Patologia chirurgicală a esofagului 2

1. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A ESOFAGULUIII Marius Murariu

2. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Esofagitele acute corozive (chimice) şi stenozele postcaustice sunt consecinţa ingestiei accidentale sau voluntare (sinucidere) de substanţe caustice Etiopatogenie Substanţele care produc arsuri chimice ale esofagului sunt: • acizii concentraţi: acid sulfuric, acid azotic, acid clorhidric; • bazele concentrate: hidroxidul de sodiu; • săruri: sublimatul, nitratul de argint, clorură de zinc.

3. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Gravitatea leziunilor depinde de: • cantitatea şi causticitatea substanţelor ingerate • timpul de contact al causticului cu peretele esofagian • acizii lezează mai mult stomacul • bazele (NaOH) lezează mai grav esofagul

4. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Morfopatologie Evoluţia leziunilor are loc în patru etape: • faza necrotică acută (1-4 zile), caracterizată de instalarea necrozei de saponificație, reacţie inflamatorie şi tromboze ale vaselor mici. În formele severe, necroza poate duce la perforaţie în mediastin • faza de ulceraţie (a 5-a – a 10-a zi) se instalează după eliminarea necrozelor. • ulceraţiile necrotice pot fi superficiale sau profunde • localizarea de predilecţie la nivelul strâmtorilor fiziologice: cricoidiană, bronhoaortică, diafragmatică

5. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE • faza de granulaţie din a 10-a zi până în săptămâna 4 de la ingestia causticului, odată cu apariţiacolagenului. • faza de cicatrizare apare în săptămâna a patra, cu strâmtorarea lumenului esofagian prin stricturi fibroase. • Stricturile postcaustice sunt multiple şi întinse • Gradul stricturii variabil - de la îngustări moderate, până la dispariţia totală a lumenului esofagian • Porţiunea suprastricturală a esofagului este dilatată în formă de pâlnie, al cărei vârf poate fi situat central sau excentric

6. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Tablou clinic Tabloul clinic este reprezentat de trei faze evolutive: a. Faza de esofagită acută corozivă, ce urmează imediat ingestiei de caustic şi se caracterizează prin: • sindrom esofagian integral, acut şi brutal: • disfagie completă şi dureroasă, deglutiţie imposibilă • sialoree abundentă, ce se scurge continuu din cavitatea bucală, amestecată cu striuri de sânge; • senzaţia de arsură atroce bucofaringiană, edem al buzelor şi false membrane • halenă fetidă • vărsături sanguinolente sau cu porţiuni necrotice de mucoasă • stare de şoc

7. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE b. Faza de remisiune: • se instalează la 5-6 zile de la accident și poate dura de la câteva săptămâni până la un an • disfagia se reduce până la deglutiţie aproape normală c. Faza de strictură esofagiană, caracterizată prin: • instalarea unui sindrom esofagian progresiv (disfagie, regurgitare) • stare gravă de denutriţie, până la caşexie.

8. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Examene paraclinice: • examenul radiologic – în faza de strictură: • nivelul şi gradul stricturii • prezenţa dilataţiei suprastricturale şi configuraţia sa • esofagoscopia – în faza de strictură: • starea mucoasei esofagiene • prezența stricturii • prelevarea unui fragment pentru examen histopatologic

9. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE

10. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Diagnosticul pozitiv este stabilit prin: • confirmarea anamnestică a ingestiei causticului • examenul radiologic şiendoscopie (în special endoscopia are risc semnificativ de perforație); • manifestările clinice Diagnosticul diferenţial în faza de strictură, se face cu: • stenozele esofagiene extrinseci (tumori cervicale, mediastinale, revărsate, pleurale sau pericardice) • stenoze esofagiene intrinseci (tumori esofagiene) • cardiospasmul şi diverticulii esofagieni

11. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Complicaţii: • Ocluzie înaltă - Întreruperea completă a tranzitului alimentar prin edem şi impactarea de particule alimentare în strictură • Perforaţii în: • căile respiratorii, urmate de fistule esofago-traheo-bronşice • mediastin - mediastinite sau abcese mediastinale • pleură - empiem • peritoneu - peritonită • Caşexie prin inaniţie • Cancer pe cicatrice

12. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Tratament a. Tratamentul de urgență al esofagitei acute corozive: • Neutralizarea causticului: • spălături cu un acid slab (soluţie diluată de oţet, acid citric), în cazul ingerării de baze (NaOH) • spălături cu o bază slabă (soluţie bicarbonat de sodiu) în cazul ingerării de acizi • spălături cu neutre - lapte şi albuş de ou (când nu se cunoaşte substanţa ingerată) • Intubarea esofagului pe un tub special ?? • Combaterea șocului - perfuzii hidroelectrolitice, analgetice şi sedative • Combaterea infecţiei prin antibioterapie • Alimentaţie parenterală, iar în cazurile grave se va efectua gastrostomia.

13. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE b. Tratamentul în faza de acalmie constă în prevenirea stenozelor esofagiene: • repausul esofagului 20-30 zile • administrarea de antibiotice şi corticoizi, pentru • combaterea procesului de scleroză şi • infecţiei (injectarea intralezională de triamcinolon acetat pentru a preveni strictura); • aplicarea de sonde dilatatoare mari, pentru asigurarea calibrării esofagului în faza de cicatrizare

14. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE c. Tratamentul în faza de stenoză constituită (cicatrizare) poate fi: 1. Conservator, prin dilatări esofagiene cu: • sonde de calibre diferite • Dilatatoare pneumatice cu balon gonflabil - „firul fără sfârşit”, care serveşte la conducerea sondelor dilatatoare. Firul trece prin cavitatea bucală, esofag şi este scos prin stomac, prin gastrostomă. Dilatarea trebuie făcută prudent, pentru a nu se produce perforaţii.

15. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE

16. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE 2. Chirurgical, în cazul stenozelor strânse şi extinse şi în cazul când dilatările nu au dat rezultate. • înlocuirea esofagului stenozat cu un nou esofag (esofagoplastie), iar esofagul cu strictură rămâne pe loc • poate fi confecţionat din: stomac, intestin subţire, colon şi piele (tegumente presternale) • se montează pretoracic sau intratoracic (în mediastinul anterior sau posterior) Intervenţia chirurgicală este recomandată după 6 luni de la accident

17. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Metode de realizare a esofagoplastiilor: • Esofagoplastia cutanatăsau esofago-dermato-gastrostomia (Bircher, 1884) • constă în confecţionarea unui tub cutanat, realizat din tegumentele pretoracice, • anastomozat cu esofagul şi stomacul

18. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Esofagoplastia cutanată Bircher

19. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE • Esofagoplastia cu intestin subţire, realizează un neo esofag din jejunul proximal. Există mai multe variante: • esofagoplastia prin excluderea unilaterală a unei anse jejunaleşiscurtcircuitarea stomacului (anastomozată cu esofagul) (Wulstein, 1904) • esofagoplastia prin excludere unilaterală a jejunului, anastomozat cu stomacul (Herzen) • esofagoplastia prin excluderea bilaterală a unei anse jejunale anastomozată cu esofagul şistomacul (Roux, 1907) cu rezecție a joncțiunii eso-gastrice • esofagoplastia dermatojejunală, cu ansă exclusă bilateral (Lexer, 1908)

20. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE jejun

21. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Excluderea unilaterală a unei anse jejunale şi scurtcircuitarea stomacului - Wulstein

22. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Excluderea bilaterală a unei anse jejunale anastomozată cu esofagul şi stomacul - Roux

23. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Excluderea bilaterală a unei anse jejunale anastomozată cu esofagul şi stomacul - Roux

24. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE • Esofagoplastia cu colon(Esophago-coloplasty): • colo-esofagoplastia izoperistaltică cu colon transvers (Kelling, 1911) • esofago-ileo-coloplastia, folosind ileonul terminal şi colonul ascendent (Roith) • colo-esofagoplastia cu colon descendent (Orsoni)

25. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE colon

26. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE coloesofagoplastia izoperistaltică cu colon transvers (Kelling, 1911) esofago-ileo-coloplastia, folosind ileonul terminal şi colonul ascendent (Roith) Isoperistalticrightandtransverse colon interposition

27. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE colo-esofagoplastia cu colon descendent (Orsoni)

28. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE • Esofagoplastia cu stomac – decizia pentru una din metode se ia înainte de secțiunea stomacului - dacă stomacul nu are leziuni pe marea curbură și porțiunea inferioară • Gastric Transposition (Gastric Pull-Up) - esofagoplastia prin transpoziţie totală pretoracicăa stomacului (Kirschner 1920) • Reversed Gastric Tube esofagoplastia cu tub gastric din marea curbură plasat anizoperistalticşi cu racord cutanat în partea superioară (Beck, Amza Jianu, 1912) • esofagoplastia cu tub gastric lung, asociat cu splenectomia în hil şi mobilizarea cozii pancreasului (pedicul vascular - vasele gastrice scurte din artera splenica) (Dan Gavriliu 1951) Cele mai folosite în prezent, sunt esofagoplastiile cu stomac şi cu colon.

29. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE stomac Gastric Transposition

30. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE • Reversed Gastric Tube

31. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE racord cutanat Tub gastric din marea curbură plasat anizoperistalticcu racord cutanat în partea superioară -Beck, Amza Jianu

32. ESOFAGITELE COROZIVE ŞI STRICTURILE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE Tub gastric din marea curbură plasat anizoperistaltic+splenectomie + mobilizare coadă pancreas (Dan Gavriliu).

33. CANCERUL ESOFAGIAN CANCERUL ESOFAGIAN Cancerul este boala cea mai frecventă şi cea mai gravă a esofagului. Se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi, peste vârsta de 50 de ani şi reprezintă 4% din cancerele digestive. Localizarea esofagiană a neoplasmului are un prognostic deosebit de grav, datorită dificultăţilor tehnice şi limitelor exerezei chirurgicale - tumori cu mai mult de 7 cm lungime sunt nerezecabile (D.Gavriliu).

34. CANCERUL ESOFAGIAN ETIOPATOGENIE În carcinogeneza esofagiană sunt incriminaţi o serie de factori de risc: 1. Factori ereditari • anomalii structurale ale cromozomilor 1,3,9,11 şi Y • pierderi alelice ale antioncogeneip53 (genă supresoare tumorală) • diminuarea cantităţii de ciclină D1, implicată în reglarea ciclului celular • tiloza – boală antozomal dominantă caracterizată prin hiperkeratoză, palmo-plantară

35. CANCERUL ESOFAGIAN 2. Factori alimentari: • tabagismul • alimentație bogată în nitrozamineşinitraţi (și la fumători) • deficitul alimentar în molibden şi zinc • carenţevitaminice: A,B,C,E,Fe • ingestia de alcool tare • abuzul de băuturi fierbinţi(ceaiuri)

36. CANCERUL ESOFAGIAN 3. Factori infecţioşi: papillomavirusul 4. Factori socio-economici: obezitatea BMI peste 40 5. Factori loco-regionali: • ESOFAGITA DE REFLUX- Sindr. Barrett • ACALAZIA • STRICTURI - esofagitele postcaustice • carcinomul orofaringian • tumorile benigne esofagiene (chisturi congenitale şi dermoide, fibroame, lipoame, fibromioame)

37. CANCERUL ESOFAGIAN MORFOPATOLOGIE • Distribuţia cancerului esofagian se face pe trei zone topografice: • cancerul treimii superioare a esofagului (12%) care include zona cricofaringiană, faringeleşiesofagul cervical, până la marginea superioară a crosei aortei; • cancerul treimii medii a esofagului (32%) corespunde zonei arcului aortic şi hilului pulmonar • cancerul treimii inferioare a esofagului (56%) cuprinde zona toracică inferioară, zona esofagului abdominal şi zona cardioesofagiană

38. CANCERUL ESOFAGIAN • Autorii japonezi clasifică tumorile voluminoase ale esofagului inferior în felul următor: • cancer eso-cardial (E>C), tumora se află mai mult pe esofag • cancer cardial (E=C) • cancer cardio-esofagian (C>E), cea mai mare parte a tumorii se află pe fornixul gastric

39. CANCERUL ESOFAGIAN Macroscopic se descriu următoarele forme: • forma proliferativă, vegetantă, cu aspect conopidiform, proemină în lumenul esofagului şi îl obstruează, sângerează uşor; • forma ulcerativă, se prezintă ca o ulceraţie crateriformă pe un fond dur, infiltrativ, având marginile groase şi proeminente, fundul ulceraţiei este neregulat. Se infectează şi poate perfora; • forma infiltrativă, schiroasă, se întinde în sens axial, cuprinde toate straturile esofagului, transformându-l în tub rigid. Majoritatea cancerelor esofagiene prezintă forme mixte.

40. CANCERUL ESOFAGIAN

41. CANCERUL ESOFAGIAN

42. CANCERUL ESOFAGIAN

43. CANCERUL ESOFAGIAN

44. CANCERUL ESOFAGIAN • Microscopic există mai multe forme: • epiteliomul pavimentos(scuamos cellcarcinoma SCC) (80% din cazuri) domină cele două treimi superioare ale esofagului, • spino-celular, este metastatic, radiorezistent • bazo-celular, mai rar, slabă tendinţă de invadare, radiosensibil; • adenocarcinomul (ADK) (aprox. 10% din cazuri), predomină la nivelul cardiei şi în treimea inferioară a esofagului. • tipul I: adenocarcinomul din esofagul Barret(insulă de mucoasă gastrică ectopică) • tipul II: carcinom cu originea în glandele cardiei • tipul III: carcinom fundic, cu invazie secundară în cardie şi esofag; • cilindromul, foarte rar, are o evoluţie rapidă şi metastazantă • sarcomul, apare excepţional

45. CANCERUL ESOFAGIAN Clasificarea modernă anatomo-clinică • cancerul intraepitelial („in situ”) - localizat la mucoasă • cancerul precoce („early cancer”) - limitat strict la mucoasă şi submucoasă, poate metastaza limfatic; • cancerul „la debut” - descoperit esofagoscopic, având aspectul unei zone de câţiva cm2 cu mucoasa depolisată, verucoasă, plană sau excavată, în formă de eroziune

46. CANCERUL ESOFAGIAN Extensia cancerului esofagian: Esofagul nu are seroasă! • local, prin contiguitate, în lungul organului şi în profunzime, apoi invadând organele din jur (trahee, bronhii, faringe, pleură, pericard, mediastin, aortă, coloană vertebrală); • loco-regional, pe cale limfatică, în limfonoduliiepiesofagieni, paraesofagieni, traheobronşici, mediastinali principali, supraclaviculari, ai cardiei şi ai micii curburi gastrice; • metastaze la distanţă, prin embolizare vasculară neoplazică (ficat, plămân, schelet).

47. CANCERUL ESOFAGIAN CLASIFICAREA STADIALĂ A CANCERULUI ESOFAGIAN SISTEMUL TNM • T – tumora • T1 – tumoare limitată la mucoasă şi submucoasă („early cancer”) • T2 – invazia tunicii musculare • T3 – invazia adventicei, fără extensie extraesofagiană • T4 – invazie extraesofagiană, în ţesuturile vecine (trahee, aortă, pleură). • T4a – în structuri adiacente rezecabile: pleură, pericard, venă azygos, diafragm • T4b – în structuri adiacente nerezecabile: aortă, corpi vertebrali, trahee

48. CANCERUL ESOFAGIAN CLASIFICAREA STADIALĂ A CANCERULUI ESOFAGIAN SISTEMUL TNM • N – invadare limfatică • N1 – 1-2 limfonoduli invadați • N2 – 3-6 limfonoduli invadați • N3 – peste 7 limfonoduli invadați • M – metastază • M0 – fără metastaze la distanţă • M1 – metastaze la distanţă sau/şi M lyn (N2-N4)

49. CANCERUL ESOFAGIAN

50. CANCERUL ESOFAGIAN