Patologia chirurgicală a pancreasului II

1. Universitatea de Medicină și Farmacie ″Victor Babeș″ Timișoara Patologia chirurgicală a pancreasului II Dr. Marius Murariu

2. Universitatea de Medicină și Farmacie ″Victor Babeș″ Timișoara Cancerul de pancreas

3. Anatomia chirurgicală a pancreasului • Anatomie chirurgicală • Pancreasul este o glandă anexă a tubului digestiv, cu funcţie dublă exocrină şi endocrină • este un organ fixat retroperitoneal, coada pancreasului fiind mai puțin fixă decât capul și corpul pancreasului. • pancreasul exocrin reprezintă 97 - 99% din volumul glandei și secretă sucul pancreatic pe care îl varsă în duoden. • pancreasul endocrin secretă insulina şi glucagonul cu rol în metabolismul glucidic

4. Anatomia chirurgicală a pancreasului • Prezintă trei segmente: cap, corp și coadă. • Capul pancreasului • prezintă în porţiunea sa inferioară stângă o prelungire numită procesul uncinat • este circumscris de potcoava duodenală • fața posterioară prezintă raporturi cu coledocul retropancreatic, arcadele vasculare pancreatico-duodenale, cu vena portă, vena cavă inferioară şi cu pediculul renal drept.

5. Anatomia chirurgicală a pancreasului

6. Anatomia chirurgicală a pancreasului • Corpul pancreasului. • Faţa anterioară, acoperită de peritoneu, este împărțită de rădăcina mezocolonuluitransvers în două porţiuni: • porţiunea supramezocolică, corespunzătoare vestibulului bursei omentale și • porţiunea inframezocolică, corespunzătoare marii cavităţi peritoneale.

7. Anatomia chirurgicală a pancreasului

8. Anatomia chirurgicală a pancreasului

9. Anatomia chirurgicală a pancreasului • Faţa posterioară • este parcursă de două şanţuri determinate de artera și vena splenică • prezintă fascia Treitz (fascia de coalescenţă retro-duodeno-pancreatică) prin intermediul căreia prezintă raporturi cu: • aorta abdominală şi originea arterei mezenterice superioare • vena mezenterică superioară care confluează cu trunchiul spleno-mezenteric (format din confluența venei mezenterice inferioare cu vena splenică) și contribuie la formarea venei porte hepatice • vena renală stângă și rinichiul stâng, • ganglionii limfatici, plexul celiac şi coloana vertebrală.

10. Anatomia chirurgicală a pancreasului • Coada pancreasului este orientată spre splină, cele două organe fiind legate între ele prin ligamentul pancreatico-splenic.

11. Anatomia chirurgicală a pancreasului • Canalele excretoare ale pancreasului sunt în număr de două • Canalul pancreatic Wirsung • străbate pancreasul în plin parenchim, la aproximativ mijlocul distanţei dintre marginea superioară şi cea inferioară, • se orientează în dreptul capului pancreasului spre inferior, posterior şi spre dreapta pentru a fuziona cu canalul coledoc, cu care împreună se deschid în duodenul II printr-o dilataţie mică de formă conică, ce poartă numele de ampula lui Vater, corespunzător papilei duodenale mari.

12. Anatomia chirurgicală a pancreasului

13. Anatomia chirurgicală a pancreasului • Canalul pancreatic accesoriu Santorini • porneşte din canalul pancreatic Wirsung (la nivelul unde acesta se orientează inferior), • se îndreaptă spre duoden superior față de Wirsung • se deschide în papila duodenală mică la aproximativ 3 cm deasupra papilei duodenale mari.

14. Anatomia chirurgicală a pancreasului • Vascularizația arterială a pancreasului prezintă o mare variabilitate morfologică. Vascularizația capului pancreatic este asigurată de: • Arcada arterială anterioară a capului pancreasului, formată prin anastomoza dintre • artera pancreaticoduodenalăantero-superioară (ramură terminală a arterei gastroduodenale) cu • artera pancreaticoduodenalăantero-inferioară (ramură a arterei mezenterice superioare).

15. Anatomia chirurgicală a pancreasului

17. Anatomia chirurgicală a pancreasului • Arcada arterială posterioară a capului pancreasului, formată prin anastomoza dintre • artera pancreaticoduodenalăpostero-superioară (ramură laterală a arterei gastroduodenale) cu • artera pancreaticoduodenalăpostero-inferioară(ramură a arterei mezenterice superioare);

18. Anatomia chirurgicală a pancreasului Arcada arterială posterioară a capului pancreasului (vedere posterioară)

19. Anatomia chirurgicală a pancreasului Arcada arterială posterioară a capului pancreasului (manevra Kocher)

20. Anatomia chirurgicală a pancreasului • Vascularizația corpului și cozii pancreasului e asigurată de: • Arterele pancreatice superioare, reprezentate de artera pancreatică dorsală și artera pancreatică mare (ambele sunt ramuri ale arterei splenice și se unesc cu artera pancreatică inferioară). • Artera pancreatică inferioară, ramură a arterei mezenterice superioare;

21. Anatomia chirurgicală a pancreasului

22. Anatomia chirurgicală a pancreasului • Vascularizația venoasă. Venele se varsă în vena splenică, vena gastroepiploică dreaptă (ramură a venei mezenterice) sau direct in vena portă.

23. Anatomia chirurgicală a pancreasului Vascularizația venoasă a pancreasului

24. Anatomia chirurgicală a pancreasului • Limfaticele. Limfaticele pancreasului urmează vasele şi se drenează în ganglionii limfatici pancreatici, splenici, pilorici şi celiaci.

25. Anatomia chirurgicală a pancreasului Limfaticele pancreasului (vedere anterioară)

26. Anatomia chirurgicală a pancreasului Limfaticele pancreasului (vedere posterioară)

27. Anatomia chirurgicală a pancreasului • Inervaţia pancreasului provine din plexul celiac şi prin ramuri simpatice și parasimpatice ajung la pancreas mergând de-a lungul vaselor.

28. Anatomia chirurgicală a pancreasului Căile de acces. Pancreasul este situat profund în cavitatea abdominală, în spatele bursei omentale. Căile de acces asupra pancreasului sunt: • prin ligamentul gastrohepatic (omentul mic); • prin ligamentul gastrocolic (cel mai frecvent abord chirurgical); • prin mezocolonultransvers; • prin decolare duodenopancreatică se poate ajunge la faţa posterioară a capului pancreatic; Alte variante • prin orificiul bursei omentale; • prin ligamentul gastrosplenic;

29. Anatomia chirurgicală a pancreasului

30. Cancerul pancreasului exocrin Cancerul pancreasului exocrin Definiţie • Cancerul pancreasului exocrin este o tumoră malignă a pancreasului fiind reprezentat în 90% din cazuri de o proliferare malignă a epiteliului canalelor Wirsung și Santorini. Cancerul de pancreas ocupă • locul al patrulea la bărbaţi, după plămân, colon şi prostată şi • locul al cincilea la femei după sân, plămân, colon şi organele genitale interne.

31. Cancerul pancreasului exocrin Factori de risc: • fumatul – substanţe carcinogene în fum: nitrosaminele; • diabetul zaharat pe termen lung, in special diabetul juvenil insulinonecesitant; • pancreatita cronică alcoolică • anomalii genetice: • activarea oncogenei K-ras, • deleţii ale genei supresoare tumorale P53, • pierderea expresiei genei DCC (deleted in colorectalcarcinoma), • mutaţii ale genei APC pe cromozomul 5p21 (adenomatouspolyposis coli)

32. Cancerul pancreasului exocrin • alte cauze: • regimul alimentar încărcat excesiv cu lipide prin stimularea producţiei de colecistokinină şi pancreozimină ce stimulează proliferarea celulelor ductale; • modificarea metabolismului hormonilor digestivi la pacienții cu rezecţii ileocolice, colice • antecedente heredo-colaterale încărcate oncologic: antecesori cu anemie pernicioasă, sindrom Gardner, glucagonom şi adenomatoză endocrină multiplă; • expunere la carcinogeni industriali: nitrosamina.

33. Cancerul pancreasului exocrin Morfopatologie Există multiple subtipuri histologice de cancer pancreatic dintre care cele mai importante sunt: • adenocarcinomul ductalinfiltrativ, reprezintă 90%; • carcinomul cu celule acinare; • pancreatoblastomul (întâlnit predominant la copii); • carcinomul mucinos papilar; • carcinomul adenoscuamos; • carcinomul nediferențiat etc. Ca și localizare, cancerul pancreatic apare în 75% din cazuri la nivelul capului pancreatic și 25% din cazuri la nivelul corpului și cozii pancreasului.

34. Cancerul pancreasului exocrin Manifestări clinice evolutive: • Perioada asimptomatică: • cancerul are dimensiuni mici, fără manifestări clinice și diagnosticul poate fi stabilit întâmplător, cu ocazia unor explorări pentru altă afecţiune.

35. Perioada de debut clinic: • simptome generale discrete (fatigabilitate, tendință de scăderea în greutate) și • simptome digestive discrete • scăderea poftei de mâncare, • discretă jenă epigastrică cu iradiere posterioară, • sindrom dispeptic nesistematizat, • modificări capricioase ale tranzitului intestinal

36. Cancerul pancreasului exocrin • Perioada de stare, cu tablou clinic specific, dar cu şanse reduse de tratament chirurgical, radical: • simptome generale: • astenie fizică şi psihică marcată; • scăderea marcată în greutate până la caşexie; • tromboflebite superficiale paraneoplazice migratorii (semnul Trousseau); • icter tegumentar prin compresia extrinsecă sau infiltrarea coledocului

37. simptome digestive: • anorexie, intoleranţă pentru anumite alimente (grăsimi, carne); • diaree grăsoasă caracteristică insuficienţei pancreasului exocrin; • durere epigastrică caracteristică

38. Cancerul pancreasului exocrin • Perioada avansată terminală cuprinde manifestări generale diverse: • impregnare neoplazică - caşexie; • abdomen destins cu ascită neoplazică cauzată de metastaze hepatice, peritoneale sau compresiunea venei porte; • edeme ale membrelor inferioare prin compresiunea venei cave inferioare; • splenomegalieprin compresia venei splenice;

39. adenopatie supraclaviculară(semnul Wirchow - Troisier); • hemoragii digestive superioare consecutive invadării organelor din vecinătate şi erodării vaselor (stomac, duoden); • hemoragii interne prin erodarea unor vase mari: venă portă, trunchi celiac, arteră gastroduodenală;

40. Cancerul pancreasului exocrin Tablou clinic Triada clinicăcaracteristică pentru cancerul de cap de pancreas în perioada de stare este constituită de: • icterul de tip obstructiv, progresiv, afebril, indolor, pruriginos; • durerea epigastrică surdă, profundă, permanentă, neameliorată de analgetice; • scăderea severă în greutate.

41. Cancerul pancreasului exocrin Manifestări clinice diferenţiate după topografia tumorii: • Cancerul capului pancreasului (sindromul pancreaticobiliaricteric, după Chauffard), produce prin invazie sau compresiune obstrucţia cu caracter progresiv şi ireversibil a segmentului terminal al CBP: • icterul ( 90% din cazuri) - icter obstructiv neoplazic, de tip pruriginos, în general apiretic şi indolor, fară dureri colicative (cel mult cu jenă epigastrică sau subhepatică) cu tegumente icterice, urini închise la culoare, scaune decolorate;

42. Cancerul pancreasului exocrin • vezicula biliară destinsă (semnul Courvoisier - Terrier), • hepatomegalie globală de colestază sau multinodulară prin metastaze; • diaree grăsoasă - scaune moi, fetide, abundente, cu aspect cenuşiu, lucios, uleios (insuficienţă pancreatică); • anorexia şi scăderea în greutate sunt constante;

43. Cancerul pancreasului exocrin

44. Cancerul pancreasului exocrin

45. Cancerul pancreasului exocrin • Cancerul corpului şi cozii pancreasului (sindrom pancreaticosolaralgic, după Chauffard), evoluează cu tablou clinic nespecific timp mai îndelungat, ceea ce face ca diagnosticul să se pună și mai târziu: • durere epigastrică intensă, profundă, iradiată dorsal, rezistentă la analgetice, intensificată în decubit dorsal;

46. Cancerul pancreasului exocrin • tumoră posibil palpabilă în epigastru; • intoleranță alimentară severă; • tromboflebite migratorii (5-10%) • alterarea gravă a stării generale;

47. Cancerul pancreasului exocrin Examene paraclinice • Investigaţiile de laborator: • uzuale - nu oferă informaţii specifice pentru diagnosticul de cancer al pancreasului exocrin, ci doar informaţii indirecte care evidențiază efectul de vecinătate sau la distanță al neoplaziei; • sindromul de retenţie biliară: creșterea GGT, a fosfatazei alcaline, a bilirubinei directe în cancerul compresiv de cap de pancreas;

48. Cancerul pancreasului exocrin • sindromul anemic cu scăderea Hb și a Ht; • imunologice - markerul tumoral CA 19-9 nu permite diagnosticul precoce al cancerului de pancreas exocrin deoarece concentraţia sa în sânge este în relaţie directă cu volumul masei tumorale și la tumori mici pot da rezultate fals negative.

49. Cancerul pancreasului exocrin • Investigații paraclinice • Tomografia computerizată (CT) este modalitatea imagistică standard pentru diagnosticarea şi stadializarea cancerului pancreatic. • nu este indicată biopsia ghidata CT

50. Cancerul pancreasului exocrin