Traumatisme abdominale. Politraumatisme

1. POLITRAUMATISMELE.TRAUMATISMELE ABDOMINALE. Marius Murariu

2. POLITRAUMATISMELE POLITRAUMATISMELE Definiţie • Politraumatismele reprezintă asocieri lezionale traumatice care interesează mai multe segmente ale corpului. Etiologie, frecvenţă: • accidente de circulaţie, muncă, sport, casnice, agresiuni; • 70% sunt asocieri lezionale – torace + abdomen + bazin + extremităţi; • 20% sunt asocieri lezionale – craniu + abdomen; • interesarea diferitelor segmente în contextul lezional este: craniu 68%, torace 30%, abdomen 14, 9%, membre superioare 10%, mem­bre inferioare 20%.

3. Evaluarea pacientului politraumatizat: • Suportul Vital Avansat (ATLS, Advanced Trauma Life Support) reprezintă standardul de aur cu privire la măsurile iniţiale de îngrijire a pacienţilor ce au suferit un eveniment traumatic. • Cuprinde: • (1) evaluarea primară, • (2)resuscitare, • (3) evaluarea secundară, • (4) îngrijirea definitivă

4. 1. Evaluarea primară • Evaluarea primară se bazează pe identificarea şi tratarea imediată a leziunilor ameninţătoare de viaţă, simultană cu iniţierea resuscitării. • este descrisă prin acronimul ABCDE. • A (Airway) presupune evaluarea permeabilităţiişistabilităţii căilor aeriene. • B (Breathing) - evaluarea respiraţiei • C (Circulation) - evaluarea circulaţiei • D (Disability) constă în examenul neurologic al pacientului. • E (Exposure) implică examinarea tegumentară completă, în vederea identificării unor leziuni şi/sau hemoragii puţin evidente. • Leziunile descoperite la fiecare pas sunt tratate înainte de a trece la următorul pas

5. A (Airway) Permeabilitatea căilor aeriene poate fi evaluată cu uşurinţă • solicitând pacientului să vorbească • stridorul, răguşeala, durerea provocată de vorbire, precum şi cianoza, agitaţiaşi tahipneea sunt semne care pot indica o leziune a căilor aeriene • inspecție • Fracturile faciale complexe, distrucţiile tisulare masive în regiunea mamară supramamelonar, edemul orofaringian sau prezenţa sângelui în orofaringe • metoda definitivă de securizare a căilor aeriene este • intubaţiaorotraheală • Dacă glota nu poate fi intubată pe cale orală, abordul căilor respiratorii se va face chirurgical, prin cricotiroidotomie sau cu un ac cu calibru mare

7. B (Breathing) • inspecția simetriei mişcărilor cutiei toracice şi prin auscultarea pulmonară • pneumotoraxului compresiv presupune examenul fizic al pacientului, fiind confirmat de următoarea triadă: • absenţa zgomotelor respiratorii, • şocşi • scăderea intensităţii zgomotelor cardiace • Efectuarea decompresieiintrapleurale • prin plasarea unui angiocateter cu alezaj mare prin al doilea spaţiu intercostal, pe linia medioclaviculară, • prin inserţia unui tub toracic în spaţiul 4 sau 5 intercostal, pe linia axilară anterioară.

8. C (Circulation) • recunoaşterea si tratarea promptă a şocului. • Şocul este definit ca perfuzia tisulară inadecvată, cu apariţia metabolismului anaerob şi hipoxie tisulară prelungită, ce determină disfuncţii de organ, distrugeri tisulare ireversibile şi deces • Cea mai comună cauză de şoc după traumatisme este hemoragia

10. D (Disability) • Funcţia neurologică se evaluează rapid, cel mai frecvent prin utilizarea Scorului Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale)

11. E (Exposure) - examinarea completă a pacientului, din cap până în picioare, pentru a depista eventualele leziuni sau hemoragii

12. 2. Resuscitarea • e realizată preferabil de SMURD, UPU, ATI sau la nevoie de orice personal medical

13. POLITRAUMATISMELE 3. Examinarea secundară Scopul examinării secundare este acela de a identifica şi trata leziunile adiţionale, ce nu au fost recunoscute la evaluarea primară; Examenul clinic • se efectuează după asigurarea funcţiilor vitale, rapid, pe segmente, fără mobilizări excesive; • se iau date anamnestice de la pacient sau anturaj sugestive pentru mecanismul lezional; • examinarea • capului şi gâtului prin inspecţieşi palpare; • toracelui va decela leziunile parietale, sus­pi­ciu­nea de epanşamente pleurale sau leziuni viscerale; • abdomenuluiurmăreşte expresia clinică a sin­droa­melor majore ale abdomenului traumatic; • coloanei vertebrale, bazinului, membrelor, urmăreşte leziunile osoase şi de părţi moi cu evaluarea gradului de ischemie în cazul extremităţilor.

14. POLITRAUMATISMELE 4. Investigaţii suplimentare şi îngrijirea definitivă se efectuează pentru diagnostic şi ca probă medico-legală; • tomografiile computerizate CAP, TORACE, ABDOMEN, PELVIS cu SDC • explorările radiologice pentru membre; Evaluare: • TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE • LEZIUNILE COLOANEI VERTEBRALESI ALE MĂDUVEI SPINĂRII • TRAUMATISMELE TORACICE • TRAUMATISMELE ABDOMINALE

15. POLITRAUMATISMELE Tratamentul politraumatismelor • Măsurile terapeutice în politraumatisme necesită ierarhizare leziunilor în raport cu • gravitatea leziunilor şi • consecința lor asupra funcţiilor vitale.

16. POLITRAUMATISMELE • În ordinea urgenţei, se impune: • resuscitare cardiorespiratorie; • rezolvarea de urgenţă a leziunilor care periclitează viaţa: • hemoragiile mari, traumatismele toracice care produc asfixie, leziunile cordului şi vaselor mari; • leziunile organelor abdominale; • tratamentul leziunilor vasculare ischemice ale membrelor; • rezolvarea leziunilor cerebrale; • imobilizarea și rezolvarea fracturilor;

17. POLITRAUMATISMELE a) Tratamentul şoculuihipovolemic: • reechilibrarea hidroeletrolitică prin administrare de soluţii cristaloide, coloizi, sânge; • administrarea de analgeticeşi antibiotice; b) Tratamentul traumatismelor toracice: • fixarea voletului costal prin mijloace ortopedice sau chirurgicale; • evacuarea revărsatelor pleurale gazoase sau hemoragice prin pleurotomie minimă şi aspiraţie pleurală continuă; • decompresiunea unei tamponade cardiace; • toracotomie: sutură bronșică sau pulmonară;

18. POLITRAUMATISMELE c) Tratamentul traumatismelor abdominale se adresează organelor care au produs sindromul de hemoragie intraperitoneală sau de iritaţie peritoneală d) Traumatismele membrelor se rezolvă prin procedee ortopedice, iar luxaţiile trebuie reduse precoce. 

19. TRAUMATISMELE ABDOMINALE TRAUMATISMELE ABDOMINALE Definiție: • Traumatismele abdominale reprezintă totalitatea leziunilor traumatice parietale şi viscerale dezvoltate la nivelul abdomenului în urma impactului cu un agent vulnerant.

20. TRAUMATISMELE ABDOMINALE Clasificare: • în funcţie de tipul lezional se disting: • contuzii parietale/viscerale - leziuni parietale sau viscerale care respectă integritatea tegumentelor; • plăgi • nepentrante - cu peritoneu parietal integru • penetrante- cu peritoneu parietal lezat; • în funcţie de interesarea viscerală: • fără leziuni viscerale; • cu leziuni viscerale.

21. TRAUMATISMELE ABDOMINALE Mecanism de producere: • mecanism direct • lovirea directă, percuţie (agentul traumatizant loveşte peretele abdominal), • compresiune sau strivire (abdomenul este prins între două corpuri dure) • mecanism indirect - contralovitura: • deceleraţie sau oprirea bruscă a corpului în mişcare - în accidentele rutiere, precum şi în căderile de la înălţime; • mecanism combinat (direct + indirect) mai ales în accidentele rutiere când se asociază deceleraţia cu lovirea directă.

22. TRAUMATISMELE ABDOMINALE Evaluarea traumatizaţilor abdominali: 1. Anamneza este posibilă la cei conştienţi sau datele se obțin de la SMURD: • condiţiile producerii accidentului traumatic, natura agentului vulnerant, timpul scurs, poziţia corpului; • localizarea şi evoluţia durerii; • antecedente abdominale patologice; • semne obiective: hematemeză, melenă, hematurie, rectoragii. 2. Aspectul general al traumatizatului abdominal: • prezenţaşi amploarea şocului traumatic/hipovolemic; • prezenţa unuia dintre sindroamele posttraumatice majore.

23. TRAUMATISMELE ABDOMINALE 3. Examenul local al abdomenului traumatic: • inspecţia: • aspectul general (contracţie, distensie, poziţie antalgică, modificarea excursiilor respiratorii); • inventarierea leziunilor (contuzii, plăgi, colecţii hematice, orificii de intrare/ieşire); • evisceraţie posttraumatică; • scurgeri de secreții abdominale (sânge, bilă, suc gastric); • palparea: • durere localizată, difuză, la decompresiune bruscă (Blumberg+); • contractură musculară;

24. TRAUMATISMELE ABDOMINALE • percuția: • dispariţiamatităţiiprehepatice (pneumoperitoneu); • matitate deplasabilă în flancuri (revărsat abundent); • hipersonoritate + distensie (ileus); • percuţie dureroasă (iritaţie peritoneală); • auscultaţia: • prezenţa sau absenţaperistalticii intestinale;

25. TRAUMATISMELE ABDOMINALE • tuşeul rectal, vaginal: • durere la nivelul Douglasului(+/- bombare) în revărsatele peritoneale sau sindromul de iritaţie peritoneală; • sondajul gastric: • stază gastrică, sau conţinut sanguinolent; • sondajul vezical: • hematurie sau glob vezical;

26. TRAUMATISMELE ABDOMINALE • puncţia abdominală simplă sau puncţia-lavaj, de preferință sub ghidaj ecografic: • în cazul hemoragiilor interne dar şi în revărsatele peritoneale de altă natură - bilă, urină, lichid intestinal sau aer • se efectuează în toate cele patru cadrane, repetat; • dacă este pozitivă (sânge sau alt lichid) dă indicaţia de laparotomie, iar dacă este negativă nu exclude leziunile abdominale; • când este negativă se poate asocia cu lavaj peritoneal. • se contraindică în distensiile abdominale marcate, în prezenţa cicatricilor postoperatorii, hepatosplenomegalie;

28. TRAUMATISMELE ABDOMINALE 4. Tomografia computerizată (CT) de urgenţă: • este examinarea standard în traumatismele abdominale grave la pacienții stabili hemodinamic, permițând un bilanț lezional rapid și precis. • se efectuează în toate situațiile, deoarece traumatismele sunt frecvent cazuri medico-legale.

29. TRAUMATISMELE ABDOMINALE 5. Ultrasonografia de urgenţă: • în UPU - Focused Abdominal Sonographyfor Trauma – FAST • în trei incidențe: standard, hipocondru drept și stâng respectiv pelvis • evidenţiază colecţiile lichidiene intra- abdominale >400 ml. • lichidul liber în peritoneu este considerat hemoragie, exceptând pacienții cu hepatopatie și ascita cunoscută.

30. 6. Explorări radiologice: • radiografia toracică (pneumotorace, hernie diafragmatică); • radiografia abdominală simplă a fost în mare măsură înlocuită de CT și ecografie (nivele hidroaerice, pneumoperitoneu, corpi străini radio­opaci, ştergerea umbrei psoasului); • În lipsa CT, radiografia simplă - pneumoperitoneu, leziuni osoase și a leziuni asociate toraco-pulmonare sau craniene.

31. TRAUMATISMELE ABDOMINALE 7. Laparoscopia diagnostică: • nu este o metodă de rutină; • se efectuează la politraumatizaţi sau taraţi cu diagnostic incert, la care o laparotomie este riscantă; • prezenţa sângelui sau a leziunilor viscerale indică laparotomia. 8. Investigaţiile biologice: • utile pentru evaluare în cazul hemoragiilor posttraumatice; • intră în discuţie ca investigaţii de urgenţă: grupul sanguin şi Rh-ul, hemoleucograma cu hematocritul urmărit în dinamică, testele de coagulare, examenul de urină.

32. Sindroamele clinice majore ale traumatizaţilor abdominali: 1. Sindromul de hemoragie internă: 2. Sindromul de iritaţie peritoneală: 3. Sindromul de revărsat bilio-pancreatic retroperitoneal: 4. Sindromul de revărsat hematicretroperitoneal: 5. Sindromul ocluziv:

33. TRAUMATISMELE ABDOMINALE Sindroamele clinice majore ale traumatizaţilor abdominali: 1. Sindromul de hemoragie internă: • traumatizat în stare de şoc hipovolemic: palid, cu transpiraţii reci şi extremităţi reci, sete intensă, agitat sau apatic, conştient sau nu, ten­siune arterială prăbuşită, tahicardic cu puls imperceptibil sau filiform, oliguric; • abdomen destins, dureros cu apărare musculară în zona viscerului lezat; • puncţia abdominală este pozitivă; • Douglas sensibil; • CT evidenţiază revărsat lichidian intraperitoneal; • obligatorie laparotomia de urgență • când diagnosticul este incert, traumatizatul va fi urmărit periodic, la 15-20 minute, urmărindu-se parametrii hemodinamici şi starea locală a abdomenului.

34. TRAUMATISMELE ABDOMINALE 2. Sindromul de iritaţie peritoneală: • sugerează revărsate peritoneale prin perforaţie viscerală; • abdomenul este cu durere vie, în punct fix iniţial, apoi generalizată, a cărei intensitate creşte în primele 24 ore, apoi se estompează devenind difuză; • contractura parietală, iniţial limitată, se generalizează rapid, după 24-48 ore este înlocuită de distensie; • dispariţiamatităţiiprehepatice devine tot mai evidentă, către 24-48 ore fiind foarte accentuată; • Douglasul este extrem de dureros la tuşeul rectal/vaginal;

35. TRAUMATISMELE ABDOMINALE • radiografia abdominală simplă decelează pneumoperitoneul; • starea generală se alterează progresiv, tahicardia se amplifică, febra, leucocitoza de asemenea; • faciesul devine teros, apar sughiţul, vărsăturile, oliguria, în 6-8 ore instalându-se peritonita septică; • fără tratament chirurgical și ATI, după 3-4 zile de evoluţie se instalează şocul toxico-septic, starea generală extrem de alterată, vărsături fecaloide, abdomenul este meteorizat, fără tranzit intestinal, evoluţia fiind către deces.

36. TRAUMATISMELE ABDOMINALE 3. Sindromul de revărsat bilio-pancreatic retroperitoneal: • apare în rupturile de duoden, pancreas, având o evoluţie în 4 stadii: • a. stadiul iniţial de şoc compensat; • b. stadiul de interval liber asimptomatic; • c. stadiul manifestărilor clinice: • fals sindrom de hemoragie internă; • fals sindrom de iritaţie peritoneală; • agitaţie, delir, confuzie mentală, tahicardie, alterarea stării generale – sindrom Kanavel; • sindrom febril aseptic, oligurie; • d. stadiul complicaţiilor, când revărsatul fuzează în cavitatea peritoneală sau se transformă în abces.

37. TRAUMATISMELE ABDOMINALE 4. Sindromul de revărsat hematicretroperitoneal: • apare în hematoamele retroperitoneale datorate în 60% din cazuri fracturilor de bazin; • se caracterizează prin semne de şoc hemoragic, fără evidenţierea sursei (angioCT); • durerea este cu sediu abdominal (60%) sau lombar (25%), însoţită de apărare musculară; • în flancuri se decelează matitate care însă nu se deplasează cu poziţia corpului; • hematurie; • puncţia lavaj este negativă sau fals pozitivă.

38. TRAUMATISMELE ABDOMINALE 5. Sindromul ocluziv: • este rar, are simptomatologia clinică a ocluziei intestinale; • apare în • hematoamele intestinale subseroase, • rupturile de mezenter, • hematoamele retroperitoneale, • fracturile de coloană vertebrală.

39. TRAUMATISMELE ABDOMINALE - FORME PARTICULARE DE TRAUMATISME ABDOMINALE FORME PARTICULARE DE TRAUMATISME ABDOMINALE 1. Leziunile peretelui abdominal 2. Leziunile organelor parenchimatoase intraperitoneale 3. Leziunile organelor cavitare ale tubului digestiv 4. Leziunile traumatice ale organelor genitale la femeie 5. Leziunile traumatice ale vezicii urinare 6. Leziunile traumatice ale vaselor mari retroperitoneale 7. Plăgile abdomenului

40. TRAUMATISMELE ABDOMINALE FORME PARTICULARE DE TRAUMATISME ABDOMINALE 1. Leziunile peretelui abdominal: • 1. Hematomul supraaponevrotic: • are caracterul unei colecţiisubdermice, fluctuentă, cu tegument echimotic. • 2. Hematomul subaponevrotic: • localizat în teaca drepţilor, tegument nemodificat, echimotic după 3-4 zile; • apare ca o tumoră nemobilizabilă vertical sau lateral; • durere accentuată de contracţia musculară. • 3. Plăgile nepenetrante mici. • 4. Eventraţia posttraumatică: • este rară, apare ca o formaţiunepseudotumorală, reductibilă, dureroasă, strangulabilă când e mică. • 5. Evisceraţia posttraumatică: • prin plagă se exteriorizează anse intestinale, colon, epiploon; • se însoţeşte de stare de şoc, durere, contractură musculară.

41. Evisceraţia posttraumatică

42. TRAUMATISMELE ABDOMINALE - Leziunile organelor parenchimatoase intraperitoneale 2. Leziunile organelor parenchimatoase intraperitoneale: • 1. Traumatismele splinei • 2. Traumatismele ficatului • 3. Traumatismele pancreasului • 4. Traumatismele renale

43. TRAUMATISMELE ABDOMINALE - Traumatismele splinei • 1. Traumatismele splinei • Clasificare: • contuzii, • plăgi, • ruptura spontană, • leziuni iatrogene. • Mecanism: • lovire directă, • strivire, • contralovitura, • mecanism combinat. • Anatomie patologică: • ruptura (subcapsulară, transcapsulară, cu fragmentarea parenchimului-explozie); • hematomul subcapsular; • smulgerea pedicolului vascular.

45. Pancreatectomiecaudalășisplenectomie. Fragmentulde corp străinvizibil (săgeată) înparenchimulpancreasului.

47. TRAUMATISMELE ABDOMINALE - Traumatismele splinei • Forme clinice: • forma cu hemoragie cataclismică, se manifestă în smulgerea pediculului vascular sau explozie; • forma cu şoc şi revărsat sanguin intraperitoneal: • şoc refractar la substituţie volemică, durere în hipocondrul stâng iradiată în umăr (Kehr), contractură în hipocondrul stâng sau împăstare (Ballance); • echografic se evidenţiază leziunea şi revărsatul intraperitoneal; • puncţia abdominală cu sau fără lavaj este pozitivă; • radiografia abdominală simplă – mărirea conturului slenic, as­cen­siunea hemidiafragmului, reacţie pleurală stângă; • tomografia computerizată conferă certitudine diagnostică; • forma cu hemoragie “întârziată” în doi timpi: • se caracterizează prin şocul iniţial urmat de compensare şi un interval liber de 2-3 zile, rar săptămâni după care se re­ins­talează starea de şoc cu simptomatologia de mai sus; • această formă este caracteristică rupturilor în doi timpi; • hematomul închistatse caracterizează prin persistenţa sem­ne­lor din perioada latentă.

48. TRAUMATISMELE ABDOMINALE - Traumatismele FICATULUI 2. Traumatismele ficatului • Anatomie patologică: • hematomul subcapsular (se poate rupe secundar “în doi timpi”); • ruptura transcapsulară (plăgi liniare, transfixiante, complexe, explozia de parenchim); • hematomul central; • leziunile pedicolilor hepatici (artera hepatică, vena portă, vene hepatice, căi biliare extrahepatice).