Patologia chirurgicală a glandelor endocrine I

1. Patologia chirurgicală a glandelor endocrine I

2. GUŞA (DISTROFIA ENDEMICĂ TIREOPATĂ)

3. Gușa (Distrofia endemică tireopată) GUŞA (DISTROFIA ENDEMICĂ TIREOPATĂ) • Guşa reprezintă o mărire de volum a glandei tiroide, datorită unui proces hiperplazic de natură distrofică. • Clasificare: • guşi congenitale • guşi dobândite: • endemice • sporadice

4. Gușa (Distrofia endemică tireopată) Etiopatogenie: Frecvenţa crescută în regiunile muntoase (Alpi, Himalaia, Carpaţi, Anzi) Etiologia guşei: • factori de mediu • carenţa iodului din apă, sol, alimente; • alimente guşogene: varză, conopidă, soia; • medicamente: cobalt, sulfocianat de potasiu, iodul, butazolidine, salicilaţi, antitiroidiene de sinteză;

5. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • factori individuali • frecvenţă crescută la femei: pubertate, sarcini, menopauză; • factori genetici: defecte enzimatice în metabolismul iodului; • pierderi anormale de iod: diarei cronice, alăptare;

6. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • factorii guşogeni realizează o scădere a sintezei de hormoni tiroidieni (T3 şi T4) • titrul scăzut de hormoni tiroidieni în sânge determină eliberarea de TRH (Thyroid Releasing Hormon) din hipotalamus; • prin mecanism de feed-back, se determină creşterea de TSH • se activează sinteza hormonală care stimulează creşterea glandulară (hiperplazia ţesutului tiroidian).

7. Gușa (Distrofia endemică tireopată)

8. Gușa (Distrofia endemică tireopată)

9. Gușa (Distrofia endemică tireopată) Morfopatologie • Hiperplazia ţesutului tiroidian epitelial(parenchimatos) realizează două entităţi morfologice: • guşa difuză sau limitată la un lob(hiperplazie); • guşa nodulară(uni sau plurinodulară) (adenoame) ; • Hiperplazia ţesutului tiroidian conjunctiv(stromal): • guşa fibroasă, calcificată; • guşa vasculară (anevrismală, varicoasă, angiomatoasă);

10. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • Macroscopic - Guşa – difuză sau nodulară • Guşa difuză se poate prezenta ca: • hiperplazie • parenchimatoasă, cu vezicule mici; • coloidală (foliculi tiroidieni mari), guşa coloidală şi guşa chistică;

11. Gușa (Distrofia endemică tireopată)

12. Gușa (Distrofia endemică tireopată)

13. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • Guşa nodulară realizeazădouă entităţi morfologice: • adenoame • nodulare (parenchimatoase); • coloidale (vezicule de mărimi diferite);

14. Gușa (Distrofia endemică tireopată)

15. Gușa (Distrofia endemică tireopată)

16. Gușa (Distrofia endemică tireopată)

17. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • Schematic, guşile pot fi clasificate în: •guşi de origine epitelială: • hiperplazice - parenchimatoasă sau coloidală, • adenomatoase, • nodulare; • coloidale: microfoliculare, macrofoliculare, chistice; •guşi de origine conjunctivă: • fibroase, calcificate, osificate; • guşi vasculare: anevrismale, varicoase, angiomatoase; •guşi mixte;

18. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • Topografic, se pot găsi următoarele situaţii: •guşa normotopică (pe tiroida situată normal); •guşa ectopică: guşa linguală, medială, submandibulară, laterocervicală, glosotiroidiană; •guşa aberantă congenitală: endotoracică, mediastinală, endotoracică pediculată, ovariană; •guşa dobândită plonjantă endotoracic;

20. Gușa (Distrofia endemică tireopată)

21. Gușa (Distrofia endemică tireopată) Tablou clinic - Anamneza furnizează date utile: • provenienţa bolnavului, dintr-o regiune guşogenă; • data apariţiei guşii (pubertate, graviditate, menopauză, tratamente medicamentoase, antecedente familiale tiroidiene); • existenţa unor tulburări funcţionale;

22. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • Examenul local (inspecţie, palpare, auscultaţia regiunii tiroidiene): Inspecția • volumul hipertrofiei tiroidiene: • St. I OMS - guşa mică (mărire discretă a glandei) – • St. II OMS - guşa mijlocie (de 2-3 ori volumul tiroidei) • St. III OMS • guşa mare (depăşeşte cranial cartilajul cricoid şi caudal atinge baza gâtului) • guşa voluminoasă (cranial atinge unghiul mandibulei, iar caudal plonjează intratoracic) • guşa gigantă (cranial atinge mandibula)

23. Gușa (Distrofia endemică tireopată)

24. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • guşa voluminoasă (cranial atinge unghiul mandibulei, iar caudal plajează intratoracic) - St. III OMS

25. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • guşa gigantă (cranial atingemandibula) - St. III OMS

26. Gușa (Distrofia endemică tireopată) Palparea • caracterul anatomo-patologic: • guşă difuză parenchimatoasă; • guşă nodulară (uni sau multinodulară); • guşă mixtă; • consistenţa tiroidei: • guşă moale (tip coloidal); • guşă fermă (tip parenchimatos sau conjunctivovascular); • guşă dură (scleroză, calcificare sau malignizare);

27. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • mobilitatea formaţiunii: • cu mişcările de deglutiţie; • faţă de planurile superficiale şi profunde • adenopatie laterocervicală Auscultația • fenomene vasculare: • thrill - la palpare; • suflu sistolic - la auscultaţie;

28. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • compresiuni asupra: • traheei: deviaţii, compresiuni, stenoze cu dispnee, tiraj, cornaj; • esofag: disfagie; • venelor jugulare: turgescenţe, cianoza feţei, cefalee, epistaxis; • arterelor carotide: tulburări de irigaţie cerebrală; • nervilor recurenţi: pareză, voce bitonală; • simpatic cervical: sindrom Claude Bernard- Horner;

29. Gușa (Distrofia endemică tireopată) Examene paraclinice a) Morfologice: • ultrasonografia confirmă prezenţa și dă detalii despre nodulii tiroidieni; Caractere sonografice ale nodulilor care au o valoare predictivă pentru malignitate • hipoecogenitatea, • marginile neregulate din jurul nodului, • vascularizația intra nodulară și aspectul limfonodulilor din vecinătate • microcalcificărilor • calcificări fine în interiorul glandei tiroide sugerează prezența corpilor psammoma în interiorul unui carcinom papilar • calcificări mai dense poate semnifica un carcinom medular

30. Ultrasound High Risk Features Low Risk Features • Hypoechoic • Increased central vascularity • Incomplete halo • Microcalcifications • Irregular borders • Taller than wide (transverse view) • Suspicious lymph nodes • Hyperechoic • Peripheral vascularity • Complete Halo • Large, coarse calcifications • Comet-tail

31. Central Vascularity

32. Microcalcifications

33. Irregular Borders

34. Taller Than Wide

35. Comet-tail Artifact

36. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • radiografia cervicală (față + profil: • deviaţia traheei, compresiunea traheei, • calcificări în glandăcătşi • prelungirea retrosternală sau mediastinală a guşii; • radiografia toracică: • lărgirea mediastinului în cazul guşilor plonjante, • hipertrofie ventriculară dreaptă;

37. Gușa (Distrofia endemică tireopată)

38. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • tomografia computerizată evaluează o tiroidă nodulară; • rezonanţa magnetică nucleară - extensia guşilor voluminoase; • scintigrafia tiroidiană cu 99Tc, 131I evidenţiază zonele funcţionale sau nefuncţionale ale tiroidei, prin noduli calzi sau reci; • tranzitul baritat esofagian evidenţiază compresiuni asupra esofagului;

39. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • Compresiune laringe

40. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • Compresiune trahee

41. Gusa nodulara cu nodul fierbinte scintigrafic - lob tiroidian drept cu zona hiperfixatoare localizata in 1/3 superioară a lobului, restul tesutului lobar hipofixator

42. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • xeroradiografia permite obţinerea de imagini în relief ale glandei tiroide pe plăci de seleniu; • puncţia- biopsie tiroidiană permite diagnosticul anatomo-patologic de malignizare

43. Gușa (Distrofia endemică tireopată) b) Funcţionale • dozarea serică a: • TSH -este testul cel mai sensibil pentru decelarea hipotiroidiei; • hormonilor tiroidieni totali T3,T4; • hormonilor tiroidieni liberi FT4, FT3 • pt. dg diferențial • TG (tiroglobulina) - crescută în carcinomul diferențiat tiroidian • anti TPO (anticorpii anti tiroidperoxidază) • anticorpi anti RECEPTOR TSH (TRAb) – crescuți în boala Graves • calcitonina – crescută în carcinomul medular tiroidian

44. Gușa (Distrofia endemică tireopată) TSH. • Dozarea TSH-ului seric, împreună cu determinarea FT3 şi FT4 este un prim test de screening. • TSH nedozabil (chiar asociat cu nivel seric normal al hormonilor tiroidieni) sugerează • adenom toxic sau • guşă nodulară cu zone de autonomie funcţionalăşi necesită scintigrafie. • Pacienţii cu cancer tiroidian rareori prezintă nivel seric anormal al TSH-ului.

45. radioiodocaptarea tiroidiană (RIC) cu I131 • Valori crescute reflectă deficienţa în iod a organismului şi aviditatea guşii pentru iod. • Valori scăzute se găsesc în hipotiroidie;

46. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • dozarea iodului proteic, creşte în hipertiroidie şi scade în hipotiroidie; • ECG; • teste de utilizare periferică a hormonilor tiroidieni; • metabolismul bazal (creşte în hipertiroidie); • reflexograma achiliană; • colesterolul seric;

47. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • testul de inhibiţie la T3 (proba Werner) explorează mecanismul de feed-back al funcţiei tiroidiene; • testul de simulare la TSH explorează starea de funcţionalitate a tiroidei, după administrarea de TSH.

48. Gușa (Distrofia endemică tireopată) Diagnostic pozitiv • anamneza: condiţiile generatoare de guşă; • examenul clinic: localizarea, volumul, caracterele palpării, fenomenele de compresiune, starea funcţională a glandei tiroide;

49. Gușa (Distrofia endemică tireopată) • examene paraclinice: • tiroxinemia normală sau scăzută; • ECG • consult ORL • scintigrama tiroidiană: fixare uniformă, neomogenă, noduli reci sau fixare intensă; • RIC; • testul de stimulare cu TSH şi testul de supresiune cu T3, pozitive;

50. Gușa (Distrofia endemică tireopată) Diagnosticul morfologic: • guşă parenchimatoasă sau nodulară; Diagnosticul funcţional: • normotiroidie, • hipotiroidie • hipertiroidie;