1 / 66

Raquialgias

FCM/UNL Medicina I (Profª Maria João Marques Gomes) Reumatologia (Prof. Jaime C. Branco). Raquialgias. Paula Araújo. Raquialgias - Definição -. Dores localizadas ao raquis cervical, dorsal ou lombar com ou sem irradiação aos membros. Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA.

dorie
Download Presentation

Raquialgias

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. FCM/UNL Medicina I (Profª Maria João Marques Gomes) Reumatologia (Prof. Jaime C. Branco) Raquialgias Paula Araújo

  2. Raquialgias- Definição - Dores localizadas ao raquis cervical, dorsal ou lombar com ou sem irradiação aos membros. Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  3. Raquialgias- Epidemiologia 1 - • Queixa mais comum na espécie humana • Um dos mais frequentes motivos de consulta médica, • pedidos de exames complementares e tratamentos • Importante factor de absentismo prolongado e de • incapacidade permanente (1% da população nos EUA) • Uma das patologias mais dispendiosas para os sistemas • de saúde e de segurança social Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  4. Raquialgias- Epidemiologia 2 - • ~ 100% da população em geral sofrerá alguma vez na vida • de uma raquialgia • Por ano, 15 a 20% da população em geral terá uma • lombalgia • Nas lombalgias, 95% dos episódios resolverá no final de 6 • semanas caindo por isso na classificação das lombalgias • agudas comuns sem causa facilmente detectável Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  5. Raquialgias- Sinais de Alerta/ Etiologias - Perante uma raquialgia qual a atitude? 1º Tentar identificar sinais de alerta ‘Vermelhos’ para cancro ou infecções ‘Amarelos’ para cronicidade e incapacidade 2º Descortinar a causa Mecânica, inflamatória, metabólica, neoplásica, infecciosa, extra-vertebral Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  6. Raquialgias- Sinais de Alerta - Sinais de Alerta ‘vermelhos’ = factores de risco físico Intervenção Médica Sinais de Alerta ‘amarelos’ = factores de risco psicológico para dor crónica, baixa produtividade Abordagem comportamental e cognitiva Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  7. Alertas ‘vermelhos’ na história clínica Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  8. Alertas ‘amarelos’ na história clínica (1) • > 3 sinais de Waddell (dor à palpação superficial, reacções exageradas, observação não coerente com as queixas) • Depressão • Alcoolismo • Insatisfação no trabalho • Famílias hiperprotectoras ou falta de apoio familiar • Factores de risco psicológico: • - Crença de que a dor é ela própria lesiva • - Comportamentos de evicção por medo a baixos níveis de actividade • - Esperança de que tratamentos que não impliquem a participação do • próprio sejam mais eficazes que os activos/ participativos Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  9. Alertas ‘amarelos’ na história clínica (2) • Perguntas úteis na detecção de • pessoas em risco de cronicidade duma lombalgia • Já esteve ‘de baixa’ por dores na coluna? • Percebe qual a causa da sua dor? • O que é que pensa/ espera que o vá ajudar a melhorar? • Como é que o seu chefe/ patrão está a encarar as suas queixas? • E os seus colegas? E a sua família? • O que é que faz para melhorar a sua dor? • Pensa voltar a trabalhar? E quando? Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  10. Fluxograma diagnóstico das Raquialgias Sim Investigar e referenciar ao especialista Apresentação clínica Sinais de Alerta ‘vermelhos’? Ínicio clínico Não • Aconselhar do doente a manter-se activo • Educar e reassegurar a benignidade clínica • Fazer um plano terapêutico • Pesquisar presença de alertas ‘amarelos’ 1 a 4 semanas depois Sim Melhoria dos sintomas Não 4 a 8 semanas depois Reavaliar a presença de Sinais de Alerta ‘vermelhos’ ou ‘amarelos’? Sim Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA Investigar e referenciar ao especialista

  11. Lombalgias • Lombalgias Agudas: < 6 semanas de evolução • Lombalgias Crónicas: > 6 semanas de duração (associado aos alertas “Amarelos” – Barreiras psicológicas à recuperação) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  12. Lombalgias - Causas - 1- Lombalgia Mecânica 2- Lombalgia Inflamatória 3- Lombalgia Neoplásica 4- Lombalgia Metabólica 5- Lombalgia Infecciosa 6- Lombalgia Extra-vertebral (dor referida de orgão) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  13. 1- Lombalgia Mecânica • - Definição - • Relacionadas com a actividade e esforços físicos • Melhoria com o repouso • Sem compromisso do estado geral de saúde orgânica • - Epidemiologia – • 90% das lombalgias são de causa mecânica • - Causas – • a) Doença articular degenerativa • (Discartrose, Artrose IAP)– Lombalgia comum • b) Estenose do canal lombar • c) Espondilolistese • d) Síndromes Miofasciais • e) Síndroma de Baastrup • f) Malformações da charneira lombo-sagrada Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  14. a) Doença articular degenerativa- Artrose articulações interapofisárias posteriores • Clínica: Lombalgia localizada às IAP ou + abaixo agravada pela hiperextensão do tronco ou inclinação lateral • Exame objectivo: Obesidade, hiperlordose Palpação dolorosa paravertebral Mobilização dolorosa da ap. espinhosa “Pincé-roulé positiva” Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  15. a) Doença articular degenerativa- Alterações degenerativas discais - 1ª fase degenerescência discal Fisiopatologia:fissura das fibras mais internas do anel fibroso Clínica: - Lumbago (lombalgia aguda- zona da charneira lombo-sagrada) - Postura antálgica (flexão anterior tronco, extensão impossível) - Rigidez - Limitação da mobilidade/ dificuldade na marcha Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  16. a) Doença articular degenerativa- Alterações degenerativas discais - 2ª fase degenerescência discal Fisiopatologia:Hérnia discal (fissura completa do anel fibroso, migração do núcleo pulposo para trás) Ciatalgia- 2ário à compressão radicular L5 ou S1 Cruralgia- 2ário à compressão radicular L2, L3 ou L4 (<10%, idosos) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  17. a) Doença articular degenerativa- Alterações degenerativas discais/ Ciática - Clínica : 25 -45 anos Lomboradiculalgia abaixo do joelho, Agravamento (Mobilização, Manobras de Valsalva (tosse, espirro, defecar) Déficit sensitivo (parestesias, disestesias, tipo queimadura, arrefecimento, anestesia) Déficit motor (fasciculações, atrofias) Ex. Objectivo: Diminuição da força (L5) - dificuldade em caminhar sobre os calcanhares (S1) - dificuldade em caminhar nas pontas dos pés Diminuição dos reflexos (L4 rotuliano, S1 aquiliano) Rigidez e atitude antálgica Manobra Lasègue positivo entre 30-70º (alongamento da raíz exacerba a dor) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  18. Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  19. Causas de radiculalgia do membro inferior: 1-Hérnia discal (95%) 2-Patologia das articulações IAP (osteofitose, sinovite, quisto sinovial, subluxação-espondilolistese) 3-Discartrose (osteofitose posterior do corpo vertebral) 4-Hipertrofia do pedículo (causa estreitamento buraco conjugação) 5-Estenose do canal lombar 6-S. Miofasciais (Pequeno glúteo, Piriforme (6%), Psoas-ilíaco, Obturador interno) 7-Aracnoidite/ Fibrose peri-dural 8-Fracturas vertebrais 9-Metástases vertebrais, mieloma múltiplo 10-Espondilodiscite infecciosa Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  20. Factores de risco para o desenvolvimento de Hérnia discal: 1- Profissões de risco Actividades profissionais que exijam: a) Levantamentos frequentes de objectos pesados (>12 Kg) com flexão anterior e rotação do tronco (construção civil, utilizadores de martelos, serradores, lenhadores, domésticas, estivadores, enfermeiros) b) Exposição a vibrações na actividade profissional (motoristas de pesados) 2- Sedentarismo 3- Tabagismo 4- Baixo nível socio-económico Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  21. a) Doença articular degenerativa- Alterações degenerativas discais - 3ª fase degenerescência discal Clínica: - Lombalgia de início insidioso, tipo moinha - Crónica, entrecortada por agudizações - Ritmo mecânico - Sem limitação da mobilidade Fisiopatologia:procidência discal difusa por discartrose Radiologia: - Diminuição da entrelinha articular - Esclerose do osso subcondral - Osteofitose marginal Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  22. a) Doença articular degenerativa- Origem da lombalgia comum - 1- Alterações estruturas vertebrais e paravertebrais (Compressão do ligamento vertebral comum posterior/ Lesões ligamentares, sinovite das IAP, espasmos reflexo, fracturas traumáticas) 2- Compressão directa ou irritação dos nervos raquidianos (1%) ou seus ramos (Síndromes de Compressão Radicular: Lesão radicular, mielopática ou síndroma da cauda equina) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  23. Lombalgia Mecânica • - Tratamento da lombalgia mecânica comum - • 1- Desdramatizar a situação/ reassegurar a sua benignidade • 2- Repouso de curta duração, 2 dias, se necessário • 3- Analgésicos e/ou AINE’s • 4- Relaxantes musculares • 5- Antidepressivos, Neurolépticos • 6- Infiltrações (Esteróides) • 7- Colete • 8- Rápido regresso à actividade/ trabalho (com modificações se necessário) • 9- Promoção do exercício físico/ MFR • 10- Aconselhar a perda de peso, se adequado • 11- Abordagem comportamental e cognitiva se sinais ‘amarelos’ • Repouso prolongado e os opióides estão contra-indicados. Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  24. Analgésicos - Paracetamol - • Dose: 1000 mg cada 4 horas (máximo 4000 mg em 24 h) • Vantagens: ausência de tolerância/ não causa dependência não causa lesões gastro-intestinais/ rara alergia Importante: Vigilância hepática - Tramadol - • Vantagens: Não causa tolerância/ baixo incidência de dependência • Dose: 50 a 100 mg 4/4 ou 6/6 h • Efeitos 2ários: tonturas, náuseas e vómitos Nota: A associação AINEs + paracetamol é mais eficaz Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  25. AINEs • O tipo e a dose de AINE depende: - diagnóstico do doente - intensidade da dor - factores de risco individuais - experiência passada do doente c/ AINES • Tipo de AINEs: • AINEs clássicos(Ibuprofeno, Naproxeno): • efeito 2ário GI • efeito antiagregante • efeito de antihipertensores e diuréticos • Inibidores selectivos COX 2: • menos efeitos 2ários GI • não interfere com a coagulação • risco cardiovascular (AVC,EAM) Situações clínicas que requerem cuidados especiais: - Patologia tiroideia, Diabetes - Patologia cardíaca / HTA - Alergia à aspirina ou outros AINEs - Gravidez, amamentação - Consumo > 3 bebidas alcoólicas /dia - Cirurgia O uso contínuo do AINE é mais eficaz do que o seu uso SOS. Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  26. Relaxantes musculares • Mecanismo de acção: efeito central (SNC) sedativo • Indicação: raquialgias com contracturas musculares • Cyclobenzaprina (Flexiban®). • Tempo de prescrição: prolongada • Dose máxima recomendada: 10 mg 6/6 h (espasmos) • 10 mg ao deitar (alterações do sono) • Evitar: patologia prostática (risco de retenção urinária) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  27. Antidepressivos • Mecanismo de acção no alívio da dor é desconhecido • Lombalgias crónicas causam depressão. Devem-se tratar simultaneamente. • Tipos de antidepressivos: • Amitriptilina (ex. Tryptizol®, ADT®) • Dose: 10 a 25 mg • Tempo de administração: prolongado • Vantagens: não causa dependência, nem altera ciclos de sono • Efeitos 2ários: sonolência matinal, resolve com a toma • Fluoxetina (inibidor selectivo da recaptação da serotonina) • (ex.Zoloft ®, Prozac ®) Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  28. Neurolépticos • Dor neuropática • Gabapentina (ex. Neurontin®): Dose recomendada: 300 - 400mg 3x / dia Seguro (bem tolerado, não causa dependência) Efeitos 2ários: fadiga, tonturas, ou naúseas Infiltrações- Epidural • Indicação: casos muito dolorosos e c/ falência tratamento conservador (ex. estenose canal lombar, hérnia discal, discartrose) • Técnica: injecção de esteroides em torno da dura (saco em torno das raízes nervosas que contem líquido cefaloraquidiano) limite de 3 injecções /ano • Contraindicações: Neoplasias, Infecções Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  29. Colete • Indicações: - Fracturas - Fusões vertebrais lombares pós-operatórias - Trabalhadores que levantam cargas pesadas (>12 Kg) • Objectivo: acelera a cura e alivia a lombalgia • Existem 2 tipos de coletes: - Coletes rígidos - Coletes elásticos Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  30. MFR/ Exercício • Indicação: Lombalgia > 2 a 6 semanas ou recorrentes • Objectivo: Efeito antálgico, melhoria da função, prevenção das crises • Tipos de modalidades: 1º Modalidades Passivas Alternância frio/ calor TENS (estimulação eléctrica transcutânea) Iontoforese Ultrasons 2º Modalidades Activas (individualizado) - Exercícios de estiramento dos músculos coluna e face posterior da coxa (Hamstring) - Exercícios para tonificar osmúsculos para-vertebrais (15- 20’ diasalternados) (McKenzie) - Exercícios aeróbicos de baixo impacto (40’ 3x semana)(Andar, bicicleta, natação ou hidroginástica) Lombalgias 2árias retracções musculares da face posterior coxa e limitação mobilidade da pelvis Hérnia discal/ discartrose Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  31. Resumo das abordagens terapêuticas/ Evidência clínica Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  32. b) Estenose do Canal Lombar Central • Causas: - Congénitas (idiopática, acondroplasia) - Adquiridas (Espondilartrose, hérnia discal, iatrogénica, pós-traumática, espondilolistese, Paget, tumor) - Mista (combinção das anteriores) • Clínica: - Lombalgia crónica - Claudicação intermitente neurogénica dos MI - Radiculalgia (por vezes bilateral ou basculante, consoante as raízes afectadas) - Síndrome da cauda equina: Radiculalgias múltiplas Hipostesia/anestesia em sela Diminuiçãoda força dos MI Incontinência dos esfíncteres Impotência sexual Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  33. c) Espondilolistese Espondilolistese (deslizamento de uma vértebra sobre a outra) Discartrose, artrose das IAP, radiculalgia, estenose do canal lombar Causas: 1- Lise ístmica Vértebra fica dividida entre segmento anterior (corpo, pedículos, ap. transversas e sup. art. inferiores) e um segmento posterior (ap. espinhosas, lâminas e sup. art. superiores) 2- Artroses das IAP 2ariamente Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  34. d) Síndroma de Baastrup e) Malformações da charneira lombo-sagrada Hiperlordoses acentuadas Lombalgia expontânea e à pressão ap. espinhosas Atrito das apófises espinhosas contíguas • Marformações da charneira (vértebras de transição): lombarização de S1 sacralização de L5 Mega-apófises transversas de L5 f) Distúrbio inter-vertebral minor (DIM) Hérnias, artroses IAP Irritação do ramo posterior n. raquidiano DIM Clínica: Dor, alt. sensibilidade cutânea (celulalgia) Cordões miálgicos Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  35. 2- Lombalgia Inflamatória • - Definição - • Alívio com a actividade, agravamento com o repouso • Rigidez matinal prolongada • Melhoria significativa com os AINE’s • Jovens (18 - 40 anos) O grupo das espondilartropatias sero-negativas são a principal causa de lombalgia inflamatória Espondilite Anquilosante Artrite Psoriásica E. Anquilosante Juvenil Sacroíleite Doença Inflamatória Intestinal Artrite Reactiva S. Reiter Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA ESPONDILARTROPATIAS

  36. a) Espondilite Anquilosante • Clínica: - Dorso-lombalgia e/ou dor glútea Ritmo inflamatório > 3 meses - Ciatalgia basculante atípica (nunca abaixo do joelho e sem trajecto radicular definido) - Sintomas acompanhantes: Rigidez matinal > 30’, Artrite periférica, olho vermelho, talalgia • Exame Objectivo: - Limitação mobilidade c. lombar (teste de Schöber) e cervical - Limitação da expansão torácica - Artrite assimérica - Tendinite Aquiliana, - Dactilite, uveíte, sopro aórtico sistólico Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  37. Sinal de Romanus • Osteopénia • Erosões ósseas nas entesis Sindesmófitos Sacro-ileíte Squaring Coluna em bambú Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA Sinfisite púbica

  38. Diagnóstico diferencialDiferentes tipos de Espondilartropatias Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  39. Diagnóstico diferencial Raquialgia Mecânica/ Raquialgia Inflamatória Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  40. 3- Lombalgia Neoplásica • Definição - • Dor lombar em crescendo, contínuo • Sem posição de alívio, nocturno • Não cede aos AINEs ou analgésicos (necessidade de opiáceos) • Compromisso geral (astenia, emagrecimento) e/ou de órgão • (ex. queixas digestivas, nódulo mamário ou tiroideo, alterações da micção) • S. compressão da cauda equina, radiculopatias, • paraplegia (se compressão neurológica) • > 60 anos - Causas - a) Metástases vertebrais: próstata, mama, pulmão, tiróide, rim, cólon, colo do útero, bexiga b) Neoplasias primitivas: Mieloma múltiplo, osteoma osteóide Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  41. a) Metástases ósseas vertebrais - Epidemiologia – • 25 x mais frequente que os tumores 1ários do ráquis • ~ 70% da neoplasias metastizam na coluna dorso-lombar • Envolvimento: 1 ou poucas vértebras - Tipo de metástases - • Osteolíticas (rim e tiróide) (vértebra cega) • Osteoblásticas (cólon) (vértebra de marfim) • Misto Osteolíticas e Osteoblásticas (próstata, mama, pulmão, bexiga) Laboratório: VS , anemia, FA Cintigrafia OA: positivo em >85% TAC e RMN: avalia extensão tumoral Terapêutica: Alívio da dor, correcção hipercalcémia, quimio. e radioterapia Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  42. Vértebra Cega Vértebra em Marfim

  43. b) Neoplasias primitivas: Mieloma múltiplo - Clínica - Lombalgia difusa (por x dorsalgias) queixa inicial em 35% Envolvimento extenso (múltiplas vértebras) - Radiologia - Lesões osteolíticas numerosas difusas Osteopénia difusa Fracturas patológicas • Laboratório: VS , anemia, hipercalcémia, hipercalciúria, picos monoclonais na electroforese, proteinúria de Bence-Jones, cadeia pesada (83%) ou leve (8%) na imunoelectroforese. • Cintigrafia OA: negativo • Mielograma/ biópsia óssea: cél. plasmocitárias atípicas + ≥ 10% plasmócitos ou ≥ 30% plasmócitos • Terapêutica: Alívio da dor, correcção hipercalcémia, quimio./ radioterapia Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  44. 4- Lombalgia Metabólica Doenças Ósseas Metabólicas causadoras de lombalgias a) Osteoporose b) Doença óssea de Paget c) Osteomalácea d) Hiperparatiroidismo Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  45. a) Osteoporose • Definição • Doença caracterizada por redução da massa óssea e deterioração da micro-arquitectura do tecido ósseo que leva a uma maior fragilidade óssea e, ao consequente aumento do risco de fractura. • Organização Mundial de Saúde (OMS), 1993 Osso Normal Osteoporose Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  46. a) Osteoporose - Dimensão do Problema – • Elevada prevalência - afecta 75 milhões de pessoas em todo o mundo1 1/3 das mulheres têm idades compreendidas 60- 70 anos 2/3 das mulheres > 80 anos • 20-25% mulheres > 50 anos sofrem 1 ou + fracturas vertebrais2 Estados Unidos: 25%3 Austrália: 20%4 Europa Ocidental: 19%5 Escandinávia: 26%5 1. Am J Med 1991;90:107-10 2. Melton LJ 3rd et al. Spine 1997;22:2S-11S 3. Ettinger B et al., J Bone Miner Res 1992;7:449-56 4. Jones G et al., Osteoporos Int 1996;6:233-9 5. O'Neill et al., J Bone Miner Res 1996;11:1010-8 Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  47. Osteoporose • - Factores de Risco - • Genéticos • História familiar (# colo femur mãe) • Raça branca • Sexo feminino • Idade > 65 anos • Baixo Peso (IMC< 19Kg/m2) • Hábitos de Vida • Dieta pobre em Ca++ • Etanolismo • Cafeína • Tabagismo • Sedentarismo • Endócrinos • Menopausa < 45 anos e Andropausa • Amenorreia prolongada • Hiperparatiroidismo • Hábitos Medicamentosos • Corticosteróides (> 3 meses) • Hormona tiroideia ( doses) • Heparina, Antiepilépticos, Imunossupressores • B-bloqueantes, sedativos, ansiolíticos • Risco de Quedas (Incidência anual: 25% - 70 anos / 35% - 75 anos) Hipotensão postural • Doenças predisponentes (A. R). Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  48. Cifose Coluna saudável a) Osteoporose - Clínica da fractura-compressão do corpo vertebral – 1- Longo período de latência (assintomático) 2- Dorso-lombalgias de 2 tipos: - Dor intensa, por surtos agudos, ritmo mecânico com intervalos inter-críticos assintomáticos - Dor de intensidade moderada (Duração variável - colápso vertebral 4-12 semanas) 3- Diminuição da altura corporal, Síndroma trofostático de Sèze 75+ Cifose dorsal Maior risco de fractura do colo do fémur 55+ Pós-menopausa Maior risco de fracturas vertebrais 50 Menopausa Sintomas vasomotores Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  49. a) Osteoporose - Radiologia - (Alterações tardias, surgem quando existe 30% perda de massa óssea): - Osteopénia(reforço do contorno do corpo vertebral) - Vértebra em escova(predomínio da trabéculação vertical) - Fractura vertebral(vértebras biconcavas, em cunha, colapsadas) - DEXA - O número de Dp abaixo do pico de massa óssea do adulto jovem, é dado pelo T- score: Valores normais > -1 dp em relação ao pico MO Osteopénia < -1> -2,5 “ Osteoporose < -2,5 “ Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

  50. b) Doença Óssea de Paget - Clínica – Pode –se iniciar por lombalgia isolada (doença monostótica do corpo vertebral ou poliostótica limitada à coluna) - Laboratório - Aumento FA , hidroxiprolinúria, NTX. - Radiologia - - Osteoporose circunscrita osteocondensação irregular (aspecto algodonoso) - Alteração da forma e dimensões ósseas Aumento das dimensões dos corpos vertebrais Encurvamento tíbias, fémures Aumento volume craneana Reumatologia FCM / UNL | HEM,SA

More Related