Prof. Olivier CHAZOUILLERES

1. Prof. Olivier CHAZOUILLERES Cholangite scl�rosante Savoir �voquer une cholangite scl�rosante Savoir �voquer le diagnostic Conna�tre les diff�rents traitements et les modalit�s de surveillance

2. Conflits d�int�r�ts Le Prof. Olivier CHAZOUILLERES n�a pas d�clar� de conflits d�int�r�ts

3. Cholangites Scl�rosantes Objectifs Savoir �voquer une cholangite scl�rosante Savoir confirmer le diagnostic Conna�tre les diff�rents traitements et modalit�s de surveillance

4. Cholangite(s) Scl�rosante(s) Atteinte inflammatoire et fibrosante des voies biliaires

5. Cholangite Scl�rosante Primitive (CSP) Maladie de cause inconnue (multifactorielle) Epid�miologie : Age variable (sujet jeune incluant enfant) Homme : 2/3 cas Association � maladie inflammatoire de l�intestin: ~ 2/3 � 3/4 Pr�valence : estim�e entre 8 et 14/100.000 Maladie rare (environ 3 fois moins fr�quente que CBP)

6. CSP - Modes de Pr�sentation ��Biliaire�� : douleurs, fi�vre, ict�re, angiocholite H�patopathie chronique : �ventuellement parvenue au stade de cirrhose avec hypertension portale Asymptomatique : tests h�patiques anormaux (fortuit ou bilan MICI)

7. CSP - Diagnostic 4 grands signes Biologie: cholestase chronique Histologie: cholangite fibreuse et oblit�rante Radiologie: anomalies des voies biliaires intra et/ou extra-h�patiques Association � une autre maladie (maladie inflammatoire du c�lon +++) Diagnostic retenu si pr�sence de 2 (dont histo ou radio) de ces 4 crit�res, en l�absence d�autre �tiologie identifiable.

8. Outils du Diagnostic de CSP Biologie: ?Tests h�patiques usuels (PAL normales: 10%) ? Absence d�auto-anticorps sp�cifiques Imagerie des voies biliaires: ? Bili-IRM +++ (attention � la sur-interpr�tation) ?(CPRE seulement si doute diagnostique ou � vis�e th�rapeutique) Biopsie h�patique: ? L�sion typique tr�s inconstante mais signes ��biliaires�� ? Pas indispensable au ?g lorsque signes radiologiques francs mais: ? intensit� de la composante inflammatoire ? valeur pronostique (stade) Coloscopie: pancolite souvent peu active ? int�r�t d�une coloscopie avec biopsies syst�matiques

10. Cholangites Scl�rosantes Primitives Nombreuses formes cliniques CSP des ��petits�� canaux biliaires : cholangiographie normale, diagnostic diff�rentiel : autres cholestases intrah�patiques (CBP, m�dicaments, sarco�dose, �) Formes mixtes CSP-H�patite Autoimmune (��overlap syndrome��) crit�res biologiques (ALT > 5 N), immunologiques (AML ?), histologiques (h�patite d'interface marqu�e), effet b�n�fique des cortico�des ��(Pancr�ato)-cholangite�� autoimmune

11. Pancr�ato-cholangite scl�rosante, cholangite scl�rosante autoimmune, cholangite scl�rosante associ�e � une pancr�atite autoimmune� Caract�ristiques : Pathologie pancr�atique (inconstante) D�but brutal (ict�re) MICI rare ? IgG4 (non absolument constant) Sensibilit� aux cortico�des +++

13. Conclusions Pratiques Maladie Polymorphe ? ��les cholangites scl�rosantes�� N�cessit� de : D�crire pr�cis�ment le ph�notype: ? maladie associ�e ? ? composante autoimmune ? Savoir �voquer une CSP devant des tableaux inhabituels: Cholestase et MICI avec cholangiographie normale�: ? PBH Tableau d�h�patite autoimmune et MICI�: ? Bili-IRM Tableau de cholangiocarcinome et/ou association avec des anomalies pancr�atiques�: ? IgG4

14. Cholangite Scl�rosante : Survie (sans TH)

15. CSP et Cholangiocarcinome

16. CSP � RCH et N�oplasie Colique

18. Traitement Endoscopique �Efficacy of UDCA treatment and endoscopic dilatation of major duct stenoses in PSC� (Stiehl et al, J Hepatol, 1997) Mais : � ? difficult�s � ? morbidit� � ? r�le � long terme de la sphinct�rotomie ? � ? modification de l�histoire naturelle ? �Endoscopic management of PSC: less is better� (Al-Kawas, Am J Gastroenterol, 1999) ? dilatation au ballonnet (+/- proth�se biliaire temporaire) si st�nose nettement pr�dominante au niveau du hile ou de la VBP.

19. CSP et Essais Th�rapeutiques(Monoth�rapie, n = 10)

20. Traitement M�dical : Acide Urso Absence de b�n�fice d�montr� en terme de survie sans transplantation Mais : am�lioration des tests h�patiques(bilirubine, albumine) tr�s bonne tol�rance diminution du risque de cancer du c�lon ? diminution du risque de cholangiocarcinome ? ? AUDC : 25 mg/kg/j Cas particulier : composante autoimmune identifi�e ? cortico�des +/- azathioprine (+ AUDC)

21. CSP et Transplantation H�patique Indications � la TH: Ict�re persistant avec bilirubin�mie > 100 �mol/l �pisodes d�angiocholites r�cidivants mal contr�l�s par les traitements antibiotiques Cirrhose d�compens�e (Child-Pugh B ou C) Non-indications � la TH: Cirrhose non compliqu�e Prurit Cas particulier du cholangiocarcinome: Patent: TH contre-indiqu�e (sauf protocole particulier) Suspicion de ��petit�� cholangiocarcinome ou dysplasie biliaire: indication d�battue

22. Surveillance � Propositions Tous les 6 mois�: examen clinique, tests h�patiques simples (bilirubine, enzymes, �lectrophor�se des protides, NFS plaquettes, TP), marqueurs tumoraux (ACE, CA 19-9)�; Tous les ans�: imagerie du foie et des voies biliaires (�chographie ��experte�� ou mieux IRM h�patique et biliaire), coloscopie avec biopsies syst�matiques, �lastom�trie (?); Tous les 4 ans�: ost�odensitom�trie, dosage s�rique des vitamines liposolubles. N.B. Si plaquettes < 150 000�: endoscopie digestive haute.

23. Questions Pratiques en cas d�Ev�nements Arguments en faveur d�un cholangiocarcinome�? ? imagerie, marqueurs tumoraux, brossage, Pet scan, St�nose dominante ou une lithiase biliaire pouvant �ventuellement b�n�ficier d�un traitement m�canique�? ? imagerie, Arguments en faveur d�une h�patite autoimmune ou d�une toxicit� m�dicamenteuse (traitement de la MICI)�? ? interrogatoire, biologie, ponction biopsie h�patique, Observance du traitement par AUDC�? ? interrogatoire, chromatographie des acides biliaires.

24. La CSP la Plus C�l�bre ?

25. Les Points forts Les cholangites scl�rosantes ont une pr�sentation tr�s polymorphe et il existe de nombreuses formes cliniques. Le diagnostic repose sur la biologie, la bili-IRM, l�histologie h�patique et la coloscopie. Le traitement m�dical repose sur l�AUDC � doses ��fortes�� (25 mg/kg/j). La combinaison avec un traitement immuno-suppresseur est indiqu�e lorsqu�une composante autoimmune est identifi�e. Une surveillance r�guli�re (clinique et biologie / 6 mois, imagerie biliaire et coloscopie / 12 mois) est recommand�e.