妇科慢性炎症

1. 妇科慢性炎症

2. 女性生殖道正常防御功能 外阴 • 两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口 • 阴道 • 盆底肌肉作用，阴道口闭合，前后壁紧贴 • 酸性环境抑制其他细菌生长 • 阴道分泌物可维持巨噬细胞的活性，防止细菌侵入阴道壁 宫颈 • 宫颈内口紧闭，宫颈管粘膜为高柱状上皮覆盖，粘膜形成皱襞、隐窝，增大了粘膜表面积 • 纤毛向外摆动 • 宫颈管分泌大量粘液形成胶冻状粘液栓———机械屏障 • 粘液栓内有乳铁蛋白、溶菌酶，可抑制细菌侵入子宫内膜

3. 子宫 • 月经——周期性的内膜剥脱 • 子宫内膜分泌液也含有乳铁蛋白、溶菌酶，可清除少量进入宫腔的病原体 输卵管 • 输卵管纤毛的摆动及蠕动，有利于阻止病原体的侵入 • 输卵管液也可清楚偶然进入上生殖道的病原体 免疫系统 • 生殖道粘膜聚集不同数量的淋巴免疫细胞

4. 阴道正常菌群 • 阴道内并不是无菌的 • 乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、加德纳菌、大肠埃希菌及摩根菌、消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌、梭杆菌、普雷沃菌、支原体、念珠菌

5. 阴道的自净功能 • 阴道与正常菌群之间形成动态平衡并不致病 • 雌激素、乳杆菌、阴道PH值起重要作用 雌激素→阴道上皮增生→糖原增多→在乳杆菌作用下→阴道维持酸性环境（PH≤4.5，多在3.8～4.4之间）→抵抗力增强→抑制其他细菌生长——阴道自净功能

6. 正常白带什么样？ • 正常白带呈白色稀糊状或蛋清样，高度粘稠，无味，量少，起到滋润、清洁阴道的作用。它的性状、量等受雌激素的影响，随着月经周期的不同也有周期性的变化，月经后白带量少，然后逐渐增多，到月经中期最多，且稀薄透明，拉丝可达10cm以上，排卵后，白带逐渐减少，且变得浑浊粘稠，如牛乳状，易断裂。

7. 导致炎症的诱发因素 • 自然防御机制受到破坏：频繁性交、阴道灌洗、长期抗生素等 • 雌激素下降 • 免疫力低下（工作生活压力） • 外源性致病菌侵入

8. 感染的病理 • 感染是受起因、微环境和宿主三个因素的平衡与失衡机制控制。感染的发生是感染的初级阶段，之后进入发展阶段。发展阶段的机制是病因排除障碍，在微环境中与宿主激烈斗争的阶段。前期病因占优势，后期宿主（免疫）占优势。除免疫因素外，作为宿主抵抗力一部分的症状菌群也在由失衡转成平衡。发展阶段，在病因与宿主斗争的顶峰之后，便转为结局阶段。 • 慢性盆腔炎症是感染后期持续存在的炎症状态，部分CPID并无病原体存在。

9. 哪些生活习惯易导致炎症 • 不透气的内衣 • 抗生素的滥用 • 不正确的使用局部清洁药物 • 生活压力加重 • 不洁（节）性生活 • 多次的人流、药流

10. 炎症的发病率 • 大多发生在性活跃期、有月经的妇女，40岁以下患病率明显高于40岁以上的女性。 • 初潮前、绝经后和未婚者很少发生 • 人群中生殖道感染的发病率为25.5％，最高统计数字达60.1％。其中盆腔炎占10.9％。 • 慢性盆腔炎医院发病率为16.9％；阴道炎为45％左右，其中以细菌性阴道病最常见（25.5％）；宫颈炎为10～25％。

11. 生殖系统炎症的危害在哪里？ • 阴道炎 局部不适症状 导致宫颈炎、盆腔炎的危险因素 使宫颈癌的发生率增加 影响性生活，有患者因恐惧炎症加重或复发，禁性生活达6～10个月 • 宫颈炎 宫颈癌发病率增加 不孕 胚胎停育 • 盆腔炎 免疫力↓、卵巢功能↓、内膜受损→月经不调、流产、不孕、宫外孕 使卵巢肿瘤、内异症的发生率增加 因病生郁、精力下降、易疲劳→生活质量↓

12. 阴道炎

13. 阴道炎分类 • 滴虫性阴道炎 • 霉菌性阴道炎 • 细菌性阴道病 • 老年性阴道炎

14. 滴虫性阴道炎 • 病原体：阴道毛滴虫 • 生长环境：PH值5.2～6.6的潮湿环境中 • 传播途径：直接、间接接触污染的浴盆、游泳池、坐便器等 • 潜伏期：4～28天 • 临床表现：分泌物增多，呈稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。伴有外阴阴道瘙痒、灼热、疼痛。合并尿道感染可见尿频、尿急、尿痛等症状。

15. 体征：外阴可见分泌物增多，阴道充血，严重者有散在出血点，后穹隆可见大量白带体征：外阴可见分泌物增多，阴道充血，严重者有散在出血点，后穹隆可见大量白带 • 诊断：镜下找到阴道毛滴虫 • 常规治疗：甲硝唑口服（90～95％） 局部上药（≤50％） 治疗失败增大剂量或疗效仍有效 • 有复发症状者多为重复感染，为避免重复感染，内裤应煮沸10分钟，性伴侣要同时治疗，治疗期间禁性生活。

16. 霉菌性阴道炎 • 病原体： 假丝酵母菌。有两个生长相，酵母相在无症状寄居和传播中起作用；菌丝相侵蚀力强，产生症状。10～20％的非孕期妇女阴道内有其生长，但无症状。 • 生长环境：PH值4.0～4.7的酸性环境 • 诱发因素： 免疫力低下——月经后、人流、妊娠、糖尿病、大量免疫抑制剂、长期广谱抗生素、卵巢功能低下等。 其他还有紧身衣、避孕药、肥胖、肠道感染——局部潮湿、温度高 • 传播途径：内源性传染（肠道、口腔、阴道） 直接传染、间接传染

17. 临床表现：分泌物增多，白色稠厚呈凝乳状或豆渣样。伴瘙痒、灼痛，严重者坐卧不宁；可累及尿道。临床表现：分泌物增多，白色稠厚呈凝乳状或豆渣样。伴瘙痒、灼痛，严重者坐卧不宁；可累及尿道。 • 体征：合并外阴炎可见外阴红肿，阴道粘膜水肿、红斑，外阴阴道可见白色斑块。 • 诊断：10％KOH溶液下镜检，可见芽孢或假菌丝。 • 分类：单纯性和复杂性。后者常常反复发作，临床症状重，宿主免疫力低下，治疗效果差。

18. 常规治疗：消除诱因 局部用药 全身用药 有症状的性伴侣需治疗 • 复发性霉菌性阴道炎：容易在月经前复发。1年内复发4次称为：复发性霉菌性阴道炎，约有5％在治疗后复发。部分有诱发因素，大部分原因不明。 疗效相同 ？

19. 细菌性阴道病 • 病原体：是阴道内正常菌群失调所致的混合性感染，临床及病理无炎症反应。 • 致病环境：PH值＞4.5（4.7～5.7） • 诱发因素：频繁性交、多个性伴侣、阴道灌洗等使阴道碱化。 • 临床表现：10～40％无症状。主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥味，性交后加重。外阴瘙痒、灼热。

20. 体征：阴道粘膜无炎症表现，可见灰白色，均匀一致，质地稀薄的分泌物黏附阴道壁，易拭去。体征：阴道粘膜无炎症表现，可见灰白色，均匀一致，质地稀薄的分泌物黏附阴道壁，易拭去。 • 诊断：典型分泌物特征、气味、PH值、线索细胞。现在有试剂盒 • 常规治疗：甲硝唑、克林霉素 全身与局部治疗（80％） 性伴侣治疗意义不大

21. 老年性阴道炎 • 病原体：菌群失调导致的混合感染 • 致病环境：接近中性 • 诱发因素：雌激素水平低下 • 临床表现：阴道分泌物增多，呈稀薄，淡黄色，严重感染者呈脓血性白带。外阴阴道灼热、瘙痒。 • 体征：阴道呈老年性改变，皱襞消失变薄。粘膜充血，有时可见溃疡。

22. 诊断：注意排除滴虫、霉菌感染可能，常有血性白带者，排除恶性肿瘤可能。诊断：注意排除滴虫、霉菌感染可能，常有血性白带者，排除恶性肿瘤可能。 • 常规治疗：抑制细菌生长 增加阴道抵抗力 中药优势

23. 宫颈炎 • 病原体：葡萄球菌、链球菌等。近年研究发现乳头状病毒、疱疹病毒、支原体等感染与宫颈癌有关。 • 诱发因素：分娩、流产、手术损伤、卫生不良（包皮垢）、雌激素缺乏 • 临床表现：阴道分泌物多，呈乳白色粘液状，有时呈淡黄脓性，或有性交后出血。或有腰骶部疼痛、下腹坠痛等。

24. 体征：宫颈糜烂、肥大、充血、水肿，有时质较硬，有时可见息肉及宫颈腺囊肿，或见宫颈管充血、发红，颈口有粘液脓性液体排出。体征：宫颈糜烂、肥大、充血、水肿，有时质较硬，有时可见息肉及宫颈腺囊肿，或见宫颈管充血、发红，颈口有粘液脓性液体排出。 • 诊断：排除宫颈上皮内瘤样病变的可能。特殊病原体感染的可能。 • 常规治疗：物理治疗。息肉摘除。物理治疗前要排除恶性的可能。

26. 慢性盆腔炎 • 病原体：内源性：厌氧菌感染多 外源性：衣原体、支原体、淋菌等 国内调查：2～20％的盆腔炎的脓汁中可分离出支原体，但支原体是否能单独引起感染无定论。 BV患者中46％有盆腔炎相关性疾病，明显高于滴虫性阴道炎和霉菌性阴道炎。 • 诱发因素：不节（洁）性生活、IUD、流产、阴道冲洗、长期抗生素、免疫抑制剂等、吸烟，工具避孕有保护作用。

27. 病理类型： 慢性子宫内膜炎：产后、流产后、绝经后。子宫内膜充血、水肿。 慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿：双侧输卵管炎最多见。粘连→积水→增粗、腊肠样→波及卵巢、粘连→囊肿 慢性盆腔结绨组织炎：多由慢性宫颈炎发展而来，淋巴途径→子宫固定、宫旁增厚

28. 症状：慢性盆腔疼痛（50％）、不孕（20～30％）、宫外孕、月经失调、低热、疲劳、精神不振、抑郁。症状：慢性盆腔疼痛（50％）、不孕（20～30％）、宫外孕、月经失调、低热、疲劳、精神不振、抑郁。 • 体征：子宫增大、压痛（内膜炎）或后屈、固定（结绨）；一侧或双侧触到条索状增粗的输卵管，压痛（输卵管炎）；囊性肿物，活动受限（积水）；附件区片状增厚，压痛，宫骶韧带增粗、触痛（结绨）。

29. 诊断：病史、症状、体征。 • 鉴别诊断：子宫内膜异位症、卵巢囊肿、盆腔瘀血综合症、生殖道结核、卵巢癌等。 • 治疗：中医药是优势。 综合治疗。 优势

30. 盆腔炎与附件炎　 • 附件炎是指输卵管和卵巢的炎症。盆腔炎的范围更广泛，它包括盆腔结绨组织炎症、盆腔腹膜炎症和子宫内膜的炎症。但临床上很难区分结缔组织炎症、盆腔腹膜炎症与输卵管卵巢炎症的范围。所以有时候两者是通称的。

31. 迁延难愈、反复发作 难点 • 导致慢性炎症的病原体常常是“条件致病菌” ，这些致病菌毒力不强，常在机体抵抗力下降时发病。 • 粘膜皱襞、组织纤维化→病原体常常潜伏。 • 炎症后免疫反应或病理变化也还将持续存在，导致持续不断的组织损伤和纤维化，使局部炎症反应逐渐加剧。 • 反复的感染常常导致身体抵抗力下降，使机体的抗病能力进一步下降，导致疾病反复难愈。

32. 抗生素治疗的局限性 • 在部分慢性炎症中并没有致病菌的存在，只是急性炎症遗留下的病理改变和免疫反应。 • 导致妇科慢性炎症的致病菌往往是正常存在于人体的“条件致病菌”，长期反复的抗生素治疗，常常会导致新的“菌群失调”现象，出现二次感染，加重病情。

33. “导丝介入”疏通输卵管 舍本逐末 雪上加霜 “一洗了之” 《美国公共卫生杂志》，使用阴道清洗液的妇女比不用阴道清洗液的妇女盆腔感染危险率高了73%。而且清洗越频繁，盆腔感染的危险性就越大。

34. 中药治疗现状 药物 组成 功效 妇科千金片 千斤拔、金樱子根、穿心莲、鸡血藤、党参、当归等 补益气血，祛湿止带 抗宫炎片 广东紫珠、乌药等 止血化瘀，消炎 金刚藤糖浆 金刚藤等 清热解毒，消肿散结 花红片 一点红、白花蛇舌草 清热利湿，祛瘀止痛 妇乐冲剂 红藤、忍冬藤、川楝子、延胡索等 清热凉血、活血化瘀、消肿止痛 妇炎康 当归、莪术、土茯苓、元索、川楝等 活血化瘀，软坚散结，消炎止痛 金鸡胶囊 金樱根、鸡血藤、功劳木、千斤拔、穿心莲、两面针等 通络活血

35. 解决之道 中医药 致病的关键在于 免疫力↓平衡失调 治疗的关键在于 如何恢复患者的自稳调节，重建内环境的平衡。

36. 我们的治疗思路 • 多途径、内外结合的治疗方法 • 内服药→激发、恢复机体的自稳调节能力，增强免疫力，调节内分泌平衡 • 灌肠、热敷→药物直达病所 • 阴道上药→“排毒”

37. 治疗范围 • 反复发作的盆腔炎症（包括子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎）、宫颈炎（包括宫颈糜烂、宫颈息肉）、阴道炎（包括细菌性阴道病、阴道非特异性炎症），或有带下量多、异味、瘙痒等症状者。 • 排除病例滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎——无相关临床资料，暂不推荐使用，但在配合对症治疗药物后可酌情运用。结核病引起的盆腔炎，急性盆腔炎。

38. 阴道炎的治愈标准 • 对于特异性的阴道炎，如滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎等，并不是在治疗后复查阴性就被认为是治愈了。通常情况下，在治疗疗程结束后3天要复查一次，如果阳性要接着治疗，如果阴性的话，要在下次月经结束后再复查一次，如此连续复查2个月经周期，全部阴性，才被认为是治愈。

39. 如何根据白带判断疾病 • 白带量明显增多，但外观与正常白带相似―――慢性宫颈炎、卵巢功能失调 • 白带外观与正常相似，但量明显减少，伴阴道干涩―――卵巢功能减退 • 带下稀薄脓性、黄绿色、有泡沫并伴有臭味―――滴虫性阴道炎 • 豆腐渣样白带，或成块的白带―――霉菌性阴道炎

40. 灰白色、质地均匀稀薄、有鱼腥味的白带―――细菌性阴道病灰白色、质地均匀稀薄、有鱼腥味的白带―――细菌性阴道病 • 粘稠脓样、黄白色带下―――宫颈糜烂、宫腔积脓、宫颈癌 • 白带中夹血丝―――宫颈糜烂、宫颈息肉、粘膜下肌瘤、宫内节育器、宫颈癌、内膜癌 • 持续流出淘米水样的白带，伴奇臭―――宫颈癌晚期、粘膜下肌瘤伴感染 • 间断排出的水样白带―――输卵管癌

41. 生活调理 • 合理安排工作与休息，劳逸结合，避免过度劳累 • 树立治疗信心，避免急躁情绪 • 加强营养，避免吃过于油腻和辛辣饮食 • 加强锻炼，宜做一些强度不大的有氧运动，如太极拳、散步等 • 保持外阴清洁 • 避免长期服用抗生素 • 禁止经期性生活 • 不穿紧身内衣或针织内衣 • 不要长期用卫生护垫 • 内衣要单独洗涤，开水烫洗，并在阳光下晾晒 • 平时不要冲洗阴道或长期的阴道置药 • 如果合并有特异性的阴道炎症（如滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎），性伴侣要同时治疗，治疗期间应避免性生活