1 / 140
0 likes | 115 Views
Patologia chirurgicalu0103 a ficatului 1
E N D
Patologia chirurgicală a ficatului I Prof. Dr. Marius Murariu
Abcesele hepatice Abcesele hepatice reprezintă colecţii purulente, localizate în parenchimenul hepatic.
Abceselehepatice Clasificare 1. După etiologie: •abcese piogene, determinate de germeni piogeni; •abcese amibiene, determinate de Entamoeba Histolytica. 2. După modalităţile de apariţie: •abcese hepatice primitive; •abcese hepatice secundare (infecţii generale, regionale, hepatobiliare).
Abceselehepatice 3. După localizare: •abcese ale lobului drept sau ale lobului stâng; •abcese superficiale sau profunde. 4. După evoluţie: •abcese acute şi supraacute; •abcese cronice.
Abceselehepatice Etiopatogenie Principalii responsabili de formarea unui abces hepatic sunt: - colibacilul, streptococul, stafilococul; - anaerobii (B-Fragillis) – mai rar; - entamoeba histolitică în ţările tropicale.
Abceselehepatice Circumstanţele în care microorganismele pot invada parenchimul hepatic sunt: • cale biliară, ca urmare a angiocolitelor; • calea portală, de la leziuni infecţioase ale tubului digestiv(apendicita acută, enterocolita acută, febra tifoidă, pancreatita acută supurată); • calea arterială(septicemii, cu focare la distanţă); • prin contiguitate, de la un proces supurativ de vecinătate (ulcere perforate blocate, abcese subfrenice şi subhepatice); • contaminare directă • traumatismele hepatice (contuzii şi plăgi); • intervenţii chirurgicale în hipocondrul drept (rezecţii hepatice);
Abceselehepatice cale biliară - angiocolită
Abceselehepatice Morfopatologie • Abcesele hepatice pot fi unice şi voluminoase, sau multiple şi mici (miliare); • Localizarea de predilecţie este lobul drept hepatic; • Peretele abcesului este alcătuit din • ţesut hepatic cu reacţie inflamatorie în cazul abcesului acut • ţesut fibros şi de granulaţie în cazul abcesului cronic; • Conţinutul abcesului este format din puroi cremos de culoare ciocolatie sau verzuie, care conţine resturi necrotice, bilă, leucocite, germeni şi sânge alterat.
Abceselehepatice Tablou clinic Debutul poate fi brutal sau insidios (de obicei mascat de evoluția bolii de bază). Simptomatologia este caracterizată de: • dureri în hipocondrul drept, cu iradieri în umăr • tulburări digestive, cu greaţă şi vărsături; • febră 38°-40°C, cu caracter remitent sau intermitent; • frisoane, transpiraţii profuze; • starea generală se alterează progresiv; • tegumente teroase, subicterice; • oboseală, astenie;
Abceselehepatice Exemenul clinic local : • în general fără niciun semn • desen venos mai accentuat la nivelul hipocondrului drept; • uşor edem al peretelui abdominal; • hepatomegalie dureroasă; • uneori, contractură abdominală localizată.
Abceselehepatice Explorări paraclinice • Probele biologice semnalizează: - hiperleucocitoză cu neutrofilie; - CRP, procalcitonină, VSH crescut; - anemie secundară; - fosfatazele alcaline crescute. • Tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară: - prezenţa şi localizarea abceselor cu dimensiuni peste 1-2 cm. • Ecografiaabdominală: - evidenţiazăleziunea - e dificilădiferenţierea de o tumorăhepatică ;
Abceselehepatice Diagnostic Se bazează pe: - examenul paraclinic CT ABDOMINAL CU SDC sau RMN abdominal
Abceselehepatice Diagnostic diferențial Trebuie făcut cu: - cancerul hepatic (RMN, biopsie), - ciroza hepatică hipertrofică; - chistul hidatic hepatic infectat; - abcesul subfrenic; - colecistita acută; - abcesul perinefritic.
Abceselehepatice Evoluție și complicații - Abcesele multiple sunt grave şi pot evolua spre deces prin sepsis, icter grav şi angiocolită uremigenă; - Abcesul unic se poate complica prin: • hemoragie prin erodarea vaselor; • angicolită prin erodarea și deschiderea în căile biliare; • rupturăînpleură, plămâni, spaţiulsubfrenic, organele digestive saumareacavitateperitoneală.
Abceselehepatice Tratament Tratamentul medical se bazează pe: - antibioterapie: • Ertapenem +/-metronidazol (sau cefalosporine + metronidazol);sau • Metro + (ceftriaxone orcefoxitin or PIP-TZ or AM-SB or CIP or levo)(AM-SB = ampicillin-sulbactam). (The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 46th ed2018) - reechilibrare hidroelectrolitică, metabolică, transfuzii, vitamine. Tratamentul chirurgical constă în: - inciziaşidrenajulcolecţiei.
Chistul hidatic hepatic Chistul hidatic hepatic este o boală parazitară, produsă prin dezvoltarea veziculară a larvei de taenia echinococcus granulosus.
Chistul hidatic hepatic Etiopatogenie • Infecţia apare la oamenii care vin în contact cu câini (gazde definitive), în intestinul cărora trăieşte parazitul (starea adultă) - Omul şi rumegătoarele (bovine şi ovine) sunt gazde intermediare (forma larvară). - Profesiunilecel mai mult interesate sunt: păstorii, măcelarii, crescătorii de animale.
Chistul hidatic hepatic - Agentul etiologic: taenia echinococcus granulosus( grupa cestodelor) - vierme lung de 3-6 mm, format din cap şi 3 proglote; • capul (scolex) prezintă o dublă coroană de cârlige şi 4 ventuze, cu care se fixează pe mucoasa intestinală; • ultima proglotă conţine 400-800 ouă, care se elimină prin materiile fecale;
Chistul hidatic hepatic Marele ciclu al parazitului - Omul se infestează accidental prin ingurgitarea de ouă embrionate a parazitului, fie prin consumarea de alimente infestate şi nespălate, fie de pe blana câinelui • ouăle sunt parţial digerate în intestin şi eliberează embrionii hexacanti; • pe calea venei porte, 30% din embrionii hexacanţi sunt reţinuţi de circulaţia capilară hepatică, unde se fixează şi dau naştere chistului hidatic; • 20% din embrioni hexacanţi ocolesc sau depăşesc filtrul hepatic şi pot ajunge în plămâni, unde se pot fixa (15%), • restul pot depăşi circulaţia pulmonară şi să ajungă în orice ţesut sau organ (splină, rinichi, muşchi etc.); Micul ciclu al parazitului: prin ruperea chistului deja format şi punerea în libertate a conţinutului său, care reproduce tumora hidatică în oricare alt organ.
Chistul hidatic hepatic MICUL CICLU AL PARAZITULUI • ruperea chistului deja format şi punerea în libertate a conţinutului său, care reproduce tumora hidatică în oricare alt organ
Chistul hidatic hepatic Morfopatologie Vezicula hidatică este formată din: - cuticulă, o membrană externă de culoare albă-sidefie; - membrana germinativă (proligeră) de culoare gălbuie, cu aspect granulos; - conţinutul chistului, format din lichid hidatic, clar ca „apa de stâncă”, vezicule proligere (fiice) ce conţin scolecşi şi care iau naştere din membrana germinativă, nisip hidatic; scolecşi liberi.
Chistul hidatic hepatic Reacţiaţesutului hepatic constă în organizarea unei capsule denumite adventice sau perichist : - canaliculele biliare sunt comprimate, se pot fisura şi pot permite deschiderea chistului în căile biliare; - vasele perichistice sunt stenozateşitrombozate.
Chistul hidatic hepatic Localizarea şi dezvoltarea chistului • poate antrena formarea de aderenţe cu organele vecine, • poate produce compresiuni sau rupturi în cavităţile organelor din jur: • chisturile situate central pot genera compresiuni cavosuprahepatice şi pe pediculul glissonian; • chisturile domului hepatic pot fuza pleuro-pulmonar şi să producă o fistulă bilio-bronşică; • ruperea în cavitatea peritoneală poate declanşa o echinococcoză peritoneală secundară.
LD – (58 %) LS – (19 %) LD+LS – (13,62 %) C – (7,58%) LD+LS+C – (1,8 %) Topografia chistului hidatic hepatic Chistul hidatic hepatic
Chistul hidatic hepatic Tablou clinic • Stadiul pretumoral: • asimptomatic sau cu • manifestări alergice: crize de urticarie; • sindrom dispeptic nespecific, • greţuri şi vărsături bilioase, • anorexie faţă de grăsimi, diaree, • dureri sau senzaţie de greutate în hipocondrul drept cu iradieri în umăr;
Chistul hidatic hepatic 2. Stadiul tumoral se caracterizează prin apariţia tumorii hepatice: - urticarie şi eritem; - senzaţie de greutate şi tensiune în hipocondrul drept, uneori colică biliară;
Chistul hidatic hepatic • chistele cu evoluţie spre fața superioară (diafragmatică) • simptomatologie pleuro-pulmonară: tuse severă, dispnee, lărgirea bazei toracelui; • chistele cu evoluţie spre fața inferioară (viscerală) pot produce compresiuni pe organele vecine: • stenoze (duoden, stomac), • icter (căi biliare), • ascită (vena portă), • edem al membrelor inferioare (vena cavă).
Chistul hidatic hepatic Compresiune a stomacului și duodenului
Chistul hidatic hepatic Explorări paraclinice Examene serologice şi biologice: • Echinococcus-serologie (confirmare) • Echinococcus: Anticorpi IgG – titru pozitiv: >1.1(nu e total specific – crește și în tenia solium) • eozinofilia superioară cifrei de 10%; • reacţia Cassoni: injectarea intradermică de 0,1 ml soluţie de antigen hidatic –apare o papulă de 1-2 cm diametru; • reacţia de fixare a complementului (70% senzitivitate); • contraimunoelectroforeza, determinarea antigenului; • testulhemaglutinăriiindirecte
Chistul hidatic hepatic Explorări imagistice: • Ecografia evidenţiază mase transonice, cu pereţi subţiri, hiperreflectogeni(uneori veziculele fiice şi nisipul hidatic), poziţia chistului în ficat, raporturile lui cu v. hepatice şi v. cavă inferioară; • CT-ul şi RMN-ul oferă detalii asupra dimensiunilor topografiei şirelaţiei chistului cu organele vecine; • Colangiografia intraoperatorie sau prin ERCP evidențiază relaţiile chistului cu căile biliare;
Colangiografia prin ERCP evidențiază comunicarea biliară a CHH
Chistul hidatic hepatic Colangiografieintraoperatorie–chist hidatic hepatic rupt în arborele broşic (fistulă bilio-bronșică)
Abcese multiple colangiogene ale ficatului RMN, colangio RMN • Sunt mai importante decât CT, depistând localizarea anatomo-topografică a CH; • evidenţiază prezenţa CH în stadiile incipiente; • concretizează diagnosticul etiologicsidiferentialal CH de alteleziuni-hemangiom,metastaze Chistul hidatic hepatic
