SISTEMA Y SEGURO NACIONAL DE SALUD EN EL URUGUAY

1. SISTEMA Y SEGURO NACIONAL DE SALUD EN EL URUGUAY XIX Reunión de Ministros de Salud del MERCOSUR y Estados Asociados Dra. María Julia Muñoz Noviembre 2005

2. LA SALUD ES UN DERECHO SOCIAL FUNDAMENTAL • Para lograrlo es necesario realizar cambios estructurales en: Modelo de atención Sistema Nacional Integrado de Salud Modelo de gestión Seguro Nacional de Salud Modelo de financiamiento

3. ESTRATEGIA PARA EL CAMBIO DE MODELO • Satisfacción del usuario. • Aumento de la resolutividad. • Reorganización de la base territorial. • Seguimiento en base a programas priorizados. • Participación de la comunidad organizada.

4. REORGANIZACIÓN DE LA BASE TERRITORIAL • Base territorial sanitaria será compatible con base territorial político-administrativa. • AREAS DE SALUD. • ZONAS DE SALUD • REGIONES SILOS

5. PROGRAMAS PRIORIZADOS • Salud de la Mujer y políticas de Género. • Salud Sexual y Reproductiva. • Salud de la Niñez y Adolescencia. • Salud del Adulto. • Salud del Adulto Mayor. • Nutrición. • Consumo de sustancias psicoactivas. • Salud Bucal. • Salud Mental. • Salud Ocular. • Protocolización de actividades.

6. COORDINACIÓN INTERSECTORIAL • Gabinete social • Ministerio de Salud Pública • Ministerio de Desarrollo Social. • Ministerio de Economía y Finanzas. • Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. • Ministerio de Turismo y Deportes. • Ministerio de Vivienda Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente. • Ministerio de Educación y Cultura. • Congreso de Intendentes. • Mesas departamentales intersectoriales. • Organismos municipales • Otros organismos públicos y privados. • Organizaciones sociales.

7. GOBERNANZA • Control ciudadano sobre la gestión. • Participación como proceso educativo. • Habilitación de espacios de propuesta y negociación. • Diagnóstico participativo de los problemas de salud de cada zona. • Articulación de las organizaciones existentes. • Asambleas Representativas de Usuarios por zona y departamento. Por ejemplo: rol convocante de los Consejos Vecinales en Montevideo. • Consejo consultivo para implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud.

8. Organizaciones de médicos de Montevideo y del interior del país. Asociación Odontológica de Montevideo y del Interior. Organizaciones profesionales de psicólogos del país. Universidad de la República - Área de la Salud. Representación de los usuarios (en proceso) Ministerio de Salud Pública. Instituciones de Asistencia Médica Colectiva de Montevideo y del Interior. Organizaciones de los trabajadores de la Salud Privada. Organizaciones de los trabajadores del Ministerio de Salud Pública y del resto de las Instituciones Públicas de Salud. Congreso de Intendentes. INTEGRACIÓN DEL CONSEJO CONSULTIVO

9. ACTUAL ESTRUCTURA DE RECURSOS HUMANOS • 19643 funcionarios. • 22450 cargos. • 24600 pagos. • 1% de los funcionarios absorbían 4,5% de la masa salarial. • 31 funcionarios tenían más de 4 pagos. • 300 tenían 3 pagos. • 5.000 tenían dos pagos. • 24 salarios superaban el 90% del salario del Ministro (tope legal) • 121 salarios superaban el valor legal del salario del Director General. • Todos los cargos de particular confianza tenían compensación por Comisión de Apoyo. • Casi ningún cargo de Dirección (divisiones, departamentos, hospitales) había sido provisto por concurso.

10. MULTIEMPLEO DE MÉDICOS QUE TRABAJAN EN SALUD PÚBLICA Nº de Instituciones privadas y personas (*) 0 1 2 3 y más Total 0-7500 812 99 9 3 923 7501-15000  407 280 58 16 761 15.001 a 30.000 193  535 178 67 973 Tramos de Ingreso 30.001 a 50.000 11 407 216 117 751 más de 50.001 2  469 210 208 889 Total 1425 1790 671 411 4297

11. MULTIEMPLEO DE MÉDICOS CON SALARIOS MENORES A 7.500 PESOS EN M.S.P. Nº de Instituciones privadas y personas (*) 0 1 2 3 y más Total 0-7500 812 99 9 3 923 7501-15000 201 49 10 260 15.001 a 30.000 271 107 47 425 Tramos de 30.001 a 50.000 175 101 65 341 Ingreso más de 50.001 154 60 90 304 Total 812 900 326 215 2253

12. MULTIEMPLEO DE MÉDICOS QUE TRABAJAN SÓLO A NIVEL PRIVADO Nº de Instituciones privadas y personas (*) 1 2 3 y más Total 0-7500 1470 235 43 1748 7501-15000 895 246 91 1232 15.001 a 30.000 1073 459 195 1727 Tramos de 30.001 a 50.000 769 407 271 1447 Ingreso más de 50.001 732 334 396 1462 Total 4939 1681 996 7616

13. MULTIEMPLEO MÉDICO TOTAL: ASSE - IAMC Nº de Instituciones privadas y personas (*) 1 2 3 y más Total 0-7500 1910 260 42 2212 7501-15000 1039 442 112 1593 15.001 a 30.000 871 848 334 2053 Tramos de 30.001 a 50.000 446 740 476 1662 Ingreso más de 50.001 405 781 630 1816 Total 4671 3071 1594 9336 NOTA: (*) Faltan datos de las Emergencias Médico Móviles y del sector Público No ASSE

14. INEQUIDAD EN EL GASTO POR USUARIO Gasto operativo, Salarios y Medicamentos mensual per cápita (en pesos).

15. INEQUIDAD ASSE-IAMCsDepartamentos Seleccionados

16. DESAFÍOS DEL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD • Nuevo Sistema de incentivos • Capacitación y revalorización. • Espacios de participación de los trabajadores. • Estatuto del Trabajador de la Salud.

17. LAS REFORMAS ATRAVIESAN UNA CRISIS PARADIGMÁTICA • El modelo se dedica a curar el sistema y se olvida de la gente. • Hay enfermedades que deberían haberse erradicado que persisten y hay reemergentes. • Luego de más de cien programas de reformas sectoriales, los bancos asumen sus fallas

18. DOGMAS • Aunque los sistemas son diferentes las reformas son iguales. • Financiar Demanda: Nos preocupamos más por crear mercados que por identificar y asumir “problemas de salud pública”. • Focalizar: No se consolidó derechos ni se avanzo en la equidad. • Descentralizar: Se perdieron economías de escala, coordinación y no se consolidó la división del trabajo.

19. ETAPAS DEL SEGURO NACIONAL DE SALUD • Creación de los instrumentos políticos y jurídicos de las transformaciones de funcionamiento (Ley que contemple Sistema Nacional Integrado de Salud y Seguro Nacional de Salud). • Los usuarios deben aportar al sistema en función de su ingreso familiar con un mínimo no imponible y ello les da derecho a la cobertura integral de los servicios de salud. • Las empresas públicas y privadas deben aportar al fondo un financiamiento en proporción a su nómina de trabajadores. • El Estado complementará dichos ingresos con un aporte presupuestal.

20. PRESTADORES DEL SEGURO NACIONAL DE SALUD • Las instituciones de asistencia privada que se integren deben aceptar e instrumentar las pautas, normas y controles que el SNS resuelva. • El Seguro podrá aportar financiamiento que apoyen actividades con la finalidad de fortalecer las prioridades y estrategia definidas a nivel de todo el SNS. • La coordinación de recursos y prestaciones entre lo público y lo privado se establecerá en convenios de acuerdo a protocolos y aranceles definidos a nivel nacional. Los efectores recibirán la financiación del Seguro Nacional en base a un sistema prioritario de capitación ajustada por riesgo combinado con pagos por prestaciones (utilizados para promover acciones prioritarias de prevención y promoción de salud). • Las instituciones deben recibir ingresos que les posibiliten un adecuado equilibrio. Cobrarán cuotas diferenciadas por primas de riesgo según sexo, edad u otras variables. • El seguro será administrado por una superintendencia de Salud.

21. FORTALECER EL PRIMER NIVEL EN EL MARCO DE LA ESTRATEGIA DE APS • Fortalecimiento de las policlínicas y centros de salud. • Conformación de los sistemas locales de salud con base territorial. • Cobertura universal en materia de salud. • Implementación de un Plan de Promoción , Prevención y Educación en Salud. • Aumento de la capacidad de resolución en el Primer Nivel. • Creación de ámbitos de coordinación intersectorial. • Integración en la atención de la salud del trabajo de equipos interdisciplinarios con un enfoque integral que incluya áreas hasta hoy excluidas, como la salud bucal, ocular y psicológica, que son derechos de todos los ciudadanos. • Fortalecimiento de la atención en base a Programas Integrales.

22. FORTALECIMIENTO DEL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN Y RACIONALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIA Y EMERGENCIA • Establecimiento de sistemas de referencia y contrareferencia. • Fortalecimiento de la red de segundo y tercer nivel. • Promover un Sistema Nacional de Urgencia y Emergencia.

23. POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS Y TECNOLOGÍAS • OBJETIVOS • Accesibilidad. • Racionalizar su utilización y abatir costos. Potenciar los recursos. • Apuntar a la investigación y a la producción nacional y del MERCOSUR. • ACCIONES • Promoción de la prescripción de Medicamentos Genéricos farmacéuticos equivalentes y esenciales. • Constitución en el ámbito del Estado de una Unidad de Vigilancia Farmacológica con control de calidad y efectividad. • Coordinación de las políticas de medicamentos en el ámbito regional. • Establecimiento de mecanismos de transparencia y control de costos y precios, así como avances en la centralización de compras del SNIS • Proceso de adecuación de los tiques moderadores. Privilegio crónicos. • Estímulo a la producción nacional y Regional de medicamentos. Convenio Brasil, Argentina y Uruguay. • Creación de una Unidad de Regulación de Alta Tecnología en el ámbito del Estado. Tomando la experiencia del F.N.R.

24. FONDO PUBLICO OBLIGATORIO (F.P.O.) Fondo Publico Obligatorio Aporte del Estado Aporte de los Hogares Aporte de las Empresas Pago por: Capita, Riesgo y Nivel de Atención Pago por ingreso INSTITUCIONES Integrado al Sistema Nacional de Salud Público y Privado sin fines de lucro USUARIOS BRINDAN ATENCION INTEGRAL

25. ETAPAS DEL SEGURO NACIONAL DE SALUD 1ª Etapa Primer Semestre de 2006 2ª Etapa Segundo Semestre de 2006 Gasto públicos de Entes Rentas generales Cuotas individuales Seguridad Social incluibles en seg. Social (públicos y su familia, fam. de activos privados) 3ª Etapa Se adecua a la reforma tributaria (MSP, Militar, Policial, Clínicas, Cuotas de Univ. Judiciales, maestros, etc.) (Serv. De salud ANCAP, BHU. Pago de cuotas y otros por entes.) (DISSE y cajas de auxilio.) Resto de cuotas individuales FONDO PÚBLICO OBLIGATORIO

26. LEY DEL SISTEMA Y EL SEGURO NACIONAL DE SALUD Envío al Parlamento de la ley que configure el Sistema Nacional Integrado de Salud y el Seguro Nacional de Salud. Plazo de envío: Marzo de 2006 Introducción: Líneas Estratégicas del Sistema Integrado • Cambio del Modelo de Atención y Gestión • Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención • Estrategia del Atención Primaria en Salud • Descentralización Regionalización. • Complementariedad Público Privada

27. LEY DEL SISTEMA Y EL SEGURO NACIONAL DE SALUD Capítulo 1: Derechos de los Usuarios Los derechos de los usuarios en relación a las prestaciones que deben recibir en cantidad y calidad adecuadas y auditadas por el Ministerio de Salud Pública. Los derechos a la elección por parte de éstos respecto a los prestadores integrales y los criterios de la libre movilidad.

28. LEY DEL SISTEMA Y EL SEGURO NACIONAL DE SALUD Capítulo 2: Financiamiento Fondo Público Obligatorio Su constitución a partir de la ley del Sistema y del Seguro con carácter de único y obligatorio sobre la base de: • aporte de rentas generales tomando como base los actuales aportes del tesoro nacional a prestadores de salud (MSP; Policial, Militar, etc.) y los aportes a organismos que pagan cuotas mutuales (Universidad, ANEP, etc.) • aporte de los hogares como porcentaje de sus ingresos, incluido en el Impuesto a la Renta de las Personas Físicas, de la ley de Reforma Tributaria, con alicuotas a adicionar alas incluidas en dicha reforma. • aporte de las empresas públicas y privadas a través de aportes patronales a la seguridad social en las tasas vigentes para empresas privadas (5% sobre masa salarial).

29. LEY DEL SISTEMA Y EL SEGURO NACIONAL DE SALUD Capítulo 3: Los mecanismos de reembolso del Fondo El Fondo Público reembolsará en sistema de prepago a los prestadores públicos y privados de salud según tres criterios: • por cápitas, es decir por número de personas incluidas en cada prestador • según factores de riesgo, incluyendo en la primera etapa edad y sexo, es decir habrá diferentes cuotas según la combinación de edad y sexo. • por mecanismos de premio al cumplimiento de las metas prestacionales, fundamentalmente vinculadas en la primera etapa al fortalecimiento del primer nivel de atención (trazadores de resultados) La cuota fija que resulta en cada tramo de edad y sexo será un porcentaje del total del pago (por ejemplo 80%) y el restante porcentaje se adjudicará al cumplimiento de cada meta.(por ejemplo el 20%)

30. LEY DEL SISTEMA Y EL SEGURO NACIONAL DE SALUD Capítulo 4: Los mecanismos de regulación entre los prestadores Esta ley incluirá los marcos normativos que posibiliten, dinamicen y potencien las relación de complementación asistencial entre prestadores integrales y entre integrales y parciales, asimismo como regulará las Relaciones respecto a los proveedores de bienes y servicios (medicamentos, etc.). Los prestadores parciales se asociarán con prestadores integrales y cobrarán a través de ellos, mediante mecanismos de regulación de precio y condiciones de pago incluidas en la reglamentación. Se trata de fortalecer las capacidades instaladas, racionalizar el uso de dichas capacidades y generar mecanismos tipo “cuenta corriente” para establecer la complementariedad entre prestadores

31. LEY DEL SISTEMA Y EL SEGURO NACIONAL DE SALUD Capítulo 5: El Plan Integral de Prestaciones (PIP) El Plan Integral de Prestaciones (PIP) es el conjunto de obligaciones de los prestadores integrales, las que serán definidas en base a procedimiento e indicadores de cumplimiento transparentes tanto en la cantidad de las prestaciones y procesos como en la calidad del servicio. La ley definirá el marco general de dicho PIP y la reglamentación ordenará taxativamente dichas obligaciones. En términos generales el PIP debe ir de menos a más, es decir partir de lo que hoy dan las IAMCs más la emergencia, más componentes de salud bucal y mental.

32. LEY DEL SISTEMA Y EL SEGURO NACIONAL DE SALUD Capítulo 6: La superintendencia de la Salud La ley definirá la existencia de una superintendencia de salud que conducirá el Seguro Nacional de Salud. Dicho organismo será público debe tener mayoría del Estado y participación social de IAMC, (prestadores, usuarios y trabajadores).

33. LEY DEL SISTEMA Y EL SEGURO NACIONAL DE SALUD Disposiciones transitorias: • En dirección al Seguro se plantea la ampliación de la base DISSE (familiares de activos privados, funcionarios públicos y sus familiares), de manera de provocar un crecimiento de la formalización y por ende del acceso de usuarios al sistema de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) • La rendición de cuentas transferirá los recursos presupuestados en salud de los diferentes incisos al fondo publico constituido, por la Ley..