INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ

1. INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ Dr. N. NISTOR CLINICA I PEDIATRIE IAŞI

2. IHA (fulminantă)=deteriorarea rapidă a stării generale cu instalarea icterului, a coagulupatiei şi a encefalopatiei, cu comă hepatică, secundar necrozei acute hepato-celulare, în decurs de max. 8 săpt. de la debutul simptomelor bolii hepatice (la copil) sau în absenţa unei hepatopatii preexistente (la adult). • Modul diferit de definire al ultimului criteriu la cele două vârste se explică prin faptul că la copil, există boli cronice, care se pot însoţi de IHA (tirozinemie, b. Wilson)

3. ETIOLOGIE • Hepatite acute - hepatita virala B si C - hepatita cu virusuri herpetice, citomegalic, rubeoloc, adenovirus, Coxackie, Ebstein-Barr - leptospiroza, luesul congenital, toxoplasmoza

4. ETIOLOGIE(II) • Sdr.Reye • Intoxicatii: - paracetamol - ciuperci :Amanita phalloides - etanol - tetraclorura de carbon - fosfor

5. ETIOLOGIE(III) • Idiosincrazie medicamentoasa (rar): • - rifampicina • -halotan • Boli de metabolism: • -galactozemie • -intoleranta la fructoza • -tirosinemie

6. PATOGENIA IHA • Nici în prezent nu este foarte clar de ce un anume bolnav dezvoltă o hepatită fulminantă, dată de un agent viral sau alţi factori, agent etiologic care la alţi pacienţi determină doar o boală benignă. • Evident, severitatea leziunilor hepatice depinde de timpul de acţiune şi intensitatea agentului etiologic, dar şi de susceptibili- tatea gazdei.

7. S-a demonstrat totuşi că variabilitatea susceptibilităţiiindividuale de a dezvolta o IHA ţine de: • Răspunsul imunologic la o infecţie • Factorii genetici care imprimă o anumită capacitate de degradare a medicamentelor • Activitatea protectoare a diferitor procese intrahepatice • Capacitatea regenerativă a ficatului • În cazul infecţiilor, mutaţiile genomului viral(ex. VHB) sau asocierile virale cresc riscul apariţiei IHA fulminante.

8. FACTORII CARE DET. ALTER. FUNCŢIONALĂ AFICATULUI, DUPĂ O EXPUNERE LA O AGRESIUNE ACUTĂ SUNT: • Extinderea alterării membranei hepatocitare • Disfuncţia organitelor celulare • Modificarea circulaţiei hepatice • Capacitatea de regenerare a ficatului

9. ALTERAREA MEMBRANEI HEPATOCITARE • Membrana hepatocitară menţine integritatea funcţională a celulei prin reglarea fluxului de lichide, ioni şi macromolecule,înspre şi înafara hepatocitului. • Agresionarea mb. are loc fie prin acţ. unor mec. imunol. iniţiate de virus sau medicamente, fie printr-o acţ. directă a agenţilor toxici şi chimici. • Rezultatul: pierderea de electroliţi, enzime şi coenzime din celulele hepatice şi intrarea ionilor de Ca, ceea ce perturbă“ireversibil” mediul biochimic intracelular, cauzând moartea celulară.

10. ALTERAREA ŞI DISFUNCŢIA ORGANITELOR CELULARE • Constituie leziunea majoră responsabilă de IHA în special înbolile metabolice (înăscute sau dobândite). • Trebuie reţinută în special alterarea severă a sist. enzimatic microzomal cu rol esenţial în metabolizarea medicamentelor şi a unor agenţi toxici, precum şi a reticulului endo- plasmatic în cazul faloidinei, a mitocon- driilor şi a nucleului celular.

11. AFECTAREA CIRCULAŢIEI HEPATICE • Reduce fluxul de sânge efectiv parenchimal, deprivând hepatocitele de un aport adecvat de subst. nutritive şi reducănd abilitatea ficatului de a scăpa de toxinele circulante

12. ULTIMUL FACTOR ÎN PATOGENEZA IHA ESTE CAPACITATEA REGENERATIVĂ A FICATULUI • Trat. care se încearcă în IHA se bazează pe premiza conform căreia structura şi funcţia ficatului poate reveni la normal, tratamentul clasic avînd scopul menţinerii în viată a pacientului, cunoscut fiind potenţialul de regenerare hepatică. • Într-adevăr unii pacienţi ajung după o IHA la o regenerare parenchimatoasă dovedită histologic şi la o revenire funcţională. • Alţi pacienţi însă nu prezintă şansa regenerării şi ajung la deces dacă nu beneficiază de măsuri eroice de tip transplant hepatic.

13. PATOGENEZA COMEI HEPATICE Elementul esenţial constă în acumul.de subst. neuractive în plasmă, datorită incapacit. de detoxifiere a ficatului: • Hiperamoniemia • Acţ. sinergică a unor neurotoxine (amoniu+mercapten+acizi graşi cu lanţ scurt) • Falşi neurotransmiţători apăruţi din degradarea inadecvată a acizilor aminaţi aromatici şi cu lanţ ramificat(fenilalanina, tirozina, triptofan) • Acumulare excesivă de GABA în plasmă, fără posibilit. de detoxifiere în ficat( în mod normal, GABA se sintetizează în cantităţi adecvate în creier fiind un neurotransmiţător inhibitor).

14. FACTORII CARE PRECIPITĂ SAU AGRAVEAZĂENCEFALOPATIA HEPATICĂ -exces de proteine -hipoTA sau aminoacizi -sepsis -hemor. g-int -proceduri chir -constipaţie -sedative -hipoglicemie -tranchilizante -hipoNa -diuretice -uremie -paracenteză -hipoxie incorectă

15. SIMPTOMATOLOGIA IHA Această simptomatologie anticipează encefalopatia hepatică şi coma: • anorexie persistentă şi foetor hepatic • persistenţa şi sau accent. hemolizei • rezistenţa la vit.K aprelungirii timpului de protrombină • scăderea albuminelor serice şi a Fg

16. SIMPTOMATOLOGIA IHA(II) • creşteri f. mari ale transaminazelor (>3000 ui/l) peste 2 săpt. • Bilirubină>20 mg% • apariţia ascitei • instalarea alcalozei şi hipocapniei în urma hiperventilaţiei( semn constant) • modificări neuropsihice şi EEG

17. SIMPTOMATOLOGIA IHA(III) Atenţia este în mod obişnuit atrasă de apariţia semnelor neurologice în funcţie de care sunt 4 stadii: • st.I mişcări din mâini în aripi de fluture • st. II confuzie mentală, agitaţie • st.III comă puţin profundă cu hipertonie, semn Babinnski • st.IV comă profundă, abolirea reflexelor,convulsii, pauze respiratorii.

18. SIMPTOMATOLOGIA IHA(IV) • hipoglicemie • creşterea uşoară a azotului, în contrast cu hiperamoniemia( nivele f. ridicate) • Leucocitoză( uneori leucopenie )şi trombocitopenie

19. COMPLICAŢIILE IHA • Edem cerebral • Coagulopatie şi hemoragie • Hipoglicemie • hipoTA • Infecţie • Anomalii ventilatorii • Disfuncţii cardiace • Insuficienţă medulară • Insuficienţă renală(75 % din total pacienţi)

20. DIAGNOSTICUL IHA • Tablou clinic dominat de encefalo- patie la un copil de obicei fără o hepatopatie preexistentă( cu excepţia boliiWilson, deficitului deantitripsină, tirozinemiei) • Teste bioumorale, dintre care creşterea marcată a transaminazelor şi prel. timpului de protrombină, necorectat de vit K, adm.parenteral sunt cele mai caracteristice • Teste cu specificitate etiologică

21. TRATAMENT CONSERVATOR • ALIMENTAŢIE PARENTERALĂ • COMB. DEZECHIL.ELECTROLITICE • MĂS.PTR.RED.CANT. DE AMONIAC • ŞI A ALTOR TOXINE GABA, FORMATE ÎN INTESTIN • PROF ŞITRAT.SDR.HEMORAGIPAR • PREV.ŞI TRAT.ÎN ST.IV AL COMEI • VENTIL ASIST. SI ALTE MĂS.

22. ALIM. PARENTERALĂ ŞI CORECT. DEZECHIL.ELECTR • sol. glucoză 10% • aminoacizi • aport caloric de 30Kcal/kg/zi • clorură de Na şi K,prep. de Ca şi Mg in fcţ. de ionogramă

23. REDUCEREA CANT. DE AMONIAC ŞI ALTOR TOXINE • Neomicină 50-100 mg/kg/zisau colistin 5-15 mg/kg/zi • şi lactuloză,sub formă de siropîn doză de 1-2 ml/kg/doză de 4-6 ori/zi

24. PROFIL. ŞI TRAT. SDR. HEMORAGIPAR • Vit. K 5-10 mg/doză, cu repetarea dozei după 24 de ore • Plasmă proaspătă congelată 10 ml/kg • Masă trombocitară ptr. menţ.nr. de Tr peste 40000-/mm

25. PROFIL. ŞI TRAT. COMPLICAŢIILOR • Profil. şi trat. ulcerului de stress se realizează cu ranitidină 1-2 mg/kg/ doză de 2-4 ori pe zi • Complic. renale beneficiază de sol. de albumină sau plasmă şi eventual dializă • Edemul cerebral: Manitol 0,5/1 g/kg/doză

26. ALTE MĂS. TERAPEUTICE • ATB. în caz de infecţie • Intubaţie cu ventilaţie asistată • Flumazenil în encefalopatia hepatică • Dializă hepatică (MARS)

27. TRANSPLANTUL HEPATIC • Este indicat în orice formă etiologică de IHA cu prognostic rău (celule hepatice sănătoase <15 % din vol. hepatic sau şi factor V<20-30% din VN CONTRAINDIC. • Comă gr V • Edem cerebral • Infecţie VHB (risc de recurenţă pe ficatul transplantat)