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人感染猪链球菌病的救治

人感染猪链球菌病的救治. 邱海波 东南大学附属中大医院 ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所. 传染源与流行病学. 猪链球菌 II 感染 美国、英国、荷兰及爱尔兰有报道 1976 年 我国南方流行 ( 猪 ) 1995 年首次证实猪链球菌 II 在我国存在 2000 年 4 月陕西歧山猪中流行 病猪和带菌猪是主要传染源 病死羊 (?) 病猪鼻液、尿、血液、肌肉、内脏等带病原体 未经无害处理的病猪猪肉、内脏和废弃物是传播本病的主要原因. 传染源与流行病学. 致病菌： 猪链球菌

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人感染猪链球菌病的救治

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  1. 人感染猪链球菌病的救治 邱海波 东南大学附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所

  2. 传染源与流行病学 猪链球菌II感染 美国、英国、荷兰及爱尔兰有报道 • 1976年 我国南方流行(猪) • 1995年首次证实猪链球菌II在我国存在 • 2000年4月陕西歧山猪中流行 • 病猪和带菌猪是主要传染源 病死羊(?) • 病猪鼻液、尿、血液、肌肉、内脏等带病原体 • 未经无害处理的病猪猪肉、内脏和废弃物是传播本病的主要原因

  3. 传染源与流行病学 • 致病菌： 猪链球菌 • 猪链球菌II的抗生素敏感性：青霉素和头孢菌素高度敏感，只发现对四环素耐药 • 动物的传播途径不明确：创口(iv)、呼吸道？、消化道？

  4. 传染源与流行病学 猪链球菌II感染--- 病死猪 解剖: • 血液不凝固 • 气管充血，肺出血和水肿，肺内大量粉红色泡抹液体 • 全身淋巴结肿大 • 心内膜有弥散性出血 • 脾脏和肾脏充血、出血，体积增大，常有黑色的的梗死灶 • 胃和小肠哪个黏膜充血、出血或溃疡 • 肝脏呈暗红色、肿大 • 大脑充血出血

  5. 传染源与流行病学 人感染猪链球菌病 • 1968年荷兰首次报道，200多人感染死亡 • 1968-1984年荷兰30人感染 • 1984-1993年香港25人感染 • 1998年江苏25人感染，14人死亡 • 2003年英国、德国、新加坡、日本、克罗地亚、泰国均有病例报道 • 职业性传染病(感染性疾病) 病猪处理工人或接触过病猪肉的人群以及打猎者，食用不洁病猪肉者 • 传人的传播途径 主要通过伤口或经消化道传播

  6. 传染源与流行病学 本次流行： • 发病前7天内有与病死猪（羊）接触史，如宰杀、洗切、销售等, 或有食用不洁病死猪肉。 • 伤口感染是主要的传播途径 • 未发现人-人之间的传播

  7. 传染源与流行病学 本次流行特点： • 爆发与散发并存 • 年轻、直接宰杀、潜伏期短(发病急)者，易休克死亡 • 间接接触或食用病猪肉者，发病潜伏期长，较轻

  8. 临床表现 1. 急性起病，畏寒、发热，可伴头痛、头昏、全身不适、乏力、腹痛、腹泻、昏迷等全身中毒症状。 2. 中毒性休克综合征: 多见于直接宰杀、潜伏期短 血压下降，成人SBP < 90mmHg 并迅速出现其他器官损害： (1)肾功能不全：血肌酐升高、尿少、尿闭 (2)凝血功能障碍：PT、APTT、TT明显延长，FIB降低，血小板明显降低。全身瘀点、瘀斑，穿刺点出血 (3)肝功能不全：不同程度的黄疸，转氨酶和胆红素升高 (4)ARDS: 呼吸急促，紫坩和肺水肿，合并肾衰者突出 (5)栓塞: 软组织坏死，筋膜炎，肌炎，坏疽 3. 脑膜炎: 脑膜刺激征阳性，脑脊液化脓性改变，但颅内压不一定升

  9. 实验室检查 1.血常规：白细胞计数升高（严重患者发病初期白细胞可以降低或正常），中性粒细胞比例升高。 2.电解质： 3.肝\肾功能 4. DIC全套：Plt, PT, APTT, FIB, D-dimer 5.脑脊液： 6. 血气分析 7.影像学检查: 头颅和胸部 8.病源学：全血、组织液、脑脊液或尸检标本等 病理组织形态学：　 培养和药敏 PCR法：检测特有毒力基因（cps2A、mrp、gapdh、sly、ef）

  10. 诊断标准 1. 流行病学史：发病前7天内有与病死猪（羊）接触史，如宰杀、洗切、销售等，以及食用不洁病死猪肉。 2．临床表现 2.1 急性起病，畏寒、发热，可伴头痛、头昏、全身不适、乏力、腹痛、腹泻、昏迷等全身中毒症状。 2.2 中毒性休克综合征: 血压下降，成人收缩压在12 KPa（90mmHg）以下，伴有下列两项或两项以上：（1）肾功能不全；（2）凝血功能障碍；（3）肝功能不全；（4）急性呼吸窘迫综合征；（5）全身瘀点、瘀斑；（6）软组织坏死，筋膜炎，肌炎，坏疽。 2.3 脑膜炎: 脑膜刺激征阳性，脑脊液化脓性改变。 2.4 血常规化验：白细胞计数升高（严重患者发病初期白细胞可以降低或正常），中性粒细胞比例升高。 3．实验室检测：病例全血或尸检标本等无菌部位的标本纯培养后，经形态学、生化反应和PCR法检测猪链球菌特有的毒力基因（cps2A、mrp、gapdh、sly、ef）鉴定，为猪链球菌。

  11. 诊断标准 应综合病例的流行病学史、临床表现和实验室检测结果，缺乏其它明确病因的进行诊断。 • 1．疑似病例：1＋2.1＋2.4 • 2．临床诊断病例：1＋2.2，或1＋2.3 • 3．实验室确诊病例：疑似病例或临床诊断病例中具备3者。

  12. 临床分型 1．普通型：起病较急，临床表现为畏寒、发热、头痛、头昏、全身不适、乏力、腹痛、腹泻，无休克、昏迷。外周血白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。 2．休克型：起病急骤，高热、寒战、头痛、头昏、全身不适、乏力，部分病人出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，皮肤出血点、淤点、淤斑，血压下降，脉压差缩小。 3．脑膜炎型：起病急，发热、畏寒、全身不适、乏力、头痛、头昏、恶心、呕吐（可能为喷射性呕吐），重者可出现昏迷。皮肤没有出血点、淤点、淤斑，无休克表现。脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变。 4．混合型：患者在中毒性休克综合征基础上，出现化脓性脑膜炎表现

  13. 临床救治 • 治疗重点提前 • 暴风式炎症反应导致休克前, 阻断或遏制其发展 • 对于已发生MODS • 强化治疗和支持衰竭的多个器官

  14. 临床救治－病原治疗 • 早期、足量使用抗生素，建议经验使用三代头孢菌素治疗 • 头孢曲松钠，2.0g，加入5%葡萄糖液体100ml中，静脉滴入，每12小时一次。或头孢噻肟，2.0g，加入5%葡萄糖液体100ml中，静脉滴入，每8小时一次。 • 对有病原培养报告的患者，根据药敏报告结果调整治疗。治疗2天效果不佳者，考虑调整抗生素，治疗三天效果不佳者，必须调整治疗。 • 建议加用大剂量青霉素 400万单位 q8h

  15. Prospective cohort study • ICU of a tertiary hosp • 406 pats included • At ICU admission: Sepsis 25.9% Ssepsis 28.6% Sshock 45.6% CCM, 2003, 31: 2742

  16. 抗休克治疗—早期认识/治疗 早期休克的认识，早期治疗 • 血容量丢失: 20%(<800ml) <40％(1600ml) • 神志：清楚，但紧张、烦躁 • 口渴：明显 • 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 • 脉搏： • 血压：SBP正常或升高，DBP升高，脉压差减低 • 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 • 尿量：正常或减少

  17. 抗休克治疗－容量复苏是关键 1．扩容治疗 部分患者在发病早期存在严重的有效循环血量不足的问题，积极扩充血容量是纠正休克最重要的手段。即使没有休克的患者，也应注意其血容量问题。 （1）晶体液：林格氏液1000ml，5%葡萄糖氯化钠溶液1000ml，静脉滴入。其中可以加入50%葡萄糖液40—80ml，VitC 1—2g。根据血清钾及尿量情况，适当加入KCl 抢救休克，以先快后慢为原则。第1小时可以输入1000—2000ml，随血容量补充，速度减为500ml以至更低。 （2）胶体液：白蛋白30g，血浆500ml，低分子右旋糖酐500ml，静脉点滴，与晶体液配合使用。每10g白蛋白可与500ml晶体液联合使用，每100ml血浆可与200ml胶体液联合使用。

  18. 复苏治疗-快速足够 Fluid challenge in pats with suspected hypovolemia may be given at a rate of 500-1000ml of crystalloids or 300-500ml colloids over 30min and repeated based on response (increase in BP and urine output) and tolerance (evidence of intravascular volume overload) Grade E

  19. 如何保证足够--监测 一般监测 1. 精神状态 2. 肢体温度和色泽 3. 血压 4. 脉搏 5. 尿量 6. 肺部落音

  20. 特殊监测 1.监测方法：颈内静脉导管或锁骨下导管，也可通过Swan-Ganz肺动脉漂浮导管 2.CVP: 反映容量状态，正常值5~10cmH2O 3.意义： CVP<5cmH2O：血容量不足 CVP>15cmH2O：心功能不全、 静脉血管收缩或PVR增高 CVP>20cmH2O：充血性心衰

  21. 容量负荷试验 观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音 • CVP 2-5原则 (1)测度CVP基础水平 (2)根据患者情况，10min内快速iv NS 50-200ml (3)观察患者症状、生命体征的改变 (4)观察CVP改变幅度 (2～5cmH2O原则) a. <2cmH2O，有指征大量补液 b. >5cmH2O，不能继续补液 c. 2～5cmH2O，等待10分钟，再次测定CVP • PAWP 5-7 mmHg原则

  22. Evidence • Randomized,controlled,single center • 236 Severe sepsis and septic shock Pats completed the initial 6h • Control 119 Pats, EGDT 117 Pats • 最初6h复苏目标： • CVP 8-12mmHg（MV 12-15mmHg） • MAP 60mmHg • Urine output≥ 0.5ml/kg·h-1 • SvO2 ≥ 70% 严重感染的病死率降低16% Rivers E. N Engl J Med 2001,345:1368

  23. 抗休克治疗---适当的血管活性药物 2．血管活性药物的使用 在在积极容量复苏的基础上，对血压仍无上升的患者，可以使用血管活性药物。多巴胺5μg/Kg.min 升压效果不佳，可以继续加量至10μg/Kg.min，并可加用去甲肾上腺素(1~200ug/min)

  24. 血管活性药物的选择 A. 充分液体复苏后血压和器官灌注仍不能维持，是应用血管活性药物的指征；对于威胁生命的低血压，即使低容量状态尚未纠正，也应及时使用血管活性药物 Grade E B.去甲肾上腺素和多巴胺是治疗感染性休克的一线药物 Grade D C.小剂量多巴胺对重症感染者无肾保护作用Grade B

  25. 抗休克治疗---强心与纠酸 3．强心药物的使用 心率加快、升压效果不好的患者，可以使用洋地黄类强心药物。西地兰0.4 mg，加入10%葡萄糖液体20ml中，缓慢静脉推入。可以重复给药，视病情每次给与0.2~0.4mg。 4．纠正酸中毒 可静脉补充5%碳酸氢钠，但应注意避免碱中毒。最好有血气分析结果指导治疗

  26. 抗休克治疗---糖皮质激素 5．糖皮质激素的使用 发病前3天，琥珀酸氢化可的松100mg加入10%葡萄糖溶液中静脉滴入，Tid 经足够液体复苏，但仍需应用缩血管药物维持血压的感染性休克患者，推荐应用皮质类固醇激素。氢化可的松200-300mg/d，分3~4 次静点，连用7d Grade C a. 对于感染性休克，不需作ACTH应激试验就可应用激素 Grade E b. 休克改善后，激素应减量 Grade E

  27. No. (%) Variable Placebo Steroids P Value No. of patients 115 114 28-day mortality 73(63) 60(53) 0.04 ICU mortality 81(70) 66(58) 0.02 Hospital mortality 83(72) 70(61) 0.04 1-yr mortality 88(77) 77(68) 0.07 Mortality rate Annane D, et al. JAMA 2002;288:862-871

  28. 临床救治--DIC的处理 患者有出血表现，血小板减少或进行性下降，PT延长3秒以上，应高度怀疑DIC存在。本案之DIC的治疗原则：原发病治疗（抗生素），支持替代治疗，必要时肝素抗凝治疗。 替代治疗：每天至少输注新鲜血浆400ml，至PT恢复正常；如果患者血小板数小于50×109/L，先输注单采血小板1单位；血小板数小于30×109/L时，1次性输注单采血小板2个单位。 肝素抗凝：如果经过以上积极替代治疗1天后出血症状不改善，血小板数和PT不能恢复正常，在继续替代输注治疗基础上可以给予肝素抗凝治疗。方法：（1）普通肝素钠25mg，皮下注射，Q12h；或者（2）低分子肝素：60 IU/kg（如用速避凝0.3~0.4 ml），Q12h。肝素使用期限为出血明显改善，血小板数和PT恢复正常。

  29. 临床救治－急性肾衰的防治 • 早期抗休克治疗, 保证肾脏灌注 2. 利尿剂的使用 3. 肾脏替代 患者血肌酐>442umol/L或少尿，而且循环稳定，可采用血液透析治疗。 若循环不稳定，或存在严重炎症反应和多器官功能衰竭，有条件的应实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)

  30. 血液净化 vs CRRT

  31. CRRT指征与时机 1. 液体过负荷－保持水平衡 2. 代谢产物堆积(氮质血症)－清除代谢产物 3. 严重的酸碱失衡－恢复酸碱失衡 4. 严重的电介质紊乱－恢复电介质平衡 5. 容量治疗受限－营养支持，补充胶体 6.严重的组织器官水肿 7.炎症反应－清除或吸附炎症介质 8.中毒－清除毒物或药物 9.恶性高热－降温 Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345

  32. 临床救治－脑膜炎的处理 1．颅内高压的处理：20%甘露醇注射液250ml，快速静脉注射，每4—8小时一次，病情好转改为12小时一次。严重患者在注射甘露醇的间歇可以使用速尿20—100mg，或50%葡萄糖注射液40—60ml, 静脉注射。 脱水治疗应注意患者容量状态，避免血容量不足引起血压下降和肾脏功能损害。 2．抽搐惊厥的处理：对抽搐惊厥患者，可以使用苯巴比妥钠100mg，肌肉注射，8—12小时一次。也可使用安定10mg，缓慢静脉注射，注意患者呼吸。必要时10%水合氯醛20—40ml，口服或灌肠。 保证有效循环血量, 避免休克和肾脏功能损害

  33. 临床救治－ARDS的治疗 1.吸氧 2.无创机械通气

  34. 临床救治－ARDS的治疗 3.有创机械通气 以较小的VT(如6ml/kg标准体重VT)为调节起点，以保证Ppla<30cmH2O Grade B

  35. 临床救治－急性肝损害的防治 • 保肝利胆 • 保证肝脏血流灌注 • 维持肠道屏障

  36. 小 结 • 早期足量有效的抗生素治疗 • 早期识别休克和DIC, 并给予积极防治 • 以最短时间复苏休克, 维持脏器灌注 • 积极高流量CRRT • 积极实施器官功能支持, 维持内环境稳定

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