Maria Alicia D. Ugá Seminário Políticas de Saúde no Chile e Brasil, 2006

1. FINANCIAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO Maria Alicia D. Ugá Seminário Políticas de Saúde no Chile e Brasil, 2006

2. MODELO DE FINANCIAMENTO SETORIAL A estrutura do gasto nacional em saúde é herdada do modelo do sistema de saúde prévio ao SUS, no qual o papel do Estado havia sido fundamentalmente o de promover a expansão do setor privado. => Nosso sistema de saúde, constitucionalmente definido como sendo de acesso universal e integral, exibe uma estrutura do gasto que em nada se assemelha à dos sistemas nacionais de saúde de cunho welfariano, mas se aproxima do padrão estadunidense, tido como sistema típico do modelo liberal de sistemas de saúde.

3. Composição do Gasto em Saúde Alguns países da OCDE e Brasil Fonte: Países da OCDE: OMS, World HealthReport, 2000

4. COMPOSIÇÃO DO FINANCIAMENTO SISTEMA DE SAÚDE, BRASIL, 2002. GASTO EM SAÚDE R$ Milhões % Gasto Público Total 50.473,5 43,8 Gasto Privado - Planos e Seguros de Saúde 25.063,1 21,7 Gasto Privado direto das Famílias 39.778,5 34,5 Gasto Total 115.315,1 100,00 Fonte: Elaboração própria, a partir de dados da POF, do SIOPS e da ANS

5. OFERTA DE SERVIÇOS (Mix Público x Privado) 71% dos provedores privados têm contrato com MS Elaboração própria. Fontes: AMS / IBGE e SIH/MS, 2002

6. FINANCIAMENTO DO SETOR SAÚDE Setor público: 43,8 % => 10,6% da receita tributária Setor Privado: 56,2 % => Gasto direto + Seguros e Planos Estimativas a partir do SIOPS

7. Peso do financiamento da saúde sobre a renda familiar Ugá, M.A.D. e Santos, I. 2005

8. Composição do gasto privado direto em saúde por decil de renda familiar p/c. Brasil, 2002. Ugá & Santos, 2005

9. O FINANCIAMENTO DO SUS É DISCIPLINADO POR: • CONSTITUIÇÃO FEDERAL de 1988: • % ORÇAMENTO SEGURIDADE SOCIAL • * Inicialmente: % contribuições sociais do OSS • (COFINS, CSLL, Contrib. Folha Salarial + • impostos gerais) • Em lei complementar, estabeleceu-se 30% do • OSS para a Saúde • * Posteriormente, incluída contribuição social • vinculada à saúde: CPMF (1997) • EMENDA CONSTITUCIONAL 29: • Estabelece % mínimos das receitas federal, • Estadual e municipal a serem destinados à saúde

10. O ORÇAMENTO SEGURIDADE SOCIAL NACONSTITUIÇÃO FEDERAL de 1988 E O OBJETIVO DE GARANTIR FONTES ESTÁVEIS DE RECURSOS PARA AS ÁREAS SOCIAIS

11. A CONSTITUIÇÃO FEDERAL de 1988 define o ORÇAMENTO SEGURIDADE SOCIAL e não vincula fontes para cada área (Previdência, Saúde e Assistência Social) . Em lei complementar, estabeleceu-se 30% do OSS para a Saúde Fontes do OSS: contribuições sociais * Contrib. social sobre folha de salários * COFINS (sobre faturamento das empresas * CSLL (sobre lucro líquido das empresas) + impostos gerais que se fizessem necessários * Posteriormente, incluída contribuição social vinculada à saúde: CPMF (1997)

12. PROBLEMAS NO FINANCIAMENTO SETORIAL: Nunca foi cumprida a definição de 30% do OSS para a Saúde (ajuste macroeconômico) * Pagamento indevido dos EPU com recursos do OSS * Em 93, vinculação das contribuições sobre folha de salários para a previdência * Corrosão das receitas, devido à recessão * 94: Fundo Social de Emergência => FEF => DRU 20% das contrib. e impostos são retidos e alocados livremente pelo governo federal. * recorrente contingenciamento dos repasses ao MS =>97: contribuição social vinculada à saúde: CPMF

13. Anos 90: DESPRIORIZAÇÃO DO GASTO EM SAÚDE Em 1989 o gasto federal em saúde alcançava 19% da despesa total efetiva do governo federal Em 1992 foram alocados à saúde menos de 12% Em 1994 apenas 5%; Em 1995 somente 5,5%; E em 1996 um percentual ainda menor: 4,9% + BAIXA PARTICIPAÇÃO DOS ESTADOS NO FINANC.     => No final dos 90, a questão era a de garantir um volume estável de recursos para o SUS => VINCULAÇÃO

14. A EMENDA CONSTITUCIONAL 29 (2000) E O OBJETIVO DE VINCULAR RECURSOS PARA O SETOR SAÚDE NAS 3 ESFERAS DE GOVERNO

15. FINANCIAMENTO DO SUS e a EC-29 • União: • - para o ano de 2000, o montante de recursos vinculado será o valor empenhado em ações e serviços públicos de saúde no exercício financeiro de 1999, acrescido de, no mínimo, 5% e • - para cada ano do período de 2001 a 2004, a vinculação corresponderá ao valor apurado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do PIB. • Estados e municípios: • Deverão vincular ao SUS um % de toda a receita de impostos, inclusive das transferências constitucionais. • ESTADOS: 7% em 2000, aumentando anualmente pelo menos 1/5 até atingir em 2004 o percentual de 12%; • MUNICÍPIOS: idem, devendo atingir 15% em 2004.

16. Situação de estados e municípios frente à EC-29 2004 MUNICÍPIOS: atingir em 2004 alocação de 15% Situação: 51% cumpriram a EC-29 8% não cumpriram 41% não informaram Em média, alocaram em 2003 17,4% para saúde ESTADOS: atingir 12% em 2004 Situação: 9 cumpriram a EC-29 4 não cumpriram 14 não informaram Em média, alocaram em 2003 9,6% para saúde

17. DESPESA COM AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE • (em R$ correntes) • ______________________________________ • ESFERA 2000 2001 2002 2003 • ______________________________________________________ • Federal 20.351 22.474 24.737 27.181 • Estadual 6.313 8.270 10.309 12.224 • Municipal 7.404 9.269 11.759 14.218 • _____________________________________________________ • Crescimento gasto federal: 33,6% • Crescimento gasto municipal: 93,6% • Crescimento gasto estadual: 92,0%

18. FINANCIAMENTO DO SUS: Tendências • Houve uma nítida retração da participação da esfera federal no financiamento: • 75% em 1980, 60% em 2000, 56% em 2001, 53% em 2002, 51% em 2003 • Mas isso não significou uma diminuição no gasto federal: em termos correntesaumentou 33,6% em 2000-2003, e se manteve constante se descontada a inflação setorial • Houve uma importantíssima elevação do gasto estadual (de 94%) e municipal (de 92%) e, assim, de sua participação no financiamento do SUS

19. FEDERALISMO FISCAL E A PARTICIPAÇÃO DAS 3 ESFERAS DE GOVERNO NO FINANCIAMENTO DO SUS

20. PARTICIPAÇÃO DAS 3 ESFERAS DE GOVERNO NO GASTO PÚBLICO EM SAÚDE - 1980 - 2003 (%) __________________________________________________ ESFERA 1980 1990 1992 1993 2003 __________________________________________________ Federal 75 73 68 72 51 Estadual 18 15 14 12 23 Municipal 7 12 18 16 26 __________________________________________________ Fontes: Médici, A. "Gastos com Saúde nas Três Esferas de Governo: 1980-1990". O Financiamento da Saúde no Brasil. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 1994. Médici, A. & Marques, R. Saúde: Entre Gastos e Resultados. São Paulo: IESP/FUNDAP, 1993 (mimeo). Os dados de 2002 são de elaboração própria. 2003- siops

21. FEDERALISMO FISCAL Brasil, 2003 (%) Fonte: Affonso (2004)

22. FEDERALISMO FISCAL Receita Tributária Disponível, 1988-2003 (%) Fonte: Affonso (2004)

23. ESTRUTURA FISCAL • IMPORTANTE FLUXO DE TRANSFERÊNCIAS • DE RECURSOS DA UNIÃO E DOS ESTADOS, • QUE FAVORECEM PRINCIPALMENTE OS MUNICÍPIOS • => 80% da receita municipal provém de transferências, • e 50% de transferências da União • ENTRETANTO, O AUMENTO DA CARGA TRIBUTÁRIA • OBSERVADO A PARTIR DESTA DÉCADA • (que passou de 30% em 1998 para 38% em 2003) • FAVORECEU PRINCIPALMENTE O NÍVEL FEDERAL, • POIS AUMENTARAM AS CONTRIBUIÇOES SOCIAIS • QUE NAO ENTRAM NA PARTILHA.

24. PROBLEMAS QUE AINDA PERSISTEM NO FINANCIAMENTO DO SUS • DRU – Desvinculação das Receitas da União (ex-FSE, ex-FEF) • => retenção no Tesouro Nacional de 20% de todas as fontes • CONTINGENCIAMENTOS • => descompassos entre Receitas Autorizadas e Liquidadas • 3. SUBSÍDIOS AO SETOR PRIVADO • => Renúncia fiscal – ex: deduções no IR de gastos com saúde • (em 2003, R$ 2,8 bilhões = 10% da receita das operadoras) • POLÍTICA MACRO-ECONÔMICA • => Ajuste Fiscal • => Política Monetária

25. AVANÇOS NO FINANCIAMENTO DO SUS

26. EVOLUÇÃO 1998 – 2003 - PNAD Fuente: elaboración propia a partir de los micro datos de PNAD/IBGE, 1998 y 2003 • El número bruto de atendimiento e internaciones: • aumentaron en SUS (en 44% los atend y 21% de las hospit.) – contexto de diminucipón de las camas de la red publica • aumentaron los del seguro privado (en 21% los atend y 13% de las hospit.) • aumentaron los atend. del gasto del bolsillo (en 6% ) y disminuyeron las de las hospitalizaciones (en 16%) • aumentó la participación de los co-pagos en los seguros enatend. (12 p/ 16%) y diminución de las hospit. (16 p/ 15% de las hechas por seguro)

27. Evolução dos Atendimentos segundo Financiamento (1998 e 2003) Fonte: Porto, Santos e Ugá, 2006 Elaboração própria a partir dos microdados da PNAD/IBGE, 1998 e 2003

28. Evolução dos Atendimentos segundo Financiamento (1998 e 2003) Aumento Seguro: yeso Aumento del SUS en todos, excepto yeso Fonte: Porto, Santos e Ugá, 2006 Elaboração própria a partir dos microdados da PNAD/IBGE, 1998 e 2003 Aumento OOP: yeso y cirugía ambulatoria

29. Evolución de las Hospitalizaciones según Financiamiento (1998 y 2003) Fonte: Porto, Santos e Ugá, 2006 Elaboração própria a partir dos microdados da PNAD/IBGE, 1998 e 2003

30. Aumenta la Participación del SUS en atendimientos todos décimos de Yfam • Disminuye la participación OOP en todos los décimos • Disminuyela participación del Seguro en casi todos décimos, excepto para los más ricos RESULTADOS (3a) Fonte: Porto, Santos e Ugá, 2006 Elaboração própria a partir dos microdados da PNAD/IBGE, 1998 e 2003

31. SISTEMA DE TRANSFERÊNCIAS INTERGOVERNAMENTAIS NO ÂMBITO DO SUS

32. Lei Orgânica da Saúde: O M.S. deve transferir recursos a estados e municípios segundo os seguintes critérios: . Perfil demográfico . Perfil epidemiológico . Características da rede de serviços . Desempenho técnico, econ. e financ. . Nível de participação da saúde nos orçam. Est. e Mun. . Previsão de investimento . Ressarcimento do atendimento a outras esferas Lei 8.142: . Caráter regular e automático . Per capita . 70% para os municípios

33. Mas…. Desde 1990 as transferências no âmbito do SUS são disciplinadas por sucessivas Normas Operacionais

34. SISTEMA DE TRANSFERÊNCIAS • do MS às SES e SMS • Há quatro grandes fluxos de recursos que, por sua vez, estão subdivididos em vários tipos de repasses financeiros, que incluem: • transferências globais de recursos calculadas em base • a um valor per capita; • - incentivos à implementação de programas específicos; • - pagamento por serviços prestados.

35. TRANSFERÊNCIAS do MS às SES e SMS 1. O Piso de Atenção Básica – PAB, compreendendo: - uma parte fixa (calculada com base em um valor per capita multiplicado pelo tamanho da população; e - uma parte variável, destinada ao estímulo financeiro à implementação dos programas: PACS e PSF, PCCN, Ações Básicas de VISA e Ações Básicas de Vigilância Epidemiológica e Ambiental; 2. Os recursos para procedimentos ambulatoriais de alto e médio custo/ complexidade: - a FAE (Fração Assistencial Especializada), destinada ao financiamento de procedimentos de média complexidade, medicamentos e insumos especiais e órteses e próteses ambulatoriais; - a APAC, relativa ao financiamento de Procedimentos de Alto Custo/Complexidade (pagamentos por procedimento) e

36. TRANSFERÊNCIAS do MS às SES e SMS 3. Os recursos do FAEC (Fundo de Ações Estratégicas e Compensação) 4. Os recursos transferidos sob a forma de pagamentos por procedimento (via AIH) combinados com fatores de compensação a unidades que atuam com custos hospitalares diferenciados: * FIDEPS – Fator de Incentivo ao Desenvolvimento de Ensino e Pesquisa (destinado a hospitais de ensino e pesquisa) e * IVHE (Índice de Valorização Hospitalar de Emergência). Este sistema, instituído na NOB-96,continua em vigor, mesmo após a aprovação da NOAS.

37. TRANSFERÊNCIAS do MS às SES e SMS • PROBLEMAS: • Pulverização dos recursos; proliferação de contas; • Diminuição do grau de autonomia dos gestores locais: em 2004, 101 vinculações do gasto (“carimbos”) na média e alta complexidade, ações estratégicas e no PAB variável; • Baixa eficiência do gasto público.

38. TRANSFERÊNCIAS do MS às SES e SMS (%) Fonte: DATASUS

39. TRANSFERÊNCIAS do MS e SES às SMS Fonte: Ferreira, S. Municípios: Despesas com Saúde e Transferências Federais Bndes, 2002.

40. PACTO PELA SAÚDE – 2006 Os blocos de financiamento para o custeio são: Atenção básica Atenção de média e alta complexidade Vigilância em Saúde Assistência Farmacêutica Gestão do SUS .