1 / 78
E N D
Peritonite.Tumori retroperitoneale. Prof. Dr. Marius Murariu
Peritonite Peritonite Definiție Peritonitele (sindromul de iritaţie peritoneală) cuprind totalitatea proceselor inflamatorii peritoneale acute sau cronice indiferent de etiologia acestora.
Peritonite Clasificare 1.După calea de pătrundere: - primitive (hematogenă, genitală, ombilicală); - secundare (prin perforaţie traumatică- patologică, ruptura unei colecţii intraabdominale); 2.După evoluţie: - acute; - cronice.
Peritonite 3.După întinderea leziunilor: - generalizate; - localizate. 4.După natura germenului: - specifice; - nespecifice. 5.După aspectul exudatului: - seroase; - fibrinoase; - purulente
Peritonite Etiopatogenie a) Contaminarea peritoneului se produce pe căi exogene sau endogene: • Căi exogene: - plăgi penetrante/ perforante - leziuni iatrogene (endoscopice, clisme);
Peritonite • Căi endogene: 1. Perforaţia unui viscer cavitar abdominal în cavitatea peritoneală: - traumatică – după traumatisme abdominale (accidente) (fără plăgi); - ulcerativă: ulcer gastro-duodenal perforat; - infecţioasă-necrotică: apendicită acută gangrenoasă, colecistită acută gangrenoasă, neoplasm colic perforat.
Peritonite 2. Propagarea limfatică incriminată în apendicita acută, colecistita acută, metroanexita acută. 3. Propagarea hematogenă: germenii ajung la peritoneu din focare de infecţie de la distanţă (pleuropulmonare, vulvovaginale, furunculoză). 4. Ruperea unei colecţii purulente, intraperitoneale: abces hepatic, piosalpinx. 5. Dehiscenţa suturilor = peritonitele postoperatorii.
Peritonite b) Infecţia: Agenţii patogeni sunt reprezentaţi de un polimorfism bacterian compus dintr-o asociere de germeni aerobi şi anaerobi în peritonitele secundare; Cele mai dese tulpini întâlnite sunt: - bacili gram negativi: E. Coli, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus; - bacili gram pozitivi: stafilococi, streptococi, enterococi; - anaerobi: Bacteroides, Clostridium, coci.
Peritonite Fiziopatologie Prezența și persistența infecției intraabdominale -consecinţe dramatice pentru întregul organism:
Peritonite • inflamaţia peritoneului: - congestia vasculară, edem peritoneal şi al ţesutuluisubperitoneal; - transsudarea de lichid din spaţiul extracelular, în cavitatea peritoneală; formarea „spaţiului trei” (până la 10 litri); - diapedeză leucocitară intraperitoneală; - proliferarea microbiană şiresorbţia toxinelor duce la instalarea şoculuitoxico-septic; - exudarea în peritoneu de lichid bogat în fibrină – consecință - aglutinarea anselor intestinale şi a viscerelor vecine;
reacţia intestinului: - distensie cu acumulare de aer; - creştereasecreţiilor în lumen (apare spaţiul III); - pareză intestinală (legea Stocks); • hipovolemia, este consecinţa pierderii de apă şielectroliţiintraabdominalşiintraperitoneal; • activarea cascadei coagulării, datorită endotoxinelor, bacteriilor gram negative; • la nivelul cardiac, hipovolemia determină scăderea returului venos, apariţiatahicardiei, a insuficienței de pompă, hipotensiunii şi a tulburărilor de ritm;
Peritonite • insuficienţa respiratorie se datorează scăderii volumului respirator prin distensia abdominală şi hipomobilitatea diafragmului; • scăderea diurezei: la nivel renal, hipovolemia favorizează secreţia de ADH şi aldesteron: scade filtratul glomerular şi fluxul urinar. • acidoză: hipoxemia periferică antrenează deplasarea metabolismului spre anaerobioză şi apariţia acidozei; • reacţie imunologică cu proliferarea limfocitelor, activarea macrofagelor care secretă citokine cu rol important în producerea insuficienţei multiple de organ: plămân de şoc, insuficienţă hepatică, insuficienţă renală, intestin de şoc.
Peritonite Morfopatologie • peritoneul inflamat: îşi pierde luciul, este hipermiat şi infiltrat, edemaţiat. • ansele intestinale: dilatate, destinse de gaze şi secreţii, cu pereţii îngroşaţi, fără peristaltică; • conţinutul cavităţii peritoneale: - lichid franc bilios: perforaţia de căi biliare; - lichid opalescent, bilios cu resturi alimentare: ulcerele duodenale perforate; - lichid fecaloid: perforaţiiileale, colice; - lichid purulent, false membrane, în peritonitele vechi;
Peritonite • perforaţia poate fi: - mare, evidentă, liberă; - acoperită de viscerele din vecinătate şi false membrane, de marele epiploon şi organele vecine; - multiplă, microscopică: permeaţie parietală;
Peritonite Evaluarea pacientului cu iritație peritoneală 1.Evaluarea clinică: • Anamneza: orientează asupra contextului patologic antecedent sau actual cu posibilitate evolutivă către peritonită;
Peritonite • Semne funcţionale: - durerea este constantă, de intensitate şi localizare în funcţie de etiologie, maximă în perforaţiile digestive, crescândă în peritonitele primitive; - vărsăturile pot fi alimentare, bilioase, fecaloide (ultimele având prognostic grav); - oprirea tranzitului intestinal (prin ileus reflex sau ocluzie mecanică) sau sindrom diareic; - sughiţul apare tardiv,(prin iritaţia peritoneului frenic) are prognostic nefavorabil.
Peritonite • Semne fizice: a. inspecţie: - facies peritonitic, - poziţie antalgică, - respiraţia abdominală dispărută sau mult diminuată, -inspirul profund, tusea, sunt imposibile sau dificile;
Peritonite b. palpare: • hiperestezie cutanată abdominală, • apărarea musculară, • este semnificaţia clinică a inflamaţiei peritoneului parietal, • reprezintă o creştere a tonusului musculaturii parietale abdominale la palparea blândă • localizată sau generalizată, • reflexele cutanate abdominale sunt dispărute;
Peritonite - durere la decompresiune(semnul Blumberg +); - contractura abdominală • reprezintă “paroxismul” apărării musculare şi • se manifestă la palpare ca o creştere marcată a tonicităţii musculare parietale abdominale, • adevărată rigiditate în perforaţiile gastro-duodenale şi care, • spre deosebire de apărare, nu se modifică oricât de blând s-ar efectua palparea;
Peritonite Contractura abdominală: • este semn patognomonic de peritonită acută! • la obezi poate fi mai greu de decelat, necesitând flectarea mai pronunţată a coapselor în timpul palpării; • variază în intensitate în funcţie de etiologia iritaţiei peritoneale (maximă în peritonita chimică prin perforaţia gastro-duodenală, mai puţin intensă în peritonita de etiologie genitală); • de obicei sediul intensităţii maxime corespunde cu proiecţia parietală a viscerului lezat; • trebuie diferenţiată de contractura reflexă care apare în unele afecţiuni extraabdominale (pneumonii, pleurezii, fracturi costale);
Peritonite c. Percuţie: • percuţia este dureroasă(“semnul clopoţelului”), • matitatea hepatică este înlocuită de hipersonsoritate în perforaţiile viscerelor cavitare, • matitate pe flancuri în prezenţa revărsatelor lichidiene intraperitoneale; c. Auscultaţie: • absenţa zgomotelor peristaltice; d. Tuşeul rectal/vaginal: Douglas sub tensiune şi dureros
Peritonite • Semne generale: - starea generalăse alterează progresiv, - febra apare la câteva ore de la debut are valori cuprinse între 38ºC-38,5ºC, - oliguria traduce insuficienţa renală asociată celei hepatice din stările terminale. - pulsul este normal sau tahicardic, disociaţia puls/temperatură având prognostic grav, tensiunea arterială are tendinţă la scădere în formele toxice instituindu-se starea de şoc, - dispneea cu polipnee apare în fazele tardive (distensie abdominală, hipomobilitate diafragmatică), - icterul este prezent în stările terminale prin insuficienţa hepatică din şocul toxiinfecţios,
Peritonite 2.Evaluarea paraclinică: • Probele biologice: • hiperleucocitoza cu neutrofilie semnifică un proces septic, • Proteina C reactivă- este crescută, • alterarea probelor renale și hepatice - în fazele tardive însoţite de insuficienţa acestor parenchime în starea septică;
Peritonite • Echografia abdominală: • decelează revărsatul intraperitoneal, distensia marcată a anselor intestinale, • deosebit de utilă în diagnosticul abceselor abdominale. • Tomografia computerizată: • utilă în diagnosticul abceselor intraabdominale, a cauzei peritonitei.
Peritonite • Examenul radiologic: • radiografia abdominală simplă (în ortostatism, decubit lateral stâng, decubit dorsal) evidenţiazăpneumoperitoneu, imagini hidroaerice, lichid intraperitoneal; • radiografia toracică se efectuează pentru diferenţierea etiologiei toracice a simptomatologiei;
Peritonite Peritonite • Explorări complementare: • puncţia abdominală, ghidată echografic, a Douglasului, în diagnosticul abceselor, • laparoscopia evidenţiază leziunile direct.
Peritonitaacutădifuzăsecundară Formeanatomoclinice de peritonite 1.PERITONITA ACUTĂ DIFUZĂ SECUNDARĂ • se caracterizează prin simptomatologia de mai sus, cu nuanţe date de contextul etiologic de apariţie;
Peritonite • Clasificare din punctul de vedere al mecanismului patogenic datorat tipului de revărsat peritoneal distingem: • peritonita chimică, are o simptomatologie violentă, cu o contractură parietală intensă, este consecutivă perforaţiilorgastro-duodenale; • peritonita bacteriană, apare consecutiv leziunilor perforative ale intestinului subţire, gros sau prin deschidere intraperitoneală a unor colecţii; • şocultoxico-septic se instalează rapid, putând masca uneori simptomatologia caracteristică iritaţiei peritoneale;
Peritonitaacutădifuzăsecundară • peritonita hiperseptică, se dezvoltă în cazul sfacelării unei anse strangulate • este deosebit de gravă prin asocierea acţiunii hiperseptice a conţinutului intestinal cu tulburările hemodinamice consecutive procesului de volvulare sau strangulare; • indiferent de forma anatomo-clinică finalul este acelaşi, cu • insuficienţă circulatorie, • respiratorie, • hepato-renală în contextul sindromului de insuficienţă multiviscerală.
Peritonitaacutădifuzăsecundară Etiologia peritonitelor acute difuze secundare: • perforaţia unui viscer cavitar: • leziune patologică (ulcer gastro-duodenal, apendicită acută, colecistită acută, diverticol Meckel, diverticol colic, febră tifoidă, etc.); • perforaţie traumatică (trumatisme abdominale, toraco-abdominale); • perforaţie iatrogenă (rectoscopie, gastroscopie, colonoscopie, irigografie); • perforaţie de viscer cavitar consecutivă ingestiei unui corp străin;
Peritonitaacutădifuzăsecundară • ruptura unei colecţii purulente în peritoneul liber: • abces apendicular, abces hepatic, abces subhepatic, abces subfrenic; • hematom supurat; • perforaţiaintraperitonealăa unei supuraţii de vecinătate: • pionefroză, flegmon perirenal; • abces parietal deschis în cavitatea peritoneală; • peritonita de cauză genitală: • piosalpinge rupt, chist ovarian supurat rupt; • peritonita acută postoperatorie: • dehiscenţa unei anastomoze sau suturi digestive; • perforaţie accidentală intraoperatorie a unui viscer cavitar nerecunoscută; • contaminare intraperitoneală intraoperatorie;
Peritonitaacutădifuzăsecundară Diagnostic clinic • etiologie evidentă: • antecedente digestive (ulcer gastro-duodenal, colecistită, apendicită, etc.), • manevre exploratorii pe tubul digestiv, • patologie genitală, • traumatism abdominal, • intervenţie chirurgicală în antecedentele imediate;
Peritonitaacutădifuzăsecundară • etiologie obscură: • antecedentele patologice; • ne orientăm după tipul debutului: • febril, în peritonitele prin propagare de la o supuraţie de vecinătate; • durere violentă în perforaţiile digestive; • sediul maximului algic şi al contracturii orientează către viscerul lezat; • elemente de probabilitate -vârsta şi sexul: • la copil – apendicita acută, diverticolulMeckel; • la femei – infecţiile genitale, apendicita, colecistita; • la bărbaţi – apendicita, ulcerul gastro-duodenal;
Peritonitaacutădifuzăsecundară • radiologic: pneumoperitoneu în perforaţiile de viscer cavitar
Peritonitaacutăprimitivă 2. Peritonitaacută primitivă • este de tip bacterian, cu germen unic; • contaminarea se realizează • de la un focar septic extraperitoneal, pe cale hematogenă, limfatică, ombilicală la nou născut sau • prin contiguitate; • apare la copiii sub 10 ani, taraţi, pe teren nefrotic, la adulţi fiind extrem de rară;
Peritonitaacutăprimitivă • etiologia poate fi: • streptococică, de la un focar amigdalian, otic, erizipel, scarlatină; • pneumococică, de la un focar pneumonic, vulvo-vaginal; • gonococică, de la un focar vulvo-vaginal; • cu bacili gram negativi, prin exacerbarea florei microbiene la vechii cirotici cu ascită;
Peritonitaacutăprimitivă Tabloul clinic este dominat de • durere abdominală cu contractură schiţată sau absentă, • vărsături, diaree cu scaune mucoase sau sanguinolente, • disurie, tuşeu rectal dureros; • starea generală este alterată de tip toxic, cu febră, cianoză, agitaţie sau torpoare, convulsii uneori, herpes labial; Paraclinic • hiperleucocitoză cu polinucleoză, • hemoculturi pozitive, evidenţierea germenului microbian la examenul bacteriologic al secreţiei de la nivelul focarului primar, • absenţa pneumoperitoneului.
Peritonitaacutălocalizată 3. Peritonita acută localizată • procesul septic este “localizat” prin proprietatea plastică a seroasei peritoneale de blocare a perforaţiei digestive; Forme clinice • plastronul peritoneal • abcesul intraperitoneal • abcesele intermezenterice, parietocolice
Peritonitaacutălocalizată Forme clinice • plastronul peritoneal, apare ca o formaţiune tumorală alcătuită din • focarul septic propriu-zis şi • blocul visceral, epiploic şi peritoneal de protecţie; Triada caracteristică: 1.tumora , imprecis delimitată, dureroasă, consistentă sau ramolită în caz de evoluţie nefavorabilă, 2.febra, element constant şi de apreciere evolutivă, 3.hiperleucocitoza, ca şi ascensiunea termică este un element de apreciere evolutivă; localizările cele mai frecvente sunt cele apendiculare şicolecistice;
