1 / 85

แนวทางการบันทึก และตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก

แนวทางการบันทึก และตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก. ประไพ วัฒนไกร สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ผู้ตรวจประเมินฯ ระดับเขต (ครู ก.) รุ่นที่ 1. วันที่ 4-5 พฤศจิกายน 2553 ณ เขาค้อ ไฮแลนด์ รีสอร์ท จังหวัดเพชรบูรณ์

Download Presentation

แนวทางการบันทึก และตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก ประไพ วัฒนไกร สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

  2. ผู้ตรวจประเมินฯ ระดับเขต (ครู ก.)รุ่นที่ 1 วันที่ 4-5 พฤศจิกายน 2553 ณ เขาค้อ ไฮแลนด์ รีสอร์ท จังหวัดเพชรบูรณ์ ผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 90 คน (สปสช.เขต 1 เชียงใหม่, เขต 2 พิษณุโลก และเขต 3 นครสวรรค์)

  3. ผู้ตรวจประเมินฯ ระดับเขต (ครู ก.)รุ่นที่ 2 วันที่ 21-22 ธันวาคม 2553 ณ โรงแรมทวินโลตัส จังหวัดนครศรีธรรมราช ผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 82 คน (สปสช.เขต 11 สุราษฎร์ธานี และเขต 12 สงชลา)

  4. ผู้ตรวจประเมินฯ ระดับเขต (ครู ก.)รุ่นที่ 3 บทบาทที่คาดหวัง • พัฒนาระบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ในระดับจังหวัด • เป็นผู้ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ระดับเขต • มีส่วนร่วมในการพัฒนาผู้ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนในระดับจังหวัด (พัฒนาครูข.) • เป็นแกนนำในการพัฒนาระบบการบันทึกตรวจและประเมินคุณภาพเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยใน • พัฒนาระบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ในระดับหน่วยบริการ

  5. การใช้แบบตรวจสอบ -----> การบันทึกคะแนน เกณฑ์การตรวจประเมินคุณภาพ ------> เกณฑ์การให้คะแนน ขอบเขตการบรรยาย

  6. ที่มา สถานการณ์ปี 2552 ร้อยละของคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกของรพ. 4 แห่ง

  7. การดำเนินงาน • จัดทำ (ร่าง) แบบตรวจและแนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (2552) • จัดประชุมประชาพิจารณ์รับฟังความคิดเห็นจากผู้เกี่ยวข้องประกอบด้วยแพทย์, พยาบาลผู้ป่วยนอกทั่วประเทศ และสรุปแนวทางฯ • ได้รับความเห็นชอบจาก สรพ. (สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)) ให้ใช้เป็นแนวทางการพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนแก่หน่วยบริการและโรงพยาบาล • พิมพ์หนังสือ จำนวน 5,000 เล่ม จัดส่งให้แก่หน่วยบริการ

  8. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง วัตถุประสงค์เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ได้รับการทบทวนประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญอย่างน้อยปีละครั้ง *

  9. แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ 1.ผู้ป่วยนอก ข้อมูลผู้ป่วยที่พึงปรากฎในเวชระเบียน ได้แก่ 1.1 อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ 1.2 ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่น ๆ 1.3 บันทึกสัญญาณชีพ (Vital Signs) 1.4 ผลการตรวจร่างกายผู้ป่วยที่ผิดปกติ หรือที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัย หรือการ ให้การรักษาแก่ผู้ป่วย 1.5 ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค 1.6 การสั่งการรักษาพยาบาล รวมตลอดถึงชนิดของยาและจำนวน การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วย เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง

  10. แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ 1.7 ในกรณีมีการทำหัตถการ ควรมี ก. บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ ข. ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึง ขั้นตอน ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ 1.8 คำแนะนำอื่น ๆ ที่ให้แก่ผู้ป่วย การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วย เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง

  11. ส่วนที่ 1 การใช้แบบตรวจประเมิน การบันทึกคะแนน

  12. การบันทึกคะแนน โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน 0 หมายถึง ไม่มีการบันทึกตามเกณฑ์ในแต่ละข้อ 1 หมายถึง มีการบันทึกตามเกณฑ์ในแต่ละข้อ NA หมายถึง ไม่มีความจำเป็นต้องมีการบันทึก สำหรับการ visit ครั้งนั้น Missingหมายถึง จำเป็นต้องมีบันทึกในเรื่องนั้นๆ แต่ไม่มีข้อมูลให้ตรวจสอบ บางส่วนของ เวชระเบียนไม่ ครบหรือหายไป ให้ระบุ “M”

  13. 1 0 M

  14. NA NA

  15. การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (1) Visit date วันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษาใน visit ที่ต้องการตรวจประเมิน ใช้ในกรณีผู้ป่วยนอกทั่วไปและฉุกเฉิน 1st visit date วันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจโรคเรื้อรัง (ในโรคที่ต้องการตรวจ) ครั้งแรกของปีที่ต้องการตรวจ (ปีปฏิทิน) หรือช่วงเวลาที่กำหนดว่าจะทำการตรวจประเมิน ใช้ในกรณีผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง ในกรณีที่มีการตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาก่อนเป็นเวลาน้อยกว่า 3 เดือนของปีหรือในช่วงเวลาที่ต้องการตรวจ เช่นกรณีที่เพิ่ตรวจพบโรคเรื้อรังในช่วงเดือนตุลาคม-ธันวาคม ของปีที่ผ่านมา ให้ใช้ข้อมูลนั้นเป็นประวัติการเจ็บป่วยครั้งแรก

  16. วันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษาใน visit ที่ต้องการตรวจประเมิน ใช้ในกรณีผู้ป่วยนอกทั่วไปและฉุกเฉิน วันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจครั้งแรกของปีที่ต้องการตรวจ หรือช่วงเวลาที่กำหนดว่าจะทำการตรวจประเมิน ใช้ในกรณีผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง ในกรณีที่มีการตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาก่อนเป็นเวลาน้อยกว่า 3 เดือนของปีหรือในช่วงเวลาที่ต้องการตรวจ เช่นกรณีที่เพิ่งตรวจพบโรคเรื้อรังในช่วงเดือนตุลาคม-ธันวาคม ของปีที่ผ่านมา ให้ใช้ข้อมูลนั้นเป็นประวัติการเจ็บป่วยครั้งแรก

  17. ช่วงเวลาที่ตรวจสอบ หมายถึง ช่วงเวลาที่ต้องการตรวจประเมิน ขึ้นอยู่กับผู้ตรวจประเมิน หรือหน่วยบริการตามความเหมาะสม การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (2)

  18. Documentation inadequate for meaningful review: ข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับการทบทวน No significant medical record issue identified: ไม่มีปัญหาสำคัญจากการทบทวน Certain issues in question specify: มีปัญหาจากการทบทวนที่ต้องค้นต่อ ให้ระบุรายละเอียดของปัญหานั้น Overall Finding

  19. Documentation inadequate for meaningful review: • ข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับการทบทวน

  20. การรวมคะแนน 20 28 Full Score คะแนนเต็มจาก contents ที่นำมาประเมิน (ไม่รวม NA) • Sum Scoreคะแนนที่ได้จากการตรวจสอบ (Missing = 0)

  21. ส่วนที่ 2 เกณฑ์การตรวจประเมินคุณภาพ เกณฑ์การให้คะแนน

  22. ประเภทผู้ป่วย แบ่งออกเป็น 2 ประเภท • ผู้ป่วยนอกโรคทั่วไป (General case) ผู้ป่วยฉุกเฉิน (Emergency case) • ผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case)

  23. โรคเรื้อรัง (Chronic case) โรคทั่วไป (General case) 1. Patient profile 2. History 3. PE 4. Invest./Rx. 1. Patient profile 2. History 3. PE 4. Invest./Rx. บันทึกทุกราย 5. FU 5. FU 6. Op. note 7. Informed Con. 6. Op. note 7. Informed Con. เมื่อมีการให้บริการ

  24. 1. Patient’s profile: ข้อมูลผู้ป่วย

  25. ข้อมูลรพ. ข้อมูลผู้ป่วย ข้อมูลที่อยู่ปัจจุบัน PID ประวัติแพ้ ข้อมูลหมู่เลือด ข้อมูลชื่อ นามสกุลของญาติ วัน เดือน ปี ที่บันทึกข้อมูล ผู้บันทึกข้อมูล กรณีมีการแก้ไขหรือเพิ่มเติม ข้อมูล ลงลายมือชื่อกำกับไว้

  26. เกณฑ์การให้คะแนน: Patient’s profile เกณฑ์ข้อที่ 1 มีข้อมูลชื่อและนามสกุล, HN, เพศ, อายุหรือวัน เดือน ปีเกิด ของผู้ป่วยถูกต้อง ครบถ้วน ในหน้าแรก ของเวช ระเบียน เกณฑ์ข้อที่ 2 มีข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วย เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลเลขประจำตัวบัตรประชาชนของผู้ป่วย เกณฑ์ข้อที่ 4 มีข้อมูลการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่น ๆ เกณฑ์ข้อที่ 5 มีข้อมูลชื่อและนามสกุลของญาติ หรือผู้ที่ให้ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน โดยระบุความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ที่อยู่หรือ หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ เกณฑ์ข้อที่ 6 ระบุวัน/เดือน/ปี ที่บันทึกข้อมูลเวชระเบียนครั้งแรก เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูลชื่อ นามสกุล HN ในทุกแผ่นของเวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลการรักษา

  27. ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีมีการบันทึกหมู่เลือด หรือบันทึกว่า “ไม่ทราบ” หรือ “ไม่เคยตรวจหมู่เลือด” และมีการระบุชื่อผู้บันทึกกำกับไว้ หัก 1 คะแนน (1) กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์ และไม่ได้ระบุผู้รับผิดชอบในการ บันทึกข้อมูล ตามระบบการจัดการของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาลนั้น (2) กรณีที่มีการแก้ไขหรือเพิ่มเติมข้อมูล โดยไม่มีการลงลายมือชื่อกำกับการแก้ไข นั้น ยกเว้นกรณีที่มีการบันทึกเลขทะเบียนการให้บริการของหน่วยบริการหรือ โรงพยาบาล เช่น AN, เลขที่ X-rays เป็นต้น

  28. ข้อ 1 1

  29. ข้อ 2 ข้อ 3 1 1

  30. ข้อ 4 1

  31. ข้อ 5 1

  32. ข้อ 6 ข้อ 7 1 1

  33. เพิ่มคะแนน 1

  34. หักคะแนน 0 1

  35. 2. History: ประวัติ

  36. กรณีผู้ป่วยทั่วไป ใช้ข้อมูลการบันทึกในการเข้ารับการตรวจการรักษาใน Visit ที่ต้องการตรวจ กรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง: ใช้ข้อมูลจากการตรวจรักษาโรคเรื้อรังในครั้งแรกของปีที่ต้องการตรวจ (ปีปฏิทิน) ยกเว้นกรณีที่ตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาน้อยกว่า 3 เดือน (ในปีปฏิทิน : ตค.- ธค.)ให้ใช้ข้อมูลการซักประวัติใน การตรวจรักษาโรคเรื้อรังนั้นใช้ในการตรวจประเมิน * วัตถุประสงค์เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ได้รับการทบทวนประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญอย่างน้อยปีละครั้ง *

  37. เกณฑ์การให้คะแนน: History เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึก Chief complaint อาการหรือปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล เกณฑ์ข้อที่ 2 บันทึก Present illness ในส่วนของอาการแสดง เกณฑ์ข้อที่ 3 บันทึก Present illness ในส่วนการรักษาที่ได้มาแล้ว (กรณีผู้ป่วยนอกโรคทั่วไปและฉุกเฉิน) หรือในส่วนประวัติการรักษาที่ผ่านมา (กรณีผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง) กรณีไม่ได้รักษาที่ใดมาก่อนให้ระบุว่า “ไม่ได้รักษาจากที่ใด” เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึก Past illness ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ประวัติการผ่าตัด และประวัติการเจ็บป่วยใน ครอบครัวที่เกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย (กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA)

  38. ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน เกณฑ์การให้คะแนน: History เกณฑ์ข้อที่ 5ประวัติประจำเดือน (ผู้หญิง อายุ 11 – 60 ปี) และ vaccination (เด็ก อายุ 0 – 14 ปี), Personal history, Social history และ Growth development (กรณีไม่เกี่ยวข้อง ให้ระบุ NA) เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการซักประวัติการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่นๆ เกณฑ์ข้อที่ 7 ประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา (กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA) กรณีที่มีการบันทึก Present illness ครบทั้ง 5W, 2H (What, Where, When, Why, Who, How, How many)

  39. ข้อ 1 ข้อ 2 1 1

  40. ข้อ 3 NA

  41. ข้อ 4 NA

  42. ข้อ 5 NA

  43. ข้อ 6 ข้อ 7 NA NA

  44. เพิ่มคะแนน NA 1

  45. 3. Physical examination

  46. กรณีผู้ป่วยทั่วไป ใช้ข้อมูลการบันทึกในการเข้ารับการตรวจการรักษาใน Visit ที่ต้องการตรวจ กรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง: ใช้ข้อมูลจากการตรวจรักษาโรคเรื้อรังในครั้งแรกของปีที่ต้องการตรวจ (ปีปฏิทิน) ยกเว้นกรณีที่ตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาน้อยกว่า 3 เดือน (ในปีปฏิทิน : ตค.- ธค.)ให้ใช้ข้อมูลการซักประวัติใน การตรวจรักษาโรคเรื้อรังนั้นใช้ในการตรวจประเมิน * วัตถุประสงค์เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ได้รับการทบทวนประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญอย่างน้อยปีละครั้ง *

  47. ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีมีการวาดรูป แสดงสิ่งที่ตรวจพบความผิดปกติที่นำไปสู่การวินิจฉัย เกณฑ์การให้คะแนน: Physical examination เกณฑ์ข้อที่ 1 บันทึกวัน เวลาที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล หรือเวลาที่แพทย์ พยาบาล หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่เกี่ยวข้อง ทำการ ประเมินผู้ป่วยครั้งแรก เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกการตรวจร่างกายโดยการดู หรือ เคาะ ส่วนที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint โดยสังเขป กรณีที่ผลการตรวจปกติ อาจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal limit) เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการบันทึกการตรวจร่างกายโดยการคลำ หรือ ฟัง ส่วนที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint โดยสังเขป กรณีที่ผลการตรวจปกติ อาจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal limit) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึก P, R กรณีที่มีประวัติ มีไข้ให้วัด Temperature ร่วมด้วย เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึก BP ทุกราย ยกเว้นกรณีเด็กอายุ 0-3 ปี ให้พิจารณาตามสภาพปัญหาของผู้ป่วย ถ้าไม่จำเป็นให้ระบุ NA ในเกณฑ์การประเมินข้อนี้ เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการบันทึกน้ำหนักทุกราย มีการบันทึกส่วนสูงในกรณีเด็กอายุ 0-3 ปี (เพื่อติดตามพัฒนาการ และในกรณีผู้ป่วยที่ ให้ยาเคมีบำบัด เพื่อคำนวณการให้ยาและประเมินภาวะโภชนาการ) เกณฑ์ข้อที่ 7มีการสรุปข้อวินิจฉัยโรคขั้นต้น (Provisional diagnosis) ที่เกี่ยวข้องและสอดคล้องกับผลการซักประวัติ หรือผลการ ตรวจร่างกาย

  48. ข้อ 1 ข้อ 2 1 1

More Related