1 / 136
E N D
Patologia chirurgicală a colonului I Prof. Dr. Marius Murariu
Patologia chirurgicală a apendicelui Patologia chirurgicală a apendicelui • Afecţiunile cele mai frecvente ale apendicelui ileo-cecal sunt inflamatorii - apendicita acută şi apendicita cronică - Apendicita reprezintă cea mai frecventă cauză de suferinţă abdominală chirurgicală
Apendicita acută APENDICITA ACUTĂ - Apendicita acută este o boală a tinereţii, deoarece survine cu precădere la persoane între 10-30 ani
Apendicita acută ETIOPATOGENIE - cauza determinantăa apendicitei acute este infecţia microbiană (teoria infecţioasă a lui Aschoff) - microbii provin din lumenul apendicelui - germenii mai frecvent întâlniţi: coli, streptococul, stafilococul şi unii germeni anaerobi (clostridium perfringens)
Apendicita acută - cauze favorizante: - realizarea unei cavităţi închise la nivelul apendicelui, prin obstruarea lumenului (coproliţi) sau vicii de poziţie (bride). (Teoria cavităţii închise a lui Dieulafoy) - factori vasculari de tip ischemic (tromboza arterei apendiculare) • infecţii • de vecinătate (anexiale – „flirt apendico-anexial”) sau • de la distanţă, pe cale hematogenă
Apendicita acută MORFOPATOLOGIE - Formele endogene (fenomenele inflamatorii limitate la apendice): - apendicita congestivă sau catarală: congestie şi edem al apendicelui şi a mezoului său - apendicita flegmonoasă (empiem apendicular): apendice mărit de volum turgescent, friabil, acoperit cu false membrane fibrinoase ce pot produce acolări epiploice; mezoapendice infiltrat; lichid stercoral sau purulent în apendice; exudat peritoneal (clar sau tulbure)
Apendicita acută • apendicita gangrenoasă: • Perete apendicular • leziune limitată sau difuză, • cu aspect de frunză veştedă, • apendice tumefiat, • cu abcese şi zone de necroză a peretelui, ulceraţii ale mucoasei, • mezoapendice - vasele apendiculare trombozate; • revărsat peritoneal purulent, fetid, hiperseptic
Apendicita acută MORFOPATOLOGIE
Apendicita acută Formele exogene (propagarea infecţieiîn afara apendicelui, prin diseminarea limfatică, difuziune transparietală sau perforaţii) - perforaţia apendicitei acute flegmonoase sau gangrenoase, realizează o peritonită acută secundară generalizată (difuză) - difuziunea lentă a infecţiei permite efectuarea unor reacţii plastice de apărare (acolarea anselor şi a epiploonului) ce are ca și consecință • peritonite localizate • bloc apendicular (plastronul apendicular).
Apendicita acută MORFOPATOLOGIE
Apendicita acută TABLOU CLINIC • Semne funcţionale - Durere abdominală, semn constant: poate apărea brusc sau insidios, şi creşte treptat ca intensitate. Sediul iniţial al durerii poate fi în epigastru, sau în fosa iliacă dreaptă. - Greţuri şi vărsături alimentare, apoi biliare - Tulburări de tranzit: constipaţie, balonare, rar diaree • Semne generale: - Ascensiuni febrile de 37-37,5…..38,5°C - Tahicardie -Discordanţă puls-temperatură, în formele grave, peritonitice
Apendicita acută • Semne obiective - Triada simptomatică a lui Dieulafoy: durere, hiperestezie cutanată şi apărare musculară - Durere la palpare în fosa iliacă dreaptă - Puncte dureroase (McBurney) la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne a linieioblice ombilic- spina iliacă dreaptă - Zona dureroasă triunghiulară (Iacobovici ), delimitată de o linie orizontală ce trece prin spinele iliace antero-superioare, intersectată cu o verticală corespunzătoare marginii externe a muşchiului drept abdominal şi cu o linie oblică, care uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară dreaptă
Apendicita acută Iacobovici
Apendicita acută TABLOU CLINIC - Semnul lui Bloomberg: exacerbarea durerii la decompresiunea bruscă a peretelui abdominal (semn de iritaţie peritoneală) - Manevra Rowsing: durerea în fosa iliacă dreptă exacerbată de mobilizarea retrogradă a conţinutului colonului descendent - Semnul psoasului: exacerbarea durerilor la ridicarea membrului inferior drept - Tuşeu rectal şi vaginal la femeipoateevidenţiadureri la niveluifundului de sac Douglas.
Apendicita acută EXAMENE PARACLINICE - Leucocitoză, în jur de 10.000/mm3 - VSH crescut -Radiografia abdominală simplă: eventual pneumoperitoneu în perforaţiile apendiculare sau nivele hidroaerice în complicații mecano-inflamatorii - la nevoie CT abdominal
Apendicita acută - forme clinice FORME CLINICE a) Forme clinice după evoluţie 1) Blocul apendicular (plastronul apendicular) - virulenţă mai scăzută a microbilor - reactivitate imunologică mai bună a organismului - debut clasic al apendicitei acute
Apendicita acută - forme clinice -în jurul focarului septic se constituie blocul apendicular prin: → biotactismul marelui epiploon → exudatul peritoneal bogat în fibrină - constituirea unei formaţiuni tumorale inflamatorii în fosa iliacă dreaptă
Apendicita acută - forme clinice - evoluţia plastronului se poate face: → spre rezoluţie, sub tratament cu antibiotice şi apendicectomie peste 3-6 luni → spre abcedare, cu reagravarea semnelor generale (febră, vărsături, ileus, formaţiune cu zonă de fluctuaţie → fistulizare în cavitatea peritoneală, cu realizarea unei peritonite generalizate (febră, apărare musculară, oprirea tranzitului intestinal)
Apendicita acută - forme clinice 2) Apendicita acută cu peritonită generalizată - Debut de apendicită acută, cu evoluție de ore – 1-2 zile - Semne de peritonită - starea generală alterată - oprirea tranzitului intestinal - contractură musculară
Apendicita acută - forme clinice - Peritonita generalizată secundar în 2 timpi - 1. simptomatologie tipică de apendicită acută - 2.interval variabil de remisiune spontană sau medicamentoasă -declanșarea unei peritonite acute generalizate
Apendicita acută - forme clinice - Peritonita acută generalizată secundar în 3 timpi: - 1. simptomatologietipică de apendicita acută - 2. plastron apendicular - 3. abces - peritonită acută generalizată prin fistulizarea plastronului abcedat
Apendicita acută - forme clinice b) Forme clinice după vârstă - apendicita acută între 0-2 ani - rară şi gravă - sunt frecvente formele toxice - apendicita acută la copil • debut brusc, pe fondul unei afecţiuni infecto-contagioase (rujeolă, gripă, amigdalită) • predomină fenomenele generale (starea generală alterată, febră, adinamie) • Bloomberg pozitiv
Apendicita acută - forme clinice - Apendicita acută şi sarcina - mai frecvent între lunile 2-5 - zona dureroasă apendiculară poate fi modificată proximal de uterul gravid - Apendicita acută la bătrâni - simptomatologia locală diminuată (estompată, datorită reactivității reduse) - starea generală relativ bună -semne de ocluzie febrilă, Bloomberg pozitiv fără contractură musculară
Apendicita acută - forme clinice c) Forme clinice după sediu: - Apendicita retrocecală -durere în fosă mai ştearsă, pot exista dureri lombare sau deasupra crestei iliace drepte - sindrom febril prelungit - pot exista semne urinare (disurie, polakiurie)
Apendicita acută - forme clinice - Apendicită pelvină: - dureri în hipogastru sau perineale - tuşeul rectal evidenţiază hiperestezia fundului de sac Douglas şiprezenţa unei formaţiuni foarte sensibile la atingere - Apendicita mezoceliacă (a promontoriului) - durere localizată periombilical - poate evolua sub formă de sindroame ocluzive sau febrile
Apendicita acută - forme clinice - Apendicita subhepatică - tabloul clinic poate sugera o colecistită acută - Apendicita herniară - inflamaţia apendicelui în sacul herinar - se confundă cu hernia strangulată
Apendicita acută DIAGNOSTIC POZITIV • Diagnosticul pozitiv se bazează pe existenţa triadei lui Dieulafoy: 1. durere, 2. hiperestezie cutanată şi 3. apărare musculară
Apendicita acută DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL - Diagnosticul diferenţial se face cu toate sindroamele acute abdominale - ulcerul gastric şi duodenal perforat - pancreatita acută - afecţiunile acute utero-anexiale - colica biliară - colica reno-ureterală - ocluzia intestinală - peritonite acute hematogene - inflamaţiile diverticulului Meckel
Apendicita acută TRATAMENT - Tratamentul este chirurgical şi constă în practicarea apendicectomiei după tehnica lui Mc Burney - incizie Mc Burney - izolarea şi scheletizarea apendicelui - ligatura la bază, rezecţie, înfundarea bontului apendicular în bursă cecală - drenaj peritoneal
Apendicita acută Apendicectomia după tehnica lui Mc Burney
