Journée Formation CDAG/CIDDIST 17 septembre 2013 CHR de METZ-MERCY

1. Harmonisation de la prise en charge d’une personne mineure en CDAG/CIDDIST: dépistages, traitements,vaccinations Journée Formation CDAG/CIDDIST 17 septembre 2013 CHR de METZ-MERCY Dr Michèle Scheffler et Laurence Boyer Après avis de Bruno PY Professeur de Droit Privé et Sciences criminellesUniversité de Lorraine – IFG-ISCRIMED

2. Cas clinique 1 (1/6) • Un lycéen de 16 ans, accompagné par 2 copains, consulte au CDAG/CIDDIST pour faire un dépistage en raison d’un accident de préservatif. • La veille, ils ont fêté l’anniversaire de l’un d’entre eux. • Ils ont fait un pari, celui d’oser rencontrer une prostituée pour un premier acte sexuel. • Quelle est votre prise en charge ?

3. Cas clinique 1 (2/6) • Faire les tests de dépistage VIH, VHB, VHC • Ici, il s’agit d’un Accident d’Exposition Sexuel, et la consultation a lieu < 48h après risque: • Proposer Traitement Post Exposition (TPE) • Il sera délivré par la pharmacie du CHU, remboursé à 100% par la sécu. • Lever l’anonymat • Mais l’adolescent ne veut rien dire aux parents • Que lui proposez vous?

4. Cas clinique 1 (3/6) • L’adolescent ne veut rien dire aux parents… • Prescription TPE possible à un mineur • C. santé publ. Art. L.1111-5 • Modifié par Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 - art. 10 JORF 23 avril 2005 • Par dérogation à l'article 371-2 du code civil, • le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. • Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. • Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. • Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix.Contrairement à la réglementation pour IVG dans CPEF, le Procureur n’a aucun rôle à jouer ici. • TPE financé par budget précarité du service, ou par CMU perso (>16 ans)

5. Cas clinique 1 (4/6) • Les résultats des tests de dépistage montrent qu’il n’est pas protégé contre le VHB. • L’adolescent vous rapporte que ses parents étaient opposés à cette vaccination car « elle donne la sclérose en plaques… » • Vous proposez: • aucune prise en charge supplémentaire • la vaccination contre VHB seule • les immunoglobulines spécifiques contre VHB seules • la vaccination + les Immunoglobulines spécifiques?

6. Cas clinique 1 (5/6) • Vaccination sans l’accord des parents: • tout dépend de l’interprétation de la formule : « lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure » • B. Py pense que le vaccin, acte préventif, n’entre pas dans cette catégorie. Donc, pas de vaccin sans l’accord d’au moins un titulaire de l’autorité parentale. • Mais dans ce cas précis, le vaccin contre VHB est une urgence,il fait partie des traitements post exposition • On peut le proposer, même si les parents étaient contre. • Pour chaque acte proposé le mineur peut demander à être soigné dans le cadre de l’article L.1111-5.

7. Cas clinique 1 (6/6) • Et aussi… • Attention aux conséquences psychologiques => proposer suivi • Mettre en garde contre les « effets du groupe » • Mettre en garde contre les molécules qui lèvent l’inhibition: • Alcool, cannabis, psychotropes, et autres drogues… • Proposer orientation spécialisée si nécessaire.

8. Cas clinique 2 (1/6) • Une jeune fille de 15 ans consulte au CDAG/CIDDIST, en raison de leucorrhées + prurit vulvaire. • Elle a déjà eu plusieurs rapports sexuels non protégés. Mais aucun suivi gynécologique. • Elle a des règles irrégulières. Et signale un retard de 8 jours • L’examen clinique retrouve des signes évocateurs d’une mycose • Quelle est votre prise en charge ?

9. Cas clinique 2 (2/6) • Consultation anonyme et gratuite • Proposer tests de dépistage VIH, VHB, VHC • Faire les prélèvements locaux, pour PCR chlamydia et gonocoque, mycologie • Faire un frottis => budget CIDDIST? • Faire test de grossesse => BudgetCIDDIST? • Traitement antifongique (ovules).

10. Cas clinique 2 (3/6) • Les résultats des sérologies montrent: • AC VIH négatif • marqueurs VHB négatifs • AC VHC positif. • Les résultats des prélèvements retrouvent du Chlamydia. • Quelle est la suite de votre prise en charge?

11. Cas clinique 2 (4/6) • Expliquer: • que la sérologie VHC + peut signifier 2 choses: • Soit guérison • Soit hépatite chronique • qu’il faut réaliser un prélèvement supplémentaire(Charge Virale)pour conclure • que cet examen ne peut pas se faire dans le cadre d’un CDAG/CIDDIST(trop cher)

12. Cas clinique 2 (5/6) • Proposer d’en informer les parents: • Si elle ne veut pas: • elle peut être soignée sans que ses parents soient sollicités • mais, la prise en charge financière varie: • Si elle a moins de 16 ans, elle est soumise à l’obligation de scolarisation et donc sous la responsabilité de l’éducation nationale. Il faut gérer avec le médecin scolaire de son établissement et le médecin conseil du recteur. • Si elle a plus de 16 ans: Lorsqu'une personne mineure, dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité et de la couverture complémentaire mise en place par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, son seul consentement est requis.(CMU perso)

13. Cas clinique 2 (6/6) • Traiter le chlamydia (zithromax monodose) • Dépister et traiter le(s) partenaires(s) • Elle n’est pas vaccinée contre VHB et HPV, mais elle a 15 ans …donc pas sans l’avis des parents, on n’est pas dans le cadre de l’urgence • Et aussi… • Relations consenties ou subies? • Orienter si nécessaire vers psychologue ou éducateur

14. Cas clinique 3 (1/3) • Jeune fille, 17 ans, consulte 72h après avoir subi une relation sexuelle non consentie. • Elle ne prend pas de contraception. • Quelle est votre prise en charge?

15. Cas clinique 3 (2/3) • Orientation vers une structure de soins où pourront être réalisés: • la mise sous traitement pos exposition d’urgence, • la mise sous pilule du lendemain: Norlevo ou Ella one • les sérologies VIH, VHC, VHB • les prélèvements génitaux, buccaux, anaux, pour le dépistage des IST mais aussi pour l’identification de l’agresseur si la jeune fille porte plainte (encourager ++) • la prise en charge psychologique +++ (culpabilité, honte, anxiété…) • le suivi sur le plan génital, pour s’assurer de la cicatrisation des lésions…

16. Cas clinique 3 (3/3) • Si la victime de l’agression sexuelle est une femme: • à Nancy • Maternité Régionale de Nancy • Service d’Accueil des Urgences • Tel: 03 83 34 36 60 • Si la victime de l’agression sexuelle est un homme: • à Nancy • Hôpital Central • Service d’Accueil des Urgences • Tel: 03 83 85 94 37 (médecin senior)

17. Prise en charge des mineurs • Majorité sexuelle = 15 ans • Il n’existe pas de majorité « médicale »: • Pour la contraception en 1974, • Pour l’IVG en 2001, • Pour l’ensemble des actes de sauvegarde de la santé en 2002, le code de la santé publique n’a pas fixé de seuil d’âge, laissant au médecin la liberté d’apprécier l’indication et l’opportunité de l’acte