国家基本药物制度实施对 乡镇卫生院和村卫生室 的影响研究

1. 国家基本药物制度实施对乡镇卫生院和村卫生室的影响研究国家基本药物制度实施对乡镇卫生院和村卫生室的影响研究 卫生部新农合研究中心 汪早立 王敬媛 二〇〇九年十月

2. 一、研究背景 • 《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》明确提出建立国家基本药物制度，并要求政府举办的基层医疗卫生机构实行零差率销售。 • 卫生部等部门印发了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，要求实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售，各地要按国家规定落实相关政府补助政策。

3. 《实施意见》要求： • 2009年每个省（区、市）在30％的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实行零差率销售； • 到2011年，初步建立国家基本药物制度； • 到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。

4. 在农村地区，基层医疗卫生机构主要是乡镇卫生院和村卫生室。在农村地区，基层医疗卫生机构主要是乡镇卫生院和村卫生室。 • 乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊疗等。

5. 为分析研究国家基本药物制度实施后对村卫生室卫生人员可能造成的影响，卫生部组织专家对江苏、广东、安徽、江西、青海、云南等6省12县的村卫生室卫生人员的收入状况进行了抽样调查。为分析研究国家基本药物制度实施后对村卫生室卫生人员可能造成的影响，卫生部组织专家对江苏、广东、安徽、江西、青海、云南等6省12县的村卫生室卫生人员的收入状况进行了抽样调查。 • 同时，结合2007年对浙江、江苏、湖北、重庆4省（市）8县的村卫生室用药情况研究，及2008年对福建、广东、黑龙江、江西、云南、宁夏、新疆等7省14县乡村卫生人力现状及发展对策研究进行分析。

6. 二、目前我国基层医疗卫生机构人员现状 • 2008年，我国乡镇卫生院共有107.5万人，其中卫生技术人员90.4万人，包括执业（助理）医师40.5万，注册护士18.8万，药剂人员7.3万，每千农业人口乡镇卫生院人员数1.22人。 • 2008年，我国村卫生室共有乡村医生89.35万，执业（助理）医师11.96万，平均每千农业人口村卫生室卫生人员1.23人。

7. （一）农村基层卫生人力总量不足，地区分布不平衡，西部地区表现尤为突出。（一）农村基层卫生人力总量不足，地区分布不平衡，西部地区表现尤为突出。 • 2008年底，全国平均每乡镇卫生院人员27.5人，其中，东部38.2人，中部32.4人，西部17.0人。每千农业人口乡镇卫生院卫生技术人员数1.22人，其中东、中、西部分别为1.44、1.24和0.98人。 • 2008年底，平均每千农业人口村卫生室人员数1.23人，东部1.45人，中部1.23人，西部1.01人。 • 截至2008年底，全国有10个省每千农业人口乡镇卫生院卫生技术人员不足1人，有10个省平均每千农业人口村卫生室人员不足1人。

8. （二）农村卫生人员业务水平较低，人员结构不合理。（二）农村卫生人员业务水平较低，人员结构不合理。 • 调查地区乡镇卫生院卫生技术人员和注册护士均以中专学历（水平）和初级职称为主，业务骨干普遍缺乏。 • 调查地区39.13%的乡镇卫生院不能开展任何手术，其中，西部地区不能开展任何手术的乡镇卫生院占到60.26%。 • 调查地区20.29%的乡镇卫生院不能开展任何检查，其中，西部地区有43.59%的乡镇卫生院不能开展三大常规检查。 • 在村卫生室工作的执业（助理）医师仅占村卫生室从业人员的11.05%。

9. （三）药品是农村基层卫生机构收入的主要来源（三）药品是农村基层卫生机构收入的主要来源 • 从药品收入情况看： • 2008年政府办乡镇卫生院药品收入占总收入的43.19%； • 调查地区，村卫生室药品收入占总收入的82.49%。

10. 国家基本药品制度实施后，基本药物按零差率销售，乡镇卫生院和村卫生室收入结构都将发生改变。国家基本药品制度实施后，基本药物按零差率销售，乡镇卫生院和村卫生室收入结构都将发生改变。 • 尤其是村卫生室，将从根本上改变以药品加成收入为主要收入来源的业务收入模式，其受影响程度也将明显超过其他基层医疗卫生机构。

11. 三、乡镇卫生院和村卫生室的用药情况 • 《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）包含化学药品和生物制品205种。 • 根据2007年对浙江、江苏、湖北、重庆4省（市）8县的乡镇卫生院和村卫生室的用药情况研究，其化学药品和生物制品及抗微生物药中各类别药品使用频次如下表所示。 • 表1、表2是调查地区乡镇卫生院的用药情况

14. 从表1可以看出，调查地区乡镇卫生院使用药品中，频次最高的前三位分别是调节水、电解质及酸碱平衡药、抗微生物用药和维生素及矿物质缺乏症药，分别占31.31%、19.05%和10.69%。从表1可以看出，调查地区乡镇卫生院使用药品中，频次最高的前三位分别是调节水、电解质及酸碱平衡药、抗微生物用药和维生素及矿物质缺乏症药，分别占31.31%、19.05%和10.69%。 • 在抗微生物用药中，《目录》内的药品占70.53%。 • 表3、表4是调查地区重庆涪陵区村卫生室和湖北京山县部分村卫生室化学药品和生物制品使用情况。

15. 表3 2007年重庆涪陵区村卫生室和湖北京山县部分村卫生室化学药品和生物制品使用频次情况

16. 表4 2007年重庆涪陵区村卫生室和湖北京山县部分村卫生室化学药品和生物制品与《目录》比较情况

17. 从表3可以看出，调查地区村卫生室使用药品中，频次最高的前三位分别是抗微生物用药，调节水、电解质及酸碱平衡药和维生素及矿物质缺乏症药，分别占43.35%、19.55%和7.64%。从表3可以看出，调查地区村卫生室使用药品中，频次最高的前三位分别是抗微生物用药，调节水、电解质及酸碱平衡药和维生素及矿物质缺乏症药，分别占43.35%、19.55%和7.64%。 • 村卫生室使用药品中，从使用频次看，《目录》内药品占到83.91%，《目录》外药品仅占16.09%。 • 因此，国家基本药物制度实施后，将对乡镇卫生院和村卫生室的药品加成收入将带来较大影响。

18. 四、国家基本用药目录对村卫生室的影响 • 根据卫生部2009年对全国6省12县的抽样调查，目前村卫生室人员收入主要由以下四部分构成： • 一是药品加成收入（占56.20%）； • 二是医疗服务收入（19.28%）； • 三是公共卫生服务补助（占18.28%）； • 四是农业生产收入（占6.24%）。

19. 中部地区由于乡村医生公共卫生服务补助较少或不到位，其从事公共卫生实际上是由药品和医疗服务收入补贴，将上表数据调整后，村卫生室卫生人员人均年收入情况如下表所示。中部地区由于乡村医生公共卫生服务补助较少或不到位，其从事公共卫生实际上是由药品和医疗服务收入补贴，将上表数据调整后，村卫生室卫生人员人均年收入情况如下表所示。

21. 从时间分配看，一年中，村卫生室人员约有76.71%的时间提供一般疾病诊疗，13.70%的时间用于承担公共卫生服务，5.48%的时间用于从事农业生产。从时间分配看，一年中，村卫生室人员约有76.71%的时间提供一般疾病诊疗，13.70%的时间用于承担公共卫生服务，5.48%的时间用于从事农业生产。

22. 村卫生室人员收入中： • 医疗服务收入主要是挂号费和诊疗费。由于许多地区开展新农合门诊补偿后，为方便广大农民就诊，取消了挂号费和诊疗费，加上一些村卫生室为同零售药店竞争，也主动采取不收取挂号费和诊疗费的措施，使得村卫生室人员医疗服务收入一般较低。 • 公共卫生服务补助主要是政府采取购买服务的方式，对村卫生室人员承担的公共卫生服务等给予的合理补偿。

23. 截至2009年4月，全国有23个省（区、市）制定了公共卫生服务补助政策，但补助标准存在较大差别。截至2009年4月，全国有23个省（区、市）制定了公共卫生服务补助政策，但补助标准存在较大差别。 补助标准高于3000元/人/年的有7个省（区、市），补助标准低于1200元/人/年或按照不低于1200元/人/年的标准给予补助的有12个省（区、市），补助标准最低的是300元/人/年。 由于大部分省都要求县级承担部分比例的配套资金，还有6个省（区、市）要求县级财政全部承担，影响了补助资金到位，甚至有些地区实际难以落实。

24. 根据2008年全国7省14 县的抽样调查，村卫生室人员中有72.82%的拥有土地，但仅有19.23%的村卫生室人员土地收入是其主要收入来源。 • 另外还可能出现的一种情况是，基本药物零差率销售后，由于村卫生室同零售药店的竞争基础不再存在，将会按相关规定收取挂号费、诊疗费等，医疗服务收入会有一定上升。

25. 村卫生室是我国农村三级卫生服务网的网底和基础，医改近期重点实施方案要求，完善农村三级医疗卫生服务网络，支持边远地区村卫生室建设，三年内实现全国每个行政村都有卫生室。村卫生室是我国农村三级卫生服务网的网底和基础，医改近期重点实施方案要求，完善农村三级医疗卫生服务网络，支持边远地区村卫生室建设，三年内实现全国每个行政村都有卫生室。 • 自2004年国家启动农村卫生服务体系建设以来，中央财政先后安排专项资金重点用于支持偏远、民族、边境、贫困及重大传染病和地方病流行地区的部分村卫生室建设。

26. 各地也根据实际，采取省级财政投入为主、地方配套，与新农村建设和村级公共服务中心建设统筹安排等办法，进一步加大投入，加强村卫生室的标准化建设，并为村卫生室配备基本医疗设备。各地也根据实际，采取省级财政投入为主、地方配套，与新农村建设和村级公共服务中心建设统筹安排等办法，进一步加大投入，加强村卫生室的标准化建设，并为村卫生室配备基本医疗设备。 • 据不完全统计，2002年以来，山西、安徽等14省（区、市）先后投入村卫生室房屋建设资金约20亿元，村卫生室基本设备配备资金超过7亿元，新（改、扩）建村卫生室共计约12万个，占到14省（区、市）现有村卫生室数的36%。

27. 尽管近年来国家加大了对村卫生室硬件设施的投入，但由于村卫生室仍存在机构性质不明确、公益性弱化等问题，在实际运行中绝大多数村卫生室实行的是自收自支、自负盈亏的运行机制。尽管近年来国家加大了对村卫生室硬件设施的投入，但由于村卫生室仍存在机构性质不明确、公益性弱化等问题，在实际运行中绝大多数村卫生室实行的是自收自支、自负盈亏的运行机制。 • 村卫生室卫生人员作为村卫生室的主要执业人，在国家基本药物制度实施后，如得不到相应补偿，收入下降明显，必将出现队伍不稳的问题，公共卫生服务及一般疾病诊疗的供给矛盾更加明显，给农村卫生带来极大地挑战和考验。

28. 五、基本用药目录对乡镇卫生院的影响 • 根据卫生部2008年对全国7省14县的抽样调查，调查地区乡镇卫生院人员收入情况如下表所示： 表 2007年底14县（市）乡镇卫生院2007年底人员月均收入情况（%）

29. 乡镇卫生院人员的月均工资水平与城镇事业单位和城镇教育单位的在岗职工月均工资相比：乡镇卫生院人员的月均工资水平与城镇事业单位和城镇教育单位的在岗职工月均工资相比： • 东部和西部地区是互有高低，但中部地区除江西外，乡镇卫生院人员月工资均低于城镇事业单位在岗职工月工资水平和城镇教育单位的在岗职工月均工资水平。 • 此外调查地区乡镇卫生院，57.46%的人员有养老保险，74.81%的人员有医疗保险，42.08%的人员有失业保险。

30. 2008年政府办乡镇卫生院收入情况如下表所示， 财政和上级补助收入仅占总收入的18.66%，药品 收入占总收入的43.19%。 表 2008年政府办乡镇卫生院收入情况

31. 为改善农村卫生机构服务条件，“十一五”期间，国家实施《农村卫生服务体系建设与发展规划》，由中央财政支持147.73亿元，改造和新建乡镇卫生院24875个，为23378个乡镇卫生院配备了设备。为改善农村卫生机构服务条件，“十一五”期间，国家实施《农村卫生服务体系建设与发展规划》，由中央财政支持147.73亿元，改造和新建乡镇卫生院24875个，为23378个乡镇卫生院配备了设备。 • 2008年10月，为拉动内需，应对国际金融危机，中央财政投入21.79亿元，支持6000个左右乡镇卫生院的建设。

32. 根据2008年对全国7省14县的调查： • 调查地区乡镇卫生院均配备了计算机、氧气瓶、电冰箱、妇科检查器械、产床等； • 超过70%的乡镇卫生院配备了吸引器、妇科检查床、高压消毒锅（柜）、心电图机、观片灯、急救箱、担架、B超、离心机、无影灯、手术床、X光机、双目显微镜、洗胃机等； • 50%以上的乡镇卫生院配备了尿分析仪、半自动生化仪、多普勒胎儿听诊器、救护车等。

33. 因此，国家基本药物制度实施后，必须保障财政补贴及时足额到位，否则，乡镇卫生院可能通过提高医疗服务收入弥补药品收入损失，达不到降低患者就医负担的目的；还有一种可能是乡镇卫生院再次面临正常运行的困难，给农村卫生服务体系发展带来挑战。因此，国家基本药物制度实施后，必须保障财政补贴及时足额到位，否则，乡镇卫生院可能通过提高医疗服务收入弥补药品收入损失，达不到降低患者就医负担的目的；还有一种可能是乡镇卫生院再次面临正常运行的困难，给农村卫生服务体系发展带来挑战。

34. 六、基本用药目录对新农合制度的影响 • 从2008年全国新农合运行情况看： • 获得住院补偿的参合农民有83.38%是在县内医疗机构就诊，其中50.13%是在乡级医疗机构就诊；新农合住院补偿支出中，65.87%在县内医疗卫生机构，其中26.43%在乡级医疗机构； • 获得门诊补偿的参合农民中，有57.73%在村级医疗机构就诊，38.92%在乡级医疗机构就诊，新农合门诊补偿资金由48.73%流向村级医疗机构，43.85%流向乡级医疗机构。

35. 从实际住院补偿比看，乡级医疗机构的实际住院补偿比为57.11%，中西部地区分别达到60.41%和59.45%；从实际住院补偿比看，乡级医疗机构的实际住院补偿比为57.11%，中西部地区分别达到60.41%和59.45%； • 从次均住院费用看，乡级医疗机构的次均住院费用仅为984.50元，远低于县外医疗机构的7772.12元和县级医疗机构的3051.47元。 • 下表为2008年不同医疗机构新农合的住院补偿情况。

36. 表 2008年不同医疗机构新农合住院补偿情况

37. 可以说，新农合制度能够在较低筹资水平下，实现乡级医疗机构的实际住院补偿比达到57.11%，县级医疗机构的实际住院补偿比达到41.45%，是与农村卫生服务体系近年来不断发展，基本做到“小病不出村，常见病不出镇，大病不出县”密切相关的。可以说，新农合制度能够在较低筹资水平下，实现乡级医疗机构的实际住院补偿比达到57.11%，县级医疗机构的实际住院补偿比达到41.45%，是与农村卫生服务体系近年来不断发展，基本做到“小病不出村，常见病不出镇，大病不出县”密切相关的。

38. 新农合开展前后调查县县级定点医疗机构收支构成比较新农合开展前后调查县县级定点医疗机构收支构成比较

39. 新农合开展前后调查县定点乡镇卫生院收支构成比较新农合开展前后调查县定点乡镇卫生院收支构成比较

40. 七、对策建议 • 乡镇卫生院实行基本药物零差率销售后，村卫生室也应当全部配备并使用基本药物，同时实行零差率销售。 • 加强乡村卫生服务一体化管理。 • 统筹考虑乡镇卫生院和村卫生室卫生人员承担的公共卫生和基本医疗等服务，合理确定补助标准。 • 进一步加强国家基本药物制度实施后对新农合制度影响等的相关研究，促进新农合制度健康发展。

41. 村卫生室配备使用的基本药物实行零差率销售后，村卫生室卫生人员的收入应由三部分构成：村卫生室配备使用的基本药物实行零差率销售后，村卫生室卫生人员的收入应由三部分构成： • 一是公共卫生服务补助，其中承担《国家基本公共卫生服务项目》中的相关服务所需补助资金，可按其承担的具体任务从财政安排的人均基本公共卫生经费中核定支出，2009年人均基本公共卫生服务经费标准为不低于15元，可按平均三分之一的比例，即人均5元的标准补助；承担的其他公共卫生服务和卫生管理等任务所需补助资金，可由省级财政多渠道筹集解决，中央财政对中西部地区予以适当补偿。在村卫生室工作的执业（助理）医师应适当提高补助标准。 • 二是在实行药品零差率后，国家对村卫生室卫生人员的经费补贴； • 三是村卫生室卫生人员按照相关规定合理收取挂号费和诊疗费等医疗服务收入。这部分收入可作为绩效工资实行收支两条线管理。

42. 对村卫生室卫生人员补助标准的确定有两种思路：对村卫生室卫生人员补助标准的确定有两种思路： • 一是村卫生室卫生人员年均收入确定为上年农村居民家庭人均纯收入的3倍水平，2008年农村居民家庭人均纯收入为4760.6元，3倍水平为14281.8元； • 二是村卫生室卫生人员年均收入根据乡镇卫生院在职人员年收入的一定比例确定，2008年乡镇卫生院在职人员年收入19640元，村卫生室卫生人员可确定为60%，即11784元进行补助，具体比例可由地方政府依据当地社会经济发展水平和农民工外出务工收入进行测算。补助标准确定的依据，是将农民工外出务工的收入水平看作机会成本作为参考，根据人力资源和社会保障部统计数据，现在农民工的月平均工资水平大约在1400元左右，也就是每年约16800元。考虑到村卫生室卫生人员工作相对稳定，补助标准可略低。 • 补助的发放形式可以公共卫生服务补助以村卫生室为单位发放，药品零差率后对村卫生室卫生人员的经费补贴以个人为单位发放。

43. 谢 谢！