ADHESION 2012-2013

1. CLUB SPORTIF CULTUREL etARTISTIQUE de BERCHENY ADHESION 2012-2013 PARRAINAGE NOM : ___________________ Prénom : _______________ ESCADRON Date de naissance : _______/_______/________ Sexe : ____ Lieu :________ Adresse N°_______ RUE____________________________________________ CARTE CODE POSTAL:________________VILLE:_____________________ BERCHENY Téléphone domicile : ___-___-___-___-___ Portable : ___-___-___-___-___ E mail : Certificat médicalLogiciel FCSAD AVERTISSEMENT: Je soussigné(e) Mr, Mme,.............................................., m'engage : - à fournir un certificat médical de non contre indication à la pratique des activités choisie(s) - à respecter les consignes et statuts généraux et règlement intérieur du C.S.C.A du 1er R.H.P Émargement - et reconnaît avoir souscrit une adhésion au C.S.C.A le _____/_____/_____. : Pratiquant 001MILITAIRE-GENDARME : Président 002 : Sous-Contrat 022 : Trésorier 003 : Carrière 023 : Secrétaire 004 : Servant position activité 024 FONCTION : M. Honneur 005 ORIGINE : Congé ou autre position activité 025 : Arbitre/juge 006 : Retraité sans autre activité 026 : Cons. technique 007 : Autres 027 : Encadrement 008 CIVIL : Entraîneur/anim. 009 : Civil relevant de la défense 028 : Autres 010 : Civil extérieur à la défense 029 : Famille de militaire en activité 030 : Famille de civil de la défense 031 : Autres 032 ADHESION C.S.C.A : 20 € COTISATIONS SECTIONS N°1 : ________ N°2 / 3 : ________ TOTAL : ________ Codes et tarifs sections : 110 Boxe anglaise: Adulte (amateur/précombat) 60€ Boxe éducative/loisir 50€ - 114 Course hors stade 10€ - 118 Cyclisme 20€ - 127 Musculation 35€ - 133 Canyoning 8€ la sortie - 133bis Escalade/via ferrata 60€/5€ - 134 Moto 15€ - 137 Parachutisme 30€ - 140 pêche 10€ - 143 Raquette/rando pédestre 15€ - 144 Rugby 10€ - 148 Ski alpin 40€ - 169 Plongée 40€ - 211 Gymnastique 20€ - 563 Bercheny Madame.