Plan révisé pour les semaines 12 et 13

1. Plan révisé pour les semaines 12 et 13 25 Novembre: Santé et justice distributive Littérature principale • Tom L. Beauchamp, « Problèmes philosophiques de la répartition des ressources médicales », Revue de Métaphysique et de Morale, vol. 92 (1987), pp. 293-306. Littératurecomplémentaire • Norman Daniels, « Health-Care Needs and Distributive Justice », Philosophy and Public Affairs 10/2, 146-79 (1981). • A. Buchanan, D.W. Brock, N. Daniels, D. Wikler, From Chance to Choice, Cambridge University Press, 2000, chapter 3. • John E. Roemer, « Distributing Health », dans Martha Nussbaum et Amartya Sen (red.), The Quality of Life, OUP, 1993. 2 Décembre: Santé et justice distributive - enjeux internationaux Littérature principale • Christian Arnsperger et Philippe van Parijs, Éthique économique et sociale, La Découverte, 2003, chapitre VI. Atelier de discussion  : Achat d’organes en Inde (littérature obligatoire aussi) • M. Goyal, R.L. Mehta, L.J. Schneiderman, A.R. Sehgal, « Economic and Health Consequences of Selling a Kidney in India », Journal of the American Medical Association, 288/13, 1589-93, October 2002. • D.J. Rothman, « Ethical and Social Consequences of Selling a Kidney », Journal of the American Medical Association, 288/13, 1640-41, October 2002.

2. Santé et justice distributive Quelques questions clés: • « …quels soins doivent être prodigués, à qui, par qui, et aux frais de qui …» ?(Arnsperger et van Parijs, 87) • Pourquoi devrions-nous considérer les services de santé comme différents d’autres biens? • Comment prioriser entre les différents types de services de santé? • Comment délimiter la justice de la charité? • Système de santé public versus privé => Quelle théorie de justice pour répondre à ces questions?

3. Les circonstances de justice • Des questions de justice se posent quand il y a à la fois une identité et un conflit entre les intérêts des membres de la société (définition de David Hume, reprise au 20e siècle par John Rawls) • L’identité des intérêts s’explique par le potentiel énorme de la co-opération sociale • Le conflit d’intérêts s’explique par la rareté de ressources => Question de la définition et de la répartition des droits et des devoirs dans la société ! En santé, le progrès technologique récent exacerbe les problèmes de justice.

4. Comment définir des besoins de santé? • Distinction entre un besoin de santé et d’autres besoins (« préférences »): p.ex. mon « besoin » d’une opération de l’appendice versus mon « besoin » d’avoir une glace du Bilboquet • Une notion objective de bien-être1) le besoin peut-être objectivement assigné2) le besoin est objectivement important => Une notion limitée de bien-être • Les besoins de santé ne sont pas choisis par l’agent

5. Le modèle biomédical de maladie et santé “The basic idea is that health is the absence of disease and diseases are deviations from the natural functional organization of a typical member of a species.” (Daniels, 155) • Défi: définition d’un tel fonctionnement naturel • Délimitation de:1) une approche qui voit la santé comme un niveau idéal de fonctionnement (voir Organisation Mondiale de la Santé)2) une approche qui définit une maladie comme la déviance d’une norme de fonctionnement socialement préférée (le modèle social) • La liste de besoins de santé de Daniels: • Nutrition adéquate, logis • Des conditions de vie et de travail sanitaires, sécuritaires et non-polluées • Exercice, repos, et autres modes de vie sains • De services médicales personnelles préventives, curatives et réstauratives • Des services de soutien personnelles (et sociales) non-médicales

6. Provision publique versus privée Observation de départ: Les coûts des services de santé pour certains traitements peuvent être très élevés. Comment un individu pourrait-il les payer? La théorie économique offrent deux réponses conflictuelles: • Un mécanisme d’assurance…permet de partager les risques de santé, distribue les coûts des traitements très chers et les rend donc abordable=> problème résiduel: coût de l’assurance • La santé comme un bien méritoireSi la décision de dépenses sur la santé est laissé à l’individu, les ressources dédiées à la santé seront au-dessous du niveau désirable => contre-argument: la santé est une responsabilité individuelle et non collective

7. Théorie 1: utilitarisme Une présomption pour le marché? Le mécanisme de l’offre et de la demande produit une allocation de ressources qui est Pareto optimal et qui donc prévient un gaspillage de ressources Pour une assurance obligatoire: • Voir la définition d’un bien méritoire • sélection adverse • les externalités négatives des maladies contagieuses Question: Quel critère l’utilitariste propose-t-il pour effectuer l’allocation des ressources de santé?=> une réponse possible: QALY (année de vie pondérée par la qualité de vie) (cf. la section sur l’utilitarisme dans Arnsperger et van Parijs, pp. 88-91)

8. Théorie 2: libertarisme • Objectif: protection de droits préexistants • Notion de propriété de soi => La provision de services de santé ou de l’assurance maladie est une responsabilité individuelle Avec la liberté individuelle comme valeur dominante, le libertarisme favorise une approche de provision de services de santé par contrat. L’arrangement institutionnel qui sert le mieux cette approche est la concurrence marchande.

9. Théorie 3: égalitarisme libéral • Égalitarisme axiomatique: la distribution égale du bien en question est considérée comme une valeur en soi-même • Non plausible • L’égalitarisme libéral: Toutes les inégalités qui ne sont pas méritées doivent être compensées • Exemple pour une inégalité non-mérité: handicap comme p.ex. l’aveuglement • Exemple pour une inégalité mérité: cancer de poumons causé par fumer • Critère de délimitation: choix versus circonstance • Combien de compensation? Expérience de pensée du voile d’ignorance

10. Un droit aux soins de santé? • « Égalité de quoi? » - deux réponses classiques: 1) ressources 2) utilité • Nos droits aux soins de santé dépendent de notre spécification des obligations que nous considérons avoir les uns vis-à-vis les autres • Distinction entre justice et d’autres obligations morales (p.ex. des obligations de charité) À quel niveau fixer le droit aux soins de santé? • Une critique des deux réponses classiques • une égalité d’opportunité comme alternative (voir aussi la notion de capabilité introduitepar Amartya Sen)

11. Théorie 4: égalité d’opportunités • Pourquoi la santé et l’éducation peuvent être considérées comme des biens spéciaux:1) distribution inégale des besoins2) importance stratégique • Une notion d’opportunité comme définition de bien-être intermédiaire (entre ressources et utilité) • Défi: opérationalisation • Qualification: la valeur de l’égalité d’opportunité doit être balancer avec d’autres valeurs

12. Responsabilité individuelle vs collective Est-ce que l’obligation sociale de fournir une égalité d’opportunité devrait être limitée par les choix individuels? • l’exemple du fumeur • contexte: subventions de l’industrie de tabac pendant des décennies, publicité pour les cigarettes, pression de groupe parmi des adolescents, … • alcool, nourriture grasse? => Comment délimiter les choix individuels?

13. Le marché revisité Nous avons vu que la plupart des théories de justice distributive recommandent une provision publique des services de santé. • Est-ce qu’une provision publique efficace requiert qu’on interdise l’assurance maladie privée? Ou est-ce que nous pouvons laisser le marché opérer dés que les besoins de santé de base sont satisfaits? • Comment institutionaliser un système de provision mixte?

14. Conclusions • Pour formuler une théorie de justice en santé, il faut spécifier les besoins de santé => une notion objective de bien-être • Nous pouvons distinguer plusieurs catégories de besoins de santé et prioriser l’allocation des ressources selon cette catégorisation • La majorité des théories de justice favorisent une provision publique des services de santé • Vu le rôle instrumental important de la santé dans la poursuite de nos projets de vie, une théorie qui vise l’égalité d’opportunité de poursuivre tels projets semblent particulièrement plausible