 dose J1…) • Mise en route rapide, voire préventive d’une épuration extra-rénale • Début plus précoce des antifongiques • Support transfusionnel • Bientôt…apport de la biologie moléculaire.

31. L’amélioration du pronostic • Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie • Nouvelles molécules de chimiothérapie • Nouveaux protocoles • Facteurs de croissance hématopoïetiques • « supportive care » • Amélioration du pronostic en réanimation • Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…) • Prise en charge plus précoce • Amélioration de la sélection des patients • Réflexions en amont (hématologues et oncologues) • Réanimateurs moins « réticents » • Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

32. Sélection des patients • Comment identifier les patients pouvant bénéficier de la réanimation? • Quels éléments doit-on prendre en compte pour admettre un patients d ’onco-hémato en réanimation? • Influence de la maladie sous-jacente? • Influence de la maladie aiguë? • Neutropéniques? • Intérêt d ’une admission précoce? • Y-a-t-il des facteurs pronostics de survie de ces patients en réanimation?

33. 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 Influence de la neutropénie en réa Mortalité (%) La neutropénie n’influence pas le pronostic en réanimation Nombre de défaillances d’organe Blot F. Eur J Cancer1997

34. Scores de gravité à (ou avant) l’admission SAPS II à J0 MPM 0 Thiéry G, J Clin Oncol 2005 Blot F, Crit Care Med 2001

35. Pronostic de la maladie sous-jacente Réa Massion P. Crit Care Med 2002

36. Pronostic de la maladie sous-jacente • La vraie question n’est pas « est-ce que la maladie sous-jacente va influencer le déroulement de la réanimation? » mais « est-ce que ça va servir à quelque chose?» • L’état général du patient permettra-t-il qu’il sorte de l’hôpital? • Y-a-t-il un projet thérapeutique après? • Bémol: allogreffe de moelle

37. Greffe de moelle et ventilation mécanique Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33

38. Greffe de moelle et ventilation mécanique Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33

39. Décision d’admission ou de refus d’admission Odds Ratio IC 95% p Knaus C ou D 0,38 0,169-0,74 0,004 Rémission 3,37 1,25-9,07 0,016 Admission en garde 0,43 0,24-0,78 0,005 Facteurs associés à l’admissionAnalyse Multivariée Thiéry G, J Clin Oncol 2005

40. Refus d’admission 206 patients proposés 105 patients admis Mortalité à J30: 45.7% 101 patients refusés 54 patients trop graves 47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 74% Mortalité à J30 : 21% 34 patients jamais admis 13 patients admis secondairement Mortalité à J30 : 61% Mortalité à J30 :13% Thiéry G, J Clin Oncol 2005

41. Pronostic des patients admis / refusés 1 Survie cumulée Refusés: Pas assez malades ,8 ,6 Admis ,4 Refusés: Trop malades ,2 P (log rank test) <0.0001 0 0 30 60 90 120 150 180 Temps (jours) après la proposition Thiéry G, J Clin Oncol 2005

42. 302 patients en service d’hématologie 53 pneumopathies cliniques

43. Peut-on refuser un patient d’onco-hématologie en réanimation? Benoit D. Crit Care Med 2003

44. Critères d’admission • État général • Existence d ’un projet thérapeutique • Admission précoce, y compris de patients « pas très graves » …..et après…… ………….…..ré-évaluation après l’admission

45. Évolution des défaillances d’organes Entre J1 – J5 Diminution de 2 ou plus mortalité hosp : 29 % Augmentation d’1 ou plus  mortalité hosp : 80 % Larché J, Intensive Care Med 2003 Massion P. Crit Care Med 2002

46. LOD Score 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 J12 J 1 J 2 J 3 J 6 J 9 J 15 J 18 Évolution des défaillances d’organes Décédés Survivants Azoulay E. 2005

47. 10 9 8 7 6 5 Jours après admission 4 3 2 1 0 -1 Délai avant ventilation et pronostic Décédés Survivants Azoulay E. 2005

48. Conclusion : stratégie d’admission Début de traitement Induction de chimiothérapie Complications spécifiques (syndrome de lyse…) Complications de l’aplasie Admission « préventive » Patients en échappement ou en soins palliatifs Mauvais état général Traitement maximalise Traitement en salle

49. Poursuite de la réanimation Limitation thérapeutique Remontée en salle Admission LargeRéanimation d’Attente Admission pour 3 - 4 jours Antibiothérapie Transfusion Ventilation Catécholamines Dialyse…. Projet thérapeutique clair Ré-évaluation à J3-J5 Nb de défaillances

50. Merci