Metodo generale di esame articolare Dolore Dolorabilità Impaccio doloroso o rigidità Debolezza Affaticabilità Tumefazion

1. Metodo generale di esame articolare • Dolore • Dolorabilità • Impaccio doloroso o rigidità • Debolezza • Affaticabilità • Tumefazione • Rossore • Calore • Limitazione al movimento • Instabilità • Deformazione • Scrosci articolari

2. Metodo generale di esame articolare • Dolore • Dolorabilità • Impaccio doloroso o rigidità • Debolezza • Affaticabilità • Tumefazione • Rossore • Calore • Limitazione al movimento • Instabilità • Deformazione • Scrosci articolari • Sintomo cardine in reumatologia e ortopedia. • Comprende: • Una sensazione spiacevole derivata da lesione tissutale • Alterazione affettiva di allarme o ansia • Entrambe finalizzati a un importante ruolo protettivo per l’organismo • Dipende dalla tolleranza individuale

3. Metodo generale di esame articolare • Dolore • Dolorabilità • Impaccio doloroso o rigidità • Debolezza • Affaticabilità • Tumefazione • Rossore • Calore • Limitazione al movimento • Instabilità • Deformazione • Scrosci articolari Superficiale (cutaneo): discriminazione di circa 1 cm2 Focale (tra cute e fascia profonda): discriminazione di circa 3 cm2 Riferito (a distanza) - Aree a estensione variabile - Distribuzione segmentaria Sclerotomi (zone di riferimento da strutture profonde innervate da un singolo paio di radici spinali), chiazze di percezione non uniforme del dolore Dermatomi (territori cutanei con innervazione da un singolo paio di radici sensitive) disposizione a fasce parallele al tronco, ben delimitati agli arti e costanti da individuo a individuo

4. Lesione profonda circoscritta Dolore diffuso avvertito in un’area distante dalla lesione Dolore da irritazione sensitiva radicolare (dermatomerico) Aree ben delimitate: al tronco: distribuzione topografica 4 metameri più in basso del livello spinale di origine delle radici corrispondenti (metameri) Agli arti: distribuzione costante, accompagnate da sensazioni disestesiche in sede distale

5. Metodo generale di esame articolare • Dolore • Dolorabilità • Impaccio doloroso o rigidità • Debolezza • Affaticabilità • Tumefazione • Rossore • Calore • Limitazione al movimento • Instabilità • Deformazione • Scrosci articolari Cronologia (a riposo, da sforzo) Durata Circostanze e fattori associati a comparsa e variazioni di intensità nel tempo Qualità: urente, sordo, “a stilettata”, “a cane che morde”, come un crampo, sensibile al tocco, terribile, nauseante, allarmante, etc)

6. Metodo generale di esame articolare • Dolore • Dolorabilità • Impaccio doloroso o rigidità • Debolezza • Affaticabilità • Tumefazione • Rossore • Calore • Limitazione al movimento • Instabilità • Deformazione • Scrosci articolari Dolore alla pressione sull’articolazione o le strutture periarticolari Sintomo soggettivo Valutata con il test di Ritchie: 0 = assenza di dolore 1 = dolore 2 = dolore + trasalimento (smorfia) 3 = ritiro dell’arto 4 = rifiuto della palpazione

7. Metodo generale di esame articolare • Dolore • Dolorabilità • Impaccio doloroso o rigidità • Debolezza • Affaticabilità • Tumefazione • Rossore • Calore • Limitazione al movimento • Instabilità • Deformazione • Scrosci articolari Fastidio e limitazione percepiti durante le fasi iniziali di un movimento articolare Per impegno infiammatorio delle articolazioni diartrodiali (sinovite) Difficolà nella definizione da parte del paziente (dolore, fatica, pesantezza, gonfiore, ingrossamento, tensione, limitazione, etc) Definire la durata ed il momento di comparsa: - Rigidità mattutina spontaneamente riferita (processo infiammatorio articolare, ad es. artrite reumatoide) - Rigidità dolorosa da affaticamento o da sforzo

8. Metodo generale di esame articolare • Dolore • Dolorabilità • Impaccio doloroso o rigidità • Debolezza • Affaticabilità • Tumefazione • Rossore • Calore • Limitazione al movimento • Instabilità • Deformazione • Scrosci articolari • Segno obiettivo di riduzione della forza muscolare o della capacità di eseguire una serie di movimenti • Generalizzata (miastenia, cachessia) o localizzata • Asimmetrica (atrofia da disuso, alterazioni neurologiche)o simmetrica • Prossimale (miopatie infiammatorie, metaboliche, endocrine, polimialgia reumatica, entesopatie)o distale (polineuropatie, alterazioni ischemiche).

9. Metodo generale di esame articolare • Dolore • Dolorabilità • Impaccio doloroso o rigidità • Debolezza • Affaticabilità • Tumefazione • Rossore • Calore • Limitazione al movimento • Instabilità • Deformazione • Scrosci articolari Astenia Sintomo soggettivo, spesso associato ad alterazione del tono dell’umore o a sintomi sistemici (anoressia, calo ponderale, febbre, etc)

10. Metodo generale di esame articolare • Dolore • Dolorabilità • Impaccio doloroso o rigidità • Debolezza • Affaticabilità • Tumefazione • Rossore • Calore • Limitazione al movimento • Instabilità • Deformazione • Scrosci articolari Definire la sede anatomica di origine (versamento o ipertrofia sinoviale endoarticolare, borse nel sottocutaneo, cisti o versamenti dissecanti tra le fasce muscolari, entesite, contrattura muscolare, protuberanza ossea, etc)

11. Metodo generale di esame articolare • Dolore • Dolorabilità • Impaccio doloroso o rigidità • Debolezza • Affaticabilità • Tumefazione • Rossore • Calore • Limitazione al movimento • Instabilità • Deformazione • Scrosci articolari Utile il confronto con la zona controlaterale; Il calore si valuta meglio con il dorso della mano

12. Metodo generale di esame articolare • Dolore • Dolorabilità • Impaccio doloroso o rigidità • Debolezza • Affaticabilità • Tumefazione • Rossore • Calore • Limitazione al movimento • Instabilità • Deformazione • Scrosci articolari Numerosi test per ogni distretto articolare. Per articolazioni a più assi di movimento i movimenti devono messere complessi (ad es. Test di Apley per la spalla, test di Fabere per l’anca). Movimenti attivi (volontari) Movimenti passivi (eseguiti dall’esaminatore)

13. Metodo generale di esame articolare • Dolore • Dolorabilità • Impaccio doloroso o rigidità • Debolezza • Affaticabilità • Tumefazione • Rossore • Calore • Limitazione al movimento • Instabilità • Deformazione • Scrosci articolari Numerosi test per ogni distretto articolare. Per articolazioni a più assi di movimento i movimenti devono messere complessi (ad es. Test di Apley per la spalla, test di Fabere per l’anca). Movimenti attivi (volontari) Movimenti passivi (eseguiti dall’esaminatore) Dolori e impedimenti delle strutture periarticolari (contratture muscolare, ipotrofia muscolare, entesite, rotture ligamentose, etc) riduzione principalmente del movimento attivo Alterazioni intrarticolari: riduzione in ugual misura di movimento attivo e passivo

14. Metodo generale di esame articolare • Dolore • Dolorabilità • Impaccio doloroso o rigidità • Debolezza • Affaticabilità • Tumefazione • Rossore • Calore • Limitazione al movimento • Instabilità • Deformazione • Scrosci articolari Da lassità legamentosa, ingrandimento dei capi ossei (osteofitosi, periostite, neoplasie) o dall’anchilosi di capi articolari disassati

15. Metodo generale di esame articolare • Dolore • Dolorabilità • Impaccio doloroso o rigidità • Debolezza • Affaticabilità • Tumefazione • Rossore • Calore • Limitazione al movimento • Instabilità • Deformazione • Scrosci articolari Sensazione di sfregamento rumoroso durante il movimento articolare. Solitamente indicano alterazioni dell’alrticolazione Crepitii fini possono dipendere da frizione di un tendine nella guaina sinoviale ispessita o da alterazioni delle cartilagini articolari. I crack, scrosci grossolani, e i click, schiocchi articolari, sono privi di significato patologico e derivano dalla variazione della pressione endoarticolare o dallo spostamento di tendini e ligamenti sulle superfici dei capi ossei durante il movimento.

16. Metodo generale di esame articolare • Nell’esaminare ogni singola articolazione occorre prendere in considerazione i seguenti elementi: • Ispezione • Confini anatomici: per identificare fratture o dislocazioni • Deformità • Simmetria • Postura • Libertà di movimento • Segni di infiammazione • - eritema • - tumefazione dei tessuti molli • - presenza di versamento articolare • Muscoli attorno all’articolazione • - deterioramento, ipotrofia • - Strappi ed evulsioni

17. Palpazione • Confini anatomici per: • - Prominenze ossee e contorni per fratture e dislocazioni • - Aree focali di dolorabilità • Segni di infiammazione • dolore o dolorabilità (spontanea, al movimento, alla palpazione) • - tumefazione dei tessuti molli • - Calore • Rima articolare  • - Aree focali di dolorabilità • - danni cartilaginei o artrite • - Crepitii o scrosci articolari durante la mobilizzazione passiva • Valutare la presenza di liquido nell’articolazione • Valutare lo spessore della membrana sinoviale • Giunzioni muscolo-tendinee ed inserzioni tendinee per instabilità, strappi e borsiti

18. Escursione articolare (range of motion – ROM) • Attiva • - Escursione di ciascun movimento • - Comparazione con la parte controlaterale o con te stesso (presupponendo che tu sia normale) • Osservare la facilità di ciascun movimento (assenza di impaccio doloroso o rigidità) • Passiva • - E’ necessaria solo quando c’è limitazione del movimento attivo.  • - Se non c’è limitazione al movimento passivo è probabile che la limitazione al movimento attivo sia dovuta a problemi neuromuscolari e non all’articolazione. • Valutazione neurologicaincluso l’esame del sensorio • Manovre semeiologiche: servono per la diagnosi differenziale; permettono di identificare le strutture anatomiche responsabili del sintomo o dell’alterazione funzionale

19. Alterazioni muscoloscheletriche • Artrite: Inflammazione dell’articolazione. Implica presenza di calore, tumefazione, dolore ed eritema. • Osteoartrosi • Osteoporosi • Malattie metaboliche dell’osso (m di Paget, etc) • Tendiniti, Tenosinoviti, Entesiti, Tendinosi • Borsiti • Fasciti • Condriti • Osteonecrosi • Fratture e dislocazioni • Neoplasie primitive o secondarie • Ipermobilità (sindrome di Ehler-Danlos)

21. Spalla • Un’articolazione vera: gleno-omerale (fra omero e cavità glenoidea della scapola). Estremamente mobile • Un’articolazione falsa: sopraomerale (costituita dalla borsa sottoacromio-deltoidea, delimitata superiormente dal legamento coracoacromiale ed inferiormente dalla cuffia dei rotatori) • L’intero complesso articolare della spalla è detto cingolo scapolare e comprende 6 articolazioni: • - Gleno-omerale • - Sopraomerale • - Acromioclavicolare • - Scapolotoracica • - Sternoclaveare • - Costosternale • - costovertebrali

22. Cuffia dei rotatori Muscoli che danno origine alla cuffia dei rotatori:

23. Spalla • Ispezione • Confini anatomici: • - Testa dell’omero • - Solco bicipitale • - Processo acromiale • - Spazio subacromiale • - Processo coracoide • - Articolazione sterno-clavicolare • Scapola • Versamento articolare • Muscoli attorno all’articolazione • - Deltoide • - Sopraspinato e sottospinato e infraspinato

24. Spalla • Palpazione • Cercare dolorabilità a livello di; tendini bicipitali, borsa sottodeltoidea, cuffia dei rotatori, articolazione acromioclavicolare. • Escursione articolare (ROM) • La mobilità della spalla dovrebbe essere esaminata con una mano che fissa la scapola alla parete toracica poiché fino ai 60° il movimento della spalla è dovuto alla rotazione della scapola • La ROM attiva dell’articolazione gleno-omerale è: • - 120o abduzione • - 70o adduzione • - 180o Flessione • - 60o Estensione • - 90o extra rotazione • - 90o intra rotazione

25. Spalla

26. Abduzione/extrarotazione (Test di Apley ) Il paziente deve portare la mano dietro alla testa fino a raggiungere l’angolo superomediale della scapola del lato opposto. Abduzione/intrarotazione Il paziente porta la mano anteriormente fino all’acromion del lato opposto, oppure dietro al dorso, dal basso, fino all’angolo inferiore della scapola del lato opposto

27. Alterazioni muscoloscheletriche della spalla di più frequente riscontro • Periartrite • - entesiti della cuffia e del tendine del capo lungo del bicipite • - strappi della cuffia dei rotatori • - Tendiniti calcifiche • Borsiti • Artriti • Dislocazioni, lussazioni

28. Cuffia dei rotatori Periartrite: localizzazione specifica dell’entesi coinvolta: Sopraspinato Sottoscapolare Sottospinato abduzione contro resistenza del braccio a gomito flesso Rotazione mediale con resistenza alla faccia mediale del polso Rotazione esterna contro resistenza sulla faccia esterna del polso

29. Manovra dell’arco doloroso Si invita il paziente a sollevare il braccio in abduzione fino al massimo dell’escursione. In caso di sofferenza sottoacromion-deltoidea o della cuffia dei rotatori, il movimento è impedito dal dolore quando supera i 60° (1/3 dell’intera escursione)

30. Test di Yergason Il medico prende il gomito flesso del paziente con una mano, mentre con l’altra afferra il polso, quindi lo invita a supinare l’avambraccio contro resistenza. Un dolore riferito all’inserzione del capo lungo è indicativo di tendinite del capo lungo del bicipite.

31. Test del braccio cadente Per valutare lesioni della cuffia dei rotatori Si chiede al paziente di sollevare e abdurre il più possibile il braccio e quindi di abbassarlo lentamente: in caso di lesione della cuffia (in particolare del sopraspinato), il paziente sarà incapace di eseguire la manovra e lascerà cadere bruscamente il braccio quando sarà circa alla metà dell’intero movimento. Nel caso sia in grado di mantenere l’abduzione, la caduta potrà essere determinata da un colpetto sull’avambraccio.

32. Apprehension test Pazienti con lussazione recidivante della spalla Abduzione combinata ad extrarotazione (movimenti che causano dislocazione della testa omerale dalla cavità glenoidea) causano vivace reazione del soggetto

33. Gomito • Ispezione • Confini anatomici: • - Epicondili laterale e mediale • -Processo olecranico • -Testa radiale • -Solco ulnare • -Angolo portante • Muscoli attorno all’articolazione • Bicipite • Tricipite

34. Gomito • Palpazione • Confini anatomici per: • Aree focali di dolore o dolorabilità dell’epicondilo laterale o mediale o del processo olecranico • Solco ulnare per ispessimento della membrana sinoviale • Escursione articolare (ROM) • Attiva • - Flessione:  (160o)  • - Estensione:  ( 0o)  • - Pronazione • - Supinazione

35. Alterazioni muscoloscheletriche di più frequente riscontro a livello del gomito • Gomito del tennista (epicondilite laterale) • Gomito del golfista (epicondilite mediale • Borsite olecranica • Fratture pediatriche sopracondilari dell’omero • Artriti • Noduli reumatoidi (superficie estensoria dell’avambraccio)

36. Test del gomito del tennista (estensione e pronazione forzata della mano)

37. Palpazione dell’articolazione del gomito in caso di versamento articolare

38. Polso • Ispezione • Confini anatomici • Ulnare • Processo stiloide del radio • Tabacchiera anatomica • Prominenze dorsali e palmari • Muscoli attorno all’articolazione • Muscoli delle eminenze Tenar e ipotenar

39. Polso • Palpazione • Confini anatomici per: • Aree focali di dolorabilità dell’ulna, processo stiloide del radio, tabacchiera anatomica • Escursione articolare (ROM) • Attiva • Flessone: (90o)  • Estensione: (70o) • Deviazione radiale:   (20-30o) • Deviazione ulnare: (20-30o)

40. Alterazioni muscoloscheletriche di più frequente riscontro a livello del polso • Sindrome del tunnel carpale • Tenosinovite di DeQuevains (est. Lungo del pollice) • Gangli sinoviali: tumefazioni localizzate o noduli che derivano dalla capsula articolare o dalle guaine tendinee. • Fratture di Colles • Artriti

41. Manovre per STC Test di Phalen Segno di tinel

42. Test di Finkelstein Valutazione tendini abduttore lungo ed estensore breve del pollice /tenosinovite di DeQuervain)

43. Mano • Ispezione: • - Articolazioni carpo-metacarpali (in particolare trapezio-metacarpale) • - Articolazioni metacarpofalangee • - Articolazioni interfalangee prossimali e distali • - Alterazioni del trofismo muscolare (interossei, eminenze) • Palpazione • Fra pollice ed indice Using the thumbs, to palpate the joint line of the metacarpo-phalangeal joints  • Si valuta la capacità di fare il pugno completo, di stendere ed allargare le dita

44. Alterazioni muscoloscheletriche di più frequente riscontro a livello della mano • Artrite reumatoide • Deformità a collo di cigno: iperestensione delle IFP e flessione secondaria delle IFD. • Deformità ad asola (Boutonniere): contrattura in flessione delle IFP con iperestensione delle IFD. • Deviazione ulnare: deviazione delle dita verso l lato ulnare a livello delle MCF. • Ipertrofia sinoviale: ispessimento spesso palpabile della membrana sinoviale a carico di articolazioni o tendini. membrane. • Contrattura di Dupuytren

45. Alterazioni muscoloscheletriche di più frequente riscontro a livello della mano (segue) • Artrosi • - Noduli di Bouchard: ingrossamento osseo delle IFP. • Noduli di Heberden: ingrossamento osseo delle IFD • Rizoartrosi, OA trapeziometacarpale (mano quadrata). • Gotta • -Tophi: raccolta di cristalli di urato palpabile sotto la pelle. • Sclerodattilia • Danni tendinei • Fratture • Lesioni dei polpastrelli

46. Manovra della pinza

47. Articolazioni degli arti inferiori • Esaminare: anca, ginocchio, caviglia, medio-piede, articolazioni metetarsofalangee ed interfalangee • Esaminare ciascuna articolazione sotto carico ed in scarico • Per ogni articolazione cercare: deformità, tumefazione dei tessuti molli, versamento, aree focali di dolore, ROM. • Palpare le articolazioni con una mano mentre si muovono con l’altra per sentire gli scrosci. • Attenzione alla distinzione fra tumefazione sinoviale ed edema improntabile

48. Anca • Ispezione • Confini anatomici • Grande trocantere • Muscoli: • Quadricipite, muscoli glutei, ileopsoas • Palpazione • Confini anatomici • Palpate for tenderness • in the inguinal region • laterally over the trochanteric bursa. • ROM (valutare con ginocchio flesso): • Active • Flessione (120°) • Estensione • Rotazione esterna (45°) • Intrarotazione (40°) • Abduzione • Adduzione

49. Alterazioni muscoloscheletriche comuni a livello dell’anca • Osteoartrosi • Artriti su base autoimmunitaria o da microcristalli • Necrosi avascolare della testa del femore • Borsite trocanterica • Displasia dell’anca • Artrite settica • Frattura del collo del femore

50. Manovre speciali Manovra di Trendelemburg: ipovalidità dei muscoli abduttori dell’arto (medio gluteo); con un arto sollevato, mancato sollevamento del bacino dal lato non portante. Test di Patrick (FABERE o segno del “4”): abduzione, extrarotazione, estensione