TRAUMATOLOGIE Généralités

1. TRAUMATOLOGIEGénéralités Dr François GIRAUD PH d’orthopédie traumatologie CH de Roubaix

2. I. INTRODUCTION • Distinction (virtuelle) Traumatologie / Orthopédie • La traumatologie est une spécialité fonctionnelle (non vitale) BUT : récupérer une fonction normale avec le moins de séquelle possible

3. I. INTRODUCTION Quelques définitions • Contusion: choc avec atteinte des parties molles (enchymose, brûlure cutanée, plaie +/- délabrante,…) • Hématome: collection sanguine (svt consécutif d’une contusion) • Plaie: ouverture cutanée • Luxation: dislocation d’une articulation • Fracture: rupture de continuité osseuse (possibilité de luxation / fracture) clic clic

4. I. INTRODUCTION • pour luxation / fracture, 2 grands principes : • REDUCTION • IMMOBILISATION • RÉDUCTION : • Soit déjà acquise (# non déplacées) • Soit réduction orthopédique (manœuvres externes) • Soit réduction sanglante • IMMOBILISATION : • Orthopédique (attelles, plâtre,…) • Chirurgicales ( ostéosynthèse) • De façon simplifiée, on oppose le ttt ortho & ttt chirurgical.

5. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:A. Les contentions souples: 1. Différents types : • DUJARIERS / MAYO-CLINIC: luxations, fractures non déplacées • ORTHESES: • MI: attelles de FAG / ZIMMER • Cheville: orthèse stabilisatrice (ex: AIRCAST) • Anneaux de DELBET (clavicule) • attelles souples de ZIMMER

6. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:A. Les contentions souples: 2. Soins / Surveillance : lutte contre la macération et vérifier la bonne utilisation (information au patient +++). 3. Mobilisation : en fonction du traumatisme: - Fractures: NON - Entorses: 2 exemples (genou, cheville  KINE +++) 4. Complication : -Pb de compliance au ttt (coopération) -Compression (si inadapté: épaules)

7. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines 1. Différents types : Øattelles: BAB Øcirculaire: BAB, manchette, AB Cruro pédieux Botte Plâtrée pelvipédieux rem: différence entre résine et plâtre: rigidité Séchage Plâtre qq min - 1h 48h Résine 15 min 4h résine + légère, + solide, + résistante … notamment à l'eau mais….bcp + chère

9. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines 2. Soins / Surveillance: Øplâtre: attention à l’eau Øsurveillance des complications (éducation patient +++) Øsurélévation du membre Øttt préventif de la phlébite (HBPM) . 3. Mobilisation: ØAppuis interdit Ørem sur plâtre de marche (talonnette) ØBéquillage

10. Sdr de Loge (Annexe 1) Diagnostic:mesure des pression dans les loges musculaires TTT:aponévrotomies de décharge Csq:nécrose nerveuse, musculaire avec rétraction tendineuse … sdr de Volkman ……. IRREVERSIBLE Prévention +++++surveillance ….. Haut risque médico égal. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines Sdr de Loge (Annexe 1) Définition:augmentation de pression dans 1 ou plusieurs loges musculaires provoquant une ischémie musculaire et nerveuse Physiopathologie:Pression dans loge > Pression de perfusion (arrêt échange vasculaire au sein des capillaire) Attention: P. perfusion est << PA Signe cliniques et Csq: • attention pouls périph. Mauvais témoin • douleur, tension musculaire • douleur à la mobilisation passive • dysesthésie, perte mobilité • paralysie sentivo-motrice (trop tard) 4. Complications a)Vasculaires: ØCompression veineuse ØSdr de loge ØSdr de Volkman b)Escarres / compression par l’oedeme Points de compression sous plâtre  rembourrage +++ c)Complications thrombo-emboliques: Øphlébite ØEP DOGME: Toute douleur sous plâtre nécessite son ablation pour examen

11. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines 4. Complications (suite) d)Déplacements secondaires • D’où la nécessité d’un suivi régulier. e)Complications musculaires et articulaires Øamyotrophie ØEnraidissement ØSdr algoneurodystrophique (possible qq soit le ttt)

12. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions 1. Indications: ØTraction méthode thérapeutique (cotyle, humérus, enfant,…) ØTraction d’attente au ttt chir (chir différée car semi-urgence, ou Pb cutané) 2. Les différentes tractions: ØT. trans osseuses : · trans-olécraniennes · trans-condylienne · trans-tibiale · trans-calcanéenne ØT. collée : enfant, moins agressif, …

13. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions Un exemple : la fracture du col fémoral Dans quel cas met-on une traction ? Pourquoi met-on une traction ? • - si attente avant intervention • - Pour les pertrochanteriennes -pour soulager -pour ménager le sciatique

14. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions 3. Mise en place, Matériel nécessaire: a) Matériel : • Lit à cadre orthopédique avec poulies, barres réglables, ficelle • Attelle en U, Jersey • Etrier de Kirchner ou de Decoulx, poids • Matelas anti escarres b) Mise en place : • Anesthésie locale • Moteur ou vilbrequin • Broche (diamètre différent selon le type de traction) • Principe de la traction-suspension

17. Traction trans calcanéenne

18. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions 3. Soins / Surveillance: a) Protéger les extrémités des broches b) Vérifier que la traction soit bien efficace : • Mbre dans l’axe, Poids dans le vide • Fils coulissant ds poulies et ne frottant pas sur les bords du lit. c) Surveillance et soins de broches +++(lutte contre les infections locales) • Pansement quotidien avec désinfectant • Propreté de l’appareil • Rechercher signes inflammatoires : douleur, rougeur, chaleur, écoulement,…

19. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions 3. Soins / Surveillance (suite): d) Lutte contre les escarres +++ NURSING +++ • D’autant plus que patient à mobilité réduite et durée de traction parfois longue. • Zônes habituelles • Attention aux contacts contre l’attelle ou l’étrier. • Attention au tendon d’Achille (pied dans le vide) 4. Mobilisation KINE +++ (différents segments de mbre) 5. Complication • infections sur broche • escarres (ttt long)

20. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse définition: "synthèse de l'os" cad techniques permettant de fixer et de stabiliser les différents fragments d'une fracture à l'aide de différents matériaux (métalliques le plus svt).

21. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse 1. Différents types: a) à foyer fermé (:ttt percutané): matériel introduit par une incision à distance du foyer de fracture. exemples: • enclouage ou embrochage centromédullaire • Pouteau-Colles (KAPANDJI) • 5ème Méta (FOUCHER) b) à foyer ouvert:incision en regard du foyer. exemples: vis, plaques, cerclages, broches, vis ou clou-plaques c) Aide à la consolidation:greffe osseuse • autogreffe: différents types (crête iliaque, tibia, radius) • allogreffe: tête de banque, os sec, substituts osseux.

32. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse 2. Soins et surveillances: • Température • Cicatrice:pansement quotidien, orifice de broche (issue) • Surveillance de la peau:nécrose secondaire par décollement chirurgical ou traumatisme (contusion traumatique)CSQ: ne jamais ouvrir une peau suspecte  surveillance qq jours • Redon:quantité & cumul /jour - retiré à 48-72 h • Escarre+++ • Vascularisation : Pouls, TRC, Chaleur, Coloration cutanée • Rechercher une complication

33. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse 3. Mobilisation: • Différente en fct ostéosynthèse consignes du chirurgienEn pratique,pas de contraintes sur les ostéosynthèse sauf enclouage centromédullaire.(et encore !) • KINE: tjrs mobilisation passive des différents segments de mbre pour lutter contre l’amyotrophie. • Antalgie +++ • Ne jamais forcer: Kine tjrs selon le principe du “ travail dans le secteur de mobilité indolore ”. • Après un temps de décharge +/- long, reprise de l’appui en fonction de la consolidation et par pallier de 10 kg • Notion de dynamisation (déverouillage)

34. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse 4. Complications a)Vasculaires: ØCompression veineuse ØSdr de loge ØSdr de Volkman b)cutanées: • Escarres:Points de compression sous plâtre  rembourrage +++ • Nécrose cutanée mettant à nu le matériel d’ostéosynthèse. c)Complications thrombo-emboliques: Øphlébite (attention si plâtre) ØEP

35. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse 4. Complications: d)Déplacements secondaires: D’où la nécessité d’un suivi régulier. e)Complications musculaires et articulaires Øamyotrophie ØEnraidissement ØSdr algoneurodystrophique (possible qq soit le ttt) f) infections: orifices de broches (sur ttt percutané, fixateur externe) ou péri cicatricielle (sur matériel nécessitant son ablation)

36. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:B. Fixateur Externe 1. Indications: • Fractures ouvertes CAUCHOIX >= 2 • Certains cas de fractures très complexes. • En attendant un ttt plus "agressif" (fonction de l'état cutané). 2. Soins / surveillance: • Soins sur orifice de fiche: soins QUOTIDIENS +++ • les 1er jours: pansement gras ou sec , lavage savon simple si propre ou antiseptique • puis: si propre:savon et à l’air si suspect: antiseptique + pansement de protection. • Les orifices doivent toujours être libre et non adhérentes

37. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:B. Fixateur Externe 3. Mobilisation: • Kinésithérapie • Pas d'appuis +++ 4. Complications: Sepsis sur broche +++ car ttt long

41. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:C. Gestes sur les parties molles 1. Différents types: • Plaie cutanée: fermeture et surtout vérifier absence de lésion sous jacente • Hématome: évacuation si compressif ou souffrance cutanée (risque de nécrose) • suture nerf¸artère (microchirurgie) • suture tendineuse • Lambeau de couverture (pour les pertes de substances) • Sepsis localisé (panaris, phlegmon, abcès,..?) 2. Soins / surveillance: • Vascularisation +++: pouls, coloration, chaleur, tps de recoloration cutané  lutte contre l'oedème (glace, mbre surélevé) • Récupération sensitive??: jamais immédiate lors d’une suture nerveuse (dégénérescence Wallérienne puis repousse 1 mm/jour) • Lambeau: coloration +++

42. III. TRAITEMENT CHIRURGICAL:C. Gestes sur les parties molles 3. Mobilisation: • svt contention par attelle / orthèse dynamique (Kleinert) • Mobilisation KINE+++ • Education patient+++ 4. Complications: • Nécrose (vasculaire) • Rupture secondaire • Enraidissement (main)

45. IV. Indications / Contre indications:A. Indications: 1. Fonction: -fracture ouverte / fermée-du site -du type (transversale, spiroïde, comminutive) -du déplacement -du délai de prise en charge -de la peau

46. IV. Indications / Contre indications:A. Indications: 2. De façon générale: On discute: • fracture ouverte / fermée • ttt orthopédique / chirurgical • parfois intervention dans un 2ème temps (chir différée)*Métaphyse, Epiphyse: vis, plaque, broche, lame-plaque*Diaphyse: enclouage centromédullaire embrochage centromédullaire plaque*Fracture ouverte: pas d’ostéosynthèse  fixateur externe

47. IV. Indications / Contre indications:B. Contre indications: • pas de réelle contre-indication mais plutôt des non-indication • Pas d’ostéosynthèse si fracture ouverte: fixateur externe • Attention aux contusions cutanées: risque de nécrose secondaire  attente

48. V. Complications Générales en Traumatologie:A. Complications précoces: • Infection (fracture ouverte): gangrène gazeuse, ostéite, ostéoarthrite • Nécrose cutanée • Hémorragie • Ischémie:plaie vasculaire peropératoire, Sdr des loges (compression sous plâtre), Volkman • Thrombo-emboliques: phlébites, embolie pulmonaire • complications liées au décubitus: • escarres (par défaut de Nursing, compression sous plâtre) • infections broncho-pulmonaires • constipation

49. V. Complications Générales en Traumatologie:B. Complications tardives: • Infection: • ostéite, ostéoarthrite • pseudarthrose septique • Déplacement secondaire • Pseudarthrose (non consolidation) • Algoneurodystrophie • Complications musculaires et articulaires (amyotrophie, enraidissement)

50. VI. CONCLUSION: Pour ttt des fractures, il faut toujours avoir à l'esprit quelques dogmes: • fracture ouverte / fermée (état de la peau) • discuter ttt orthopédique / ttt chirurgical • nursing +++ (escarre) • HBPM (Phlébite)+++