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Investigações epidemiológicas de campo. maranhao@ensp.fiocruz.br emaranhao@hotmail.com Material apresentado em Cursos de especialização Saúde Pública[Lato senso]-Disciplina de Epidemiologia- Dpto de epidemiologia e métodos quantitativos em saúde-Ensp/Fiocruz.-Cursos de 2002,2003,2004,2005,2006.
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Investigações epidemiológicas de campo maranhao@ensp.fiocruz.br emaranhao@hotmail.com Material apresentado em Cursos de especialização Saúde Pública[Lato senso]-Disciplina de Epidemiologia- Dpto de epidemiologia e métodos quantitativos em saúde-Ensp/Fiocruz.-Cursos de 2002,2003,2004,2005,2006
Investigação de surtos • -Ajuda a identificar a fonte dos surtos em curso e prevenir casos adicionais • -Um surto através de uma investigação epidemiológica e ambiental minuciosa pode aumentar nosso conhecimento da doença e prevenir surtos futuros • -As investigações de surtos fornecem capacitação epidemiológica e promovem a cooperação entre as comunidades clínicas e da saúde pública • -As investigações de surto de doenças infecciosas são muito comuns e geralmente os resultados destas investigações são publicadas • -Pouco se tem escrito sobre os procedimentos reais seguidos durante estas investigações • -O enfoque se aplica aos surtos de doenças infecciosas e também aos surtos devidos a causas não infecciosas[ex: exposição tóxica] • ESPM
Como são os surtos reconhecidos • Os possíveis surtos de doenças chegam ao pessoal da saúde pública de variadas maneiras: • -Geralmente , • . um clínico observador, atento; • . uma enfermeira de controle de infecções , . um laboratorista clínico • . são os primeiros a detectar uma doença estranha ou um número pouco usual de casos de uma doença e alertam aos funcionários de saúde pública • . o paciente ( ou alguém próximo ao paciente é o primeiro a suspeitar do problema, como ocorre habitualmente nos caso de surtos transmitidos por alimentos • . A revisão de dados registrados de rotina na vigilância epidemiológica também podem detectar surtos de doenças conhecidas • . Rumores da população ESPM
Razões para investigar surtos • a principal razão é que a(s) fonte(s) de exposição a infecção podem continuar presentes; assim ao identificar e eliminar a fonte de infecção , vamos prevenir casos adicionais. • porque os resultados da investigação podem conduzir a recomendações ou estratégias para a prevenção de surtos futuros similares • Outras razoes para investigar surtos são a oportunidade de: • -descrever novas doenças e apreender mais sobre as doenças conhecidas • -avaliar as estratégias de prevenção existentes, por ex: vacinas • -ensinar e apreender epidemiologia • -abordar a preocupação do publico a respeito do surto • Depois de tomada a decisão de investigar um surto , geralmente se inclui 3 tipos de atividades : • -a investigação epidemiológica • -a investigação ambiental • a interação com a população[ o publico], a imprensa, a media em geral e em muitos casos com o sistema legal • Geralmente estas atividades ocorrem simultaneamente durante toda a investigação , mas e’ mais fácil considerar conceitualmente cada uma em separado • ESPM
Investigação epidemiológica de campo • As investigações de surto são, na teoria iguais a outras investigações epidemiológicas; entretanto as investigações de surto encontram mais limitações: • 1-se o surto esta em curso no momento da investigação • 2-as investigações de surtos são de domínio público, portanto existe pressão importante para se concluir rapidamente a investigação principalmente se o surto estiver em curso(em atividade) • 3- em muitos surtos, o número de casos disponíveis para estudo é reduzido (pequeno); o que faz com que o poder estatístico seja limitado • 4- os informes ( relatórios) precoces dos meios de comunicação relacionados ao surto podem viciar, deturpar as respostas das pessoas entrevistadas posteriormente • 5-devido a responsabilidade legal e aos interesses financeiros e comerciais das pessoas e instituições interessadas, existe pressão para se concluir rapidamente, o que pode levar a decisões precipitadas no que se refere a fonte do surto • 6-quando a detecção do surto se faz tarde, pode ser muito difícil ou impossível obter amostras clínicas e ambientais que sejam úteis • ESPM
Como investigar • Para alcançar o objetivo primário da investigação epidemiológica de casos, ou seja, identificar a maneira de prevenir a transmissão do agente causal da doença é necessário cumprir várias etapas. • As principais são: • Estabelecer e confirmar o diagnóstico de casos notificados e identificar o agente etiológico específico responsável pela doença. • . estabelecer a(s) definição(oes) de caso • Confirmar a existência de um surto ou epidemia. • . estabelecer a taxa previa da doença • Caracterizar o surto ou epidemia de acordo com as variáveis de tempo, lugar e pessoa. • . encontrar os casos, decidir se existe um surto, definir o • alcance[amplitude] do surto • Identificar a fonte do agente e seu modo de transmissão, incluindo os veículos específicos, vetores que podem estar comprometidos. • Identificar a população susceptível que esteja sob maior risco de exposição ao agente[grupos de maior risco] • . examinar as características epidemiologicas descritivas dos • casos • Gerar hipótese(s) • Provar a hipótese • Recolher e analisar as amostras ambientais • Identificar as medidas específicas de prevenção e controle e a estratégia de sua implementação [aplicação de medidas de controle] • Interagir com a imprensa e informar a população ESPM
1-Estabelecer ou confirmar o diagnóstico • Para estabelecer ou confirmar o diagnostico • E’ importante estabelecer uma definição de caso • Os objetivos básicos da definiçãode casos são dois: • na etapa inicial da investigação: • Identificar outros casos que apresentam características clinicas[sinais e sintomas] semelhantes aos casos iniciais que possam estar envolvidos no surto e portanto devem ser investigados • nas etapas mais avançadas da investigação: • Identificar entre os indivíduos investigados os que mais provavelmente possam estar relacionados, seja pela exposição ao mesmo agente etiológico, a mesma fonte e modo de transmissão • Eliminar do total de casos investigados os que definitivamente não se relacionam com o surto para realizar uma analise real do problema • Nesta etapa, a definição de caso deverá ser mais precisa que a anterior • ESPM
Para definição de casoscritérios • Para a definição de caso devemos considerar : • Critérios • Clínicos- • os sintomas e sinais mais freqüentes de uma doença ; a duração de cada um deles e a seqüência em que se manifestam • Laboratorial - • Referem-se a evidencia da doença ou da infecção e incluem entre outros, o isolamento do agente, provas sorológicas, imunológicas e químicas • Epidemiológicos- • Referem-se a outros, ao inicio da doença em um determinado período de tempo ; exposição de caso a uma determinada fonte de infecção suspeita e a um determinado local • Em situações ideais, os casos que preenchem os requisitos da definição de caso, serão considerados como confirmados • Os que apresentam unicamente evidencia clinicada doença serão considerados como suspeitos • Os critérios que são utilizados para definir os casos como confirmados ou suspeitos , dependerão das condições locais. Os aspectos epidemiológicos adquirem um papel fundamental no estabelecimento destas definições especialmente quando os recursos de laboratório são limitados • ESPM
2-Confirmar a existência de epidemia ou surto • A etapa seguinte e’ determinar se existe ou não um surto ou epidemia • -E’ necessário fazer a comparação da incidência atual da doença em estudo, com a incidência em períodos anteriores na mesma população • -Se a ocorrência de casos excede, em forma significante, a incidência usual da doença, ficara confirmada a existência da epidemia ou do surto • Alguns fatos podem induzir a erro de interpretação na comparação da incidência usual com a incidência atual de determinadas doenças • Devemos saber se não houve mudança nas atividades do programa • Quando se inicia uma busca ativa de casos[investigação de contatos, exames da população sadia, etc.], podemos esperar como resultado um aumento do total de casos registrados • ESPM
Tipos principais de surto/epidemia • Os surtos ou epidemias podem ser de dois tipos principais: • Surtos ou epidemias de origem ou fonte comum • Surtos ou epidemias propagadas • ESPM
Mecanismo p/ epidemia • Para que ocorra a transmissão e se desenvolva uma epidemia, é necessário que exista um número suficiente de susceptíveis a doença de que se trata. • Ao mesmo tempo que a doença se propaga, as pessoas infectadas podem tornar-se imunes, diminuindo o número de susceptíveis até um ponto em que não exista condições para propagação da epidemia • ESPM
Velocidade de epidemia • A velocidade com que uma epidemia chega a seu ponto máximo, dependerá da : • -infectividade do agente causal , • -da duração do período de incubação, • -da densidade [concentração no espaço ]dos susceptíveis, • -e do tipo da epidemia[fonte comum ou propagada] • ESPM
Duração de epidemia • A duração da epidemia dependerá de: • Número de pessoas susceptíveis que estão expostas a fonte de infecção e se infectam • Período de tempo em que as pessoas susceptíveis estão expostas a fonte de infecção • Período de incubação da doença • ESPM
Caracterização de epidemia • P/ caracterizar a epidemia: • Deverá ser descrita e caracterizada, segundo variáveis : • -Tempo • -Pessoa • -Lugar • Desta maneira pode-se desenvolver uma hipótese relacionada: • -a sua origem, • -transmissão ou propagação • e duração • Em relação ao tempo, deve-se estabelecer: • qual foi a duração do surto? • qual o período provável ? • O surto foi de origem comum ou propagado? • A lugar: • - qual é a distribuição geográfica dos casos por área de residência ou local de trabalho? • quais são as taxas de ataque por localidade? • A pessoa: • deve-se calcular as taxas de ataque por sexo, idade, e outras variáveis • para saber que características possuem os casos que permitem diferencia-los das demais pessoas da população ESPM
4-Identificar a fonte do agente causal e seu modo de transmissão • A formulação de hipótese(s) para a identificação do agente causal e seus possíveis mecanismos de transmissão, é dada pela melhor explicação que se possa fornecer, utilizando os elementos disponíveis durante a fase inicial da investigação • Em geral: • - são estabelecidas hipóteses a respeito de qual possa ser o agente causal suspeito, • a possível fonte de infecção, • o período de exposição, • o modo de transmissão, • e os grupos da população que estiveram expostos • ou possam estar em risco de futura exposição • ESPM
Hipóteses • Hipóteses são formuladas com a finalidade de proporcionar uma base lógica para: • O planejamentoe condução das distintas investigações necessárias para alcançar o objetivo da investigação do surto ou epidemia: • * que é a aplicação oportuna e adequada das medidas de controle • ESPM
5-Identificação grupos de risco • Identificar grupos da população com maior risco • Quando a fonte de infecção e o modo de transmissão tenham sido confirmados, deve-se identificar as pessoas ou grupos susceptíveis com maior risco de exposição e aplicar as medidas de controle • ESPM
6-Aplicação medidas de controle • Aplicação de medidas de controle • Quando as características gerais da população ou grupos em alto risco são identificados, é necessário adotar medidas específicas de prevenção e controle apropriadas a situação • ESPM