認識與協助 學習障礙與情緒障礙兒童

1. 認識與協助學習障礙與情緒障礙兒童 2007/12/15王素卿講師

2. 智能障礙。 視覺障礙。 聽覺障礙。 語言障礙。 肢體障礙。 身體病弱。 嚴重情緒障礙。 學習障礙。 多重障礙。 自閉症。 發展遲緩。 其他顯著障礙。 身心障礙學生的類型

3. 學習障礙原因？

4. 優勢能力 vs. 弱勢能力 • 每個人都有某種學習上的優勢與障礙，    每個人都 可能 有某種「學習上的困難」 • 一個人是否有學習障礙，或者應該說，一個人是否會被認定為學習障礙，完全視其能力和所處社會的交互作用。而 不是 一種絕對的結果。

5. 學習障礙的定義(一) • 特殊教育法(民國88年) • 統稱因神經心理功能異常而顯現出注意、記憶、理解、推理、表達、知覺或知覺動作協調等能力有顯著問題，以致在聽、說、讀、寫、算等學習上有顯著困難者；其障礙並非因感官、智能、情緒等障礙因素或文化刺激不足、教學不當等環境因素所直接造成之結果。

6. 學習障礙的定義(二) • 疾病的診斷(DSM-IV) • 學習疾患(Learning Disorders) • 在有關閱讀、數學、或文字表達的標準化個人測驗中，成就表現顯著低於就其年齡、教育程度、及其智能水準所預期應有的水準。 • 「顯著低於」通常定義為其成就與其智商之間相差兩個標準差以上。

7. 盛行率及伴隨的問題 • 盛行率 • 2%-10%。美國公立學校學生約5%，60%-80%為男性。 • 台北市：835/4365，全國：6713/35668（2005/05，國小） • 閱讀疾患：約4%。 • 數學疾患：1%。 • 文字表達疾患（寫作）：未確定，但影響大。 • 伴隨的特質與疾患 • 學習動機低落、低自尊、適應困難，思考衝動。 • 特定疾患很少單獨存在，通常是伴隨或同時發生的。 • 低年級的表現尚可維持或接近一般水準，中年級以後其困難才日益明顯。 • 早期發現及早期處理，預後較好。

8. 疑似閱讀障礙者 • 閱讀時動作緊張，不安定。 • 閱讀過程中速度緩慢，會有省略、替換、停頓、斷詞不當、讀錯等現象。 • 閱讀後，有困難完整說出文中基本事實或文中情節前後關係。

9. 疑似數學障礙者 • 基礎數學運算緩慢，可以觀察到藉用手指或點算等策略。 • 答題時表現出不確定答案是否正確的態度。 • 當沒有時間的壓力，他們可以作對某一些數學題目。當有時間壓力，他們可能放棄答題，表示作不出來。 • 每一類型題目的錯誤有一模式可尋。

10. 疑似文字表達障礙者 • 文字書寫或抄寫能力特別差 • 常寫錯字 • 聽寫表現不佳

11. 如何協助學習障礙者(一) • 處理原則 • 早期發現，早期介入能提供最有效的幫助。 • 瞭解學障者的特質，利用優勢能力來學習。 • 依據學障者的特質訂定個別教學化的策略。 • 依據學障者的情況作適當的教學安置。 • 幫助學障者瞭解自己的困難與優點，並建立自信心。 • 協助其他人瞭解學習障礙，以免學習障礙者受到誤解。

12. 如何協助學習障礙者(二) • 具體方法 • 用聽的方式取代閱讀、用口語回答代替書寫 • 由上而下的學習（Top-Down） • 電腦輔助教學 • 對於文字的學習，用切割的方式化繁為簡，漸進式的聯結學習（先學字的結構、解碼） • 不以時間為要求

13. 應著重的學習策略 • 注意力的提昇 • 減少分心刺激 • 增加學習過程中的主動參與 • 記憶力的提昇 • 關鍵聯結 • 背誦 • 執行力的提昇 • 規律習慣的養成 • 以少量多次的方式執行作業要求

14. 何謂情緒障礙?

15. 情緒障礙的定義(一) • 特殊教育法(民國88年) • 長期情緒或行為反應顯著異常，嚴重影響生活適應者；其障礙並非因智能、感官或健康等因素直接造成之結果。 • 情緒障礙之症狀包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動症或有其他持續致情緒或行為問題者。

16. 情緒障礙的的定義(二) • 疾病的診斷(DSM-IV) • 情感性疾患 • 注意力缺陷過動症 • 焦慮性疾患 • 畏懼性疾患 • 品行疾患 • 對立性反抗疾患

17. 當個案符合診斷準則時… • 個案有一系列，而非單一的症狀，所以對個案功能的影響大。 • 在相當的程度上，行為（症狀）的出現與不出現，個案並無法控制。 • 疾病的成因通常尚無明確定論，但一般認為，生物因素與心理因素都扮演了一定程度的角色。 • 認知與行為層面的治療，即使無法根治，但對個案有一定程度的幫助。

18. 情感性疾患 • 憂鬱性疾患 (憂鬱情緒≠憂鬱症) • 嚴重憂鬱疾患（ Major Depressive Disorder） • 憂鬱心情、失去興趣或喜樂。 • 在兒童與青少年，心情可為易怒而非憂傷。 • 低落性情感疾患（Dysthymic Disorder） • 幾乎整天憂鬱心情，憂鬱心情的日子比非憂鬱心情的日子為多，可由主觀陳述或他人觀察而顯示，為期至少兩年。

19. 憂鬱症診斷準則 • 至少兩週內，同時五項以上（1/2,5/9） • 憂鬱心情，幾乎整天都有、幾乎每日都有，可由主觀報告（如感覺悲傷或空虛）或由他人觀察（如看來含淚欲哭）而顯示。注意：在兒童或青少年可為易怒的心情。 • 在所有或幾乎所有的活動、興趣或喜樂都顯著減少，幾乎整天、幾乎每日都如此。（可由主觀報告或他人觀察而顯示）。

20. 憂鬱症診斷準則(續一) • 非處於節食而明顯體重下降，或體重增加（如：一個月內體重變化量超過5%）；或幾乎每天都食慾增加或減少。 • 幾乎每日失眠或嗜睡。 • 幾乎每日精神運動性激動或遲滯（psychomotor agitation or retardation）（可由他人觀察得到，而非僅主觀感受不安定感或被拖滯感）。

21. 憂鬱症診斷準則(續二) • 幾乎每日疲累或失去活力。 • 幾乎每日有無價值感，或過分或不合宜的罪惡感（可達妄想程度）（並非只是對生病的自責感或罪惡感）。 • 幾乎每日思考能力或專注能力減退、或無決斷力（indecisiveness）（可由主觀陳述或經由他人觀察而顯示）。 • 反覆想到死亡（不只是害怕自己即將死去）、重覆出現無特別計劃的自殺意念、有過自殺嘗試、或已有實行自殺的特別計劃。

22. 憂鬱症診斷準則(續三) ‧‧‧ • 此症狀無法以傷慟反應（bereavement）作更佳解釋。意即在所愛的人死亡之後，症狀持續超過兩個月以上，或症狀特徵為：顯著的功能損害、病態地專注於無價值感、自殺意念、精神病性症狀、或精神運動性遲滯。

23. 憂鬱症與憂鬱情緒的差別？ 憂鬱情緒 • 通常是對某些事件，或因疲勞，或不愉快的想法，所產生的反應。 • 很少嚴重的影響日常生活，或持續很長的時間。 • 憂鬱情緒所帶來的自我檢視動力，甚至會是有助益的。

24. 兒童期的憂鬱症 • 基本上診斷準則與成人是相同的。 • 患者常同時符合其他診斷（注意力缺失／過動、對立性行為疾患、焦慮症…）。 • 較常被提及的致病因子：遺傳、批評性的親子互動、照顧者的憂鬱情緒、負向認知歸因與信念的學習。 • 治療方式有時會考慮「遊戲治療」，特別是針對沒有足夠語彙的患者。

25. 焦慮性疾患(一) • 畏懼症 • 對特定無害的情境或物體有強烈的、非理性的極度害怕以及經由害怕產生的逃避行為，患者深覺痛苦而達到影響生活的程度。患者雖然瞭解他們的害怕是非理性的，但害怕並未因此而消除。 • 臨床上分為「特定對象畏懼症」及「社會畏懼症」兩種。

26. 焦慮性疾患(二) • 強迫性疾患 • 持續和不可控制的思想或重複的特定行為導致明顯苦惱及干擾日常生活。 • 強迫思考(obsession)：反覆出現揮之不去的念頭、意象或衝動。常見的內容有三類：感染、暴力、和懷疑。 • 強迫行為(compulsive)：個人表現出重複、儀式化的固著行為以避免某種災難的發生，通常要避免的災難與患者的強迫思考有關。

27. 選擇性緘默症的診斷標準 • 選擇性緘默症的基本特質是在原預期應說話的特定社會情境( 如學校、與同伴玩耍時)，一貫地不說話，但在其他情境仍可說話。 • 障礙妨害此人教育或職業的成就，或有礙其社會溝通。 • 此障礙必須延續至少一個月，且不限於剛開學的第一個月 (因為這段時期許多孩童可能很害羞而不肯說話)。 • 若個案的不說話僅是因為缺乏在此社會情境說話需要的知識、身心安適、或語言，則不可作選擇性緘默症的診斷。

28. 選擇性緘默症的特性 • 並非語言障礙，而是社交功能性行爲問題 。 • 個案並不使用標準言語方式來溝通，反而利用手勢、點頭搖頭、拉或推、某些個案所用單調簡短的單音節字、或用改變的聲調來進行溝通。 • 社會及學業功能會嚴重損害，常受到同儕嘲弄或被當為代罪羔羊。 • 通常學校成員最後會對個案採取一種「妥協」的做法，即「忽視」他們的存在。既然「問而不答」，只好「視而不見」。相對的，這些個案也會練就一套「躲避」技巧，並且將就學校的環境，許多個案因而被埋沒在茫茫學生群中。

29. 注意力缺失診斷準則（依DSM-IV ） • 有注意力不良系列症狀（以下九項有六項或以上）。 • 至少持續六個月有前述系列症狀。 • 有些症狀在七歲以前即出現。 • 症狀存於兩種以上的場合。

30. 注意力缺失診斷準則(續一) • 經常無法密切注意細節，或在學校作業、工作、或其他活動上經常粗心犯錯。 • 在工作或遊戲活動時經常有困難維持注意力。 • 經常看來不專心聽別人正在對他說的話。 • 經常不能照指示把事情做完，並且不能完成學校作業、家庭瑣事、或工作場所的職責。﹙並非故意或不了解指示﹚。

31. 注意力缺失診斷準則(續二) • 經常有困難規劃工作及活動。 • 經常逃避、不喜歡、或排斥參與需全神貫注的任務。 • 經常遺失工作或活動必備之物。 • 經常容易外受外界刺激影響分心。 • 在日常活動經常遺忘事物。

32. 過動症診斷準則（依DSM-IV ） • 有過動或易衝動系列症狀（以下九項有六項或以上）。 • 至少持續六個月有前述系列症狀。 • 有些症狀在七歲以前即出現。 • 症狀存於兩種以上的場合。

33. 過動症診斷準則(續一) • 經常手忙腳亂或坐時扭動不安。 • 在必須安坐的場合不時離座。 • 不適當地活動量過度。 • 難以安靜地遊玩。 • 如馬達般持續活躍。 • 多話。

34. 過動症診斷準則(續二) • 在他人問題未說完即搶說答案。 • 經常打斷別人的說話或遊戲。 • 在輪流等作某些活動時難以等待。

35. 過動症與調皮搗蛋的差別？ • 真的很難分；活潑好動本來就是幼兒的正常特性。 • 過動症患者通常在早年（幼稚園，甚至更早）即出現若干症狀 • 調皮搗蛋者通常在施以獎勵或處罰的情況下，比較容易地即可克制自己的行為。

36. 當學生符合精神疾患診斷時… • 增加對疾病本質、症狀、病程、預後的正確了解。 • 需有治療團隊的介入。 • 需評估使用藥物的必要性與效果。 • 認知與行為策略的介入。 • 支持性的介入。

37. 為什麼孩子會出現情緒障礙 ？

38. 情緒障礙的成因 • 生理因素：基因、產前環境與生產過程、生理損傷、大腦生化失衡… • 心理因素：心理需求未獲滿足、認知謬誤、不適宜的防衛機轉、錯誤的學習… • 社會文化因素：家庭結構與溝通模式、社會組織網絡、社會支持系統、社會情況、社會標記…

39. 要怎麼做，才能真的幫助孩子？ 做我能做的 vs. 做我該做的

40. 家長 導師 任課老師 輔導老師 訓導人員 志工 司法人員 臨床心理師 諮商心理師 社工師 醫師 處理者的身份

41. 情緒管理策略(一) • 處理前的評估 • 引發情緒的事件 • 生氣時，兒童的身體訊號、想法訊號、行動訊號 • 表達能力（8-10y/o以下，先教如何表達感覺） • 表達方式

42. 情緒管理策略(二) • 處理的目的 • 轉移注意力 • 宣洩負向情緒 • 恢復自我控制 • 制止傷害他人的言行 • 保護自身的安全

43. 教導孩子放鬆的方法 • 深呼吸：慢慢吐氣。 • 視覺想像：ex. 躺在湖中的小艇上；面前的蠟燭… • 機器人／布娃娃技巧：肌肉緊繃／放鬆，輪流各15秒。 • 系統性的肌肉放鬆訓練：11 y/o以上

44. 情緒管理策略(三) • 處理的原則 • 傾聽 • 同理--分享經驗 • 策略教導、模仿學習（自己成功經驗、他人） • 暫時隔離法(Time-out) • 先和孩子解釋及討論暫時隔離法的步驟。 • 及早辨識孩子是否過度亢奮。 • 暫時隔離至孩子冷靜下來 。

45. 行為管理策略(一) • 安排契合兒童能力的活動。 • 避開那些會引發兒童不當的行為的狀況。 • 使用清楚、明確、易瞭解的紀律規則。 • 幫孩子建立有規律的生活作息。 • 提醒孩子：停想做！ • 和孩子一起討論及訂定行為的準則及獎賞標準。 • 孩子的行為若不影響其他孩子的學習，可以忽略。若行為會干擾活動的進行，則必需中斷其活動。

46. 行為管理策略(二) • ABC行為法則 先行事件 A→ 情境中的行為B → 結果C

47. 行為法則常失靈的原因 • 沒有考慮「先行事件」 • 先從處罰著手 → 增強物的運用 • 沒有選對增強物與處罰方案 • 只注意欲消除的行為 → 希望增加出現頻率的行為 • 缺乏持續的觀察 • 無法每次立即給予規則內的獎勵與處罰

48. 小建議：給予有效的命令 • 說話算話；情緒性的承諾 • 命令就是命令，不要用糖衣去包 • 確定聽令者有在聽、有心理空間可聽 • 最好一次給一、二個命令就好 • 如果有討論空間，就先進行討論，不要直接給命令

49. 藥物的使用… • 抗鬱劑對處理伴隨的情緒或焦慮症狀有某種程度的效果。 • 藥物的長期效果是否被充分研究，特別是對成長中的兒童的長期作用。 • 常被提及的副作用：焦慮、失眠、頭痛﹙暈﹚、胃痛、食欲下降、噁心腹瀉、懼光等。 • 有被濫用、誤用的風險。

50. 其他提醒 • 老師的情緒管理與調適。 • 勿讓老師獨立負擔教師＋治療師的任務。 • 學校與家庭在學習方式與行為管理上的一致性。 • 家長支持性團體。