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同济医院血液科 梁爱斌

溶 血 性 贫 血. 同济医院血液科 梁爱斌. 一、概 念 1、 溶血( Hemolysis) 2、 溶血性疾病 (Hemolytic disorders) 3、 溶血性贫血 (Hemolytic anemia) 4、 溶血性黄疸 (Hemolytic icterus). 二、临床分类 按发病机制分 红细胞自身异常性溶血性贫血 （一）红细胞膜异常性溶血性贫血 １．遗传性红细胞膜缺陷 ２．获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（ GPI） 锚连膜蛋白异常 （二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 １．戊糖磷酸途径酶缺陷　 G６PD 缺乏 ２．无氧糖酵解途径酶缺陷

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同济医院血液科 梁爱斌

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Presentation Transcript

  1. 溶 血 性 贫 血 同济医院血液科 梁爱斌

  2. 一、概 念 1、溶血(Hemolysis) 2、溶血性疾病(Hemolytic disorders) 3、溶血性贫血(Hemolytic anemia) 4、溶血性黄疸(Hemolytic icterus)

  3. 二、临床分类 按发病机制分 红细胞自身异常性溶血性贫血 （一）红细胞膜异常性溶血性贫血 １．遗传性红细胞膜缺陷 ２．获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常 （二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 １．戊糖磷酸途径酶缺陷　G６PD缺乏 ２．无氧糖酵解途径酶缺陷 （三）珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血 １．遗传性血红蛋白病 ２，血红素异常

  4. 红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血 （一）免疫性溶血性贫血 １．自身免疫性溶血性贫血　原发性和继发性 ２．同种免疫性溶血性贫血　血型不符的输血反应　新生儿HA等 （二）血管性溶血性贫血 １．血管壁的异常　瓣膜病　人工瓣　血管炎 ２．微血管病性溶血性贫血　TTP/HUS　DIC　败血症 ３．血管壁受到反复挤压　行军性血红蛋白尿 （三）生物因素　　蛇毒　疟疾　黑热病 （四）理化因素　　大面积烧伤　药物

  5. 按溶血发生的部位分类 １．原位溶血：巨幼贫　MDS 特点：无脾大　黄疸不明显　网织红细胞指数＜0.1 ２．血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症　免疫性溶血 　特点：脾大　黄疸　胆石症　网指＞3 ３．血管内溶血：PNH 血型不合输血 行军性血红蛋白尿 特点：血红蛋白尿　含铁血黄素尿　破碎红细胞 ４．混合部位溶血： 原位和血管外溶血　珠蛋白生成障碍性溶血病 　　血管内和血管外溶血　G6PD缺乏症

  6. 红细胞破坏 细胞膜破坏 支架缺陷 脂蛋白缺如 免疫介导 锚连蛋白异常 膜通透性改变 HB结构异常 酶活性异常 机械作用 血红蛋白降解途径 血管内溶血 血管外溶血 原位溶血 发病机制 骨髓造血代偿增生 粒红比倒置 各期红细胞形成 黄髓转化为红髓 髓腔扩大皮质变薄 髓外造血

  7. 三、临床表现 急性溶血慢性溶血 见于异型输血、AIHA、PNH AIHA海洋性贫血 头痛、寒颤、高热、血红蛋白尿 贫血、黄疸、肝脾大 黄疸 无周围循环衰竭 可有周围循环衰竭 多无肾功能衰竭 可有肾功能衰竭

  8. 四、实验室检查

  9. 溶血的依据 （一）提示溶血的实验室检查 （二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查 （三）提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查

  10. 红细胞破坏的实验室检查一 血管外溶血 血管内溶血 高胆红素血症：①以间接胆红素↑为主，②胆红素高低与血红蛋白分解程度与肝清除胆红素能力有关。 粪胆原排除增多：①粪胆原排除量达400-1000mg（或更多） （正常40-280mg/日） 尿胆原增多： ①急性溶血明显增加；②慢性溶血尿胆原仅在肝功能不良时增多。 高血红蛋白血症：大量溶血时，高达1000mg/L,(正常1-10mg/L) 血清结合珠蛋白↓：由肝脏产生的结合珠蛋白用于转运血红蛋白，肝实质细胞能迅速清除该结合体。 血红蛋白尿：血红蛋白肾阈代表结合珠蛋白结合血红素能力与肾小管重吸收功能，当游离血红蛋白过多时（ ＞1300mg/L）可出现血红蛋白尿。 含铁血黄素尿：多见于慢性溶血时，因肾曲小管分解血红蛋白为叶啉铁及珠蛋白，而过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞内，细胞脱落，随尿排出。

  11. 溶血性贫血实验室检查二 红细胞寿命缩短 骨髓幼红细胞代偿增生 红细胞形态改变：畸形红细胞增多，如球形、靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形 吞噬红细胞现象及自身凝集反应。 海因（Heinz）小体：系多分布红细胞膜上受损红细胞内的包涵体，为变性血红蛋白沉淀物（G6PD、变性血红蛋白病等）。 红细胞脆性增加：渗透脆性为红细胞面积/红细胞体积，比例↓脆性↑球形红细胞脆性↑靶形、镰表↓ 红细胞寿命缩短 网织幼红细胞增多 周围血中出现幼红细胞，多为晚幼红细胞，严重时可见Howell-Jolly小体及幼粒细胞。 骨髓幼红细胞增多

  12. （一）确定溶血的检查 1. 显示红细胞破坏增加的依据 （1）RBC寿命测定（最佳） 正常值：25-32天 51Cr同位素标记，半衰期<15天，说明有溶血存在。

  13. （2）红细胞形态改变 破碎红细胞、盔形红细胞等

  14. 左：盔形、三角形、棘形、碎片等 右：人工造成的皱缩红细胞（涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）

  15. （3）血清乳酸脱氢酶活性 （LD） 测定（敏感） 正常值：80U-250U/L 升高为RBC破坏指标（>600U/L）

  16. （4）血浆游离Hb测定 （plasm free hemoglobin） 正常值：<40mg/L 意义：血管内溶血的指征

  17. （5）血清结合珠蛋白 （haptoglobin, Hp）测定 正常值：0.5-2.2g/L 溶血存在时，Hp减少。

  18. （6）血浆高铁血红素白蛋白试验 （methemalbumin test） 正常： 阴性 严重血管内溶血时呈阳性

  19. （7）Hb尿测定（hemoglobinuria） 血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离Hb量超过1000mg/L时出现 正常值：阴性 溶血时阳性

  20. （8）尿含铁血黄素试验 （Rous test) 正常值：阴性 溶贫中阳性只占10－20%

  21. 2、显示RBC代偿性增生的依据 血象 网织红细胞计数（无特异性） 正常：0.5-1.5%,绝对值（20-85）×109/L 溶贫时达5-25%甚至75%以上。 骨髓象

  22. 多色性红细胞

  23. Howell-Jolly小体 Cabot环

  24. 嗜碱点彩红细胞

  25. (二） 确定溶血病因的检查 1. 红细胞膜缺陷的检验 (1) RBC渗透脆性试验(erythrocyte osmotic fragility test) 检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力，即检测红细胞渗透脆性。 RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。

  26. 正常值： 开始溶血0.42%-0.46% (NaCl液) 完全溶血0.28%-0.32% (NaCl液) 膜缺陷性溶贫，RBC脆性增加 脆性孵育试验(incubated osmotic fragility test) 溶血率增加，中间脆性>0.6%(NaCl液) 轻型遗球：脆性正常，脆性孵育增加。

  27. (2)自身溶血试验及其纠正试验（autohemolysis and correction test） 正常人红细胞经孵育48h后，溶血率很低<4.0%，加葡萄糖或ATP后更低（<0.6%） G6PD缺陷 ：＋ATP：可纠正 但不能纠至正常 ＋G： 同上 PK缺陷： ＋ATP：可纠正 ＋G： 不纠正

  28. （3）酸溶血试验（Ham test） （acid serum hemolysis test） 特异性高，是国内外公认的PNH确诊试验 利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击RBC膜，致溶血 。 说明受检者RBC对补体敏感性很高。

  29. （4）蔗糖溶血试验 （sucrose lysis test） 特异性敏感性均不如Ham试验，仅做筛选。 参考值：阴性

  30. 2. 酶缺陷的检验 （1）自身溶血试验及其纠正试验

  31. （2） 变性珠蛋白小体生成试验 受检RBC＋乙酰苯肼作活体染色（甲基紫） 37℃1-2h 有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒 结果：此类细胞>5%即（＋） ，正常人<30% 意义：不稳定Hb也可出现，故仅作筛选

  32. （3） 高铁血红蛋白还原试验 （methemoglobin reduction test） 正常值：定性法（－） 半定量法 还原率>75% G6PD缺陷—定性（＋），半定量<70%。 G6PD 高铁血红蛋白还原酶 G6P NADP 还原型美兰 HbFe3+ 6PG NADPH 氧化型美兰 HbFe2+ NaNO2

  33. （4）氰化物-抗坏血酸试验 （ascorbate cyanide test） • 结果：正常血液几小时后变暗色 • 意义：G6PD缺乏者血液变成棕色（巧克力色），纯合子在2h内即变色，杂合子要3~4h变化

  34. （5）酶活性测定G6PD活性测定（紫外分光光度法）（5）酶活性测定G6PD活性测定（紫外分光光度法） • 敏感性高，准确性高，确诊试验 • 正常值：2.8-7.3U/gHb.min • 意义：G6PD缺陷，干细胞病时活性降低。

  35. PK活性测定（紫外分光光度法） 确诊试验 正常值：10~20U/gHb.min 意义：降低见于PK缺陷症，造血干细胞疾病

  36. 3. 珠蛋白合成异常的检验 血红蛋白的结构 原卟啉 血红素 Hb（四聚体） 铁 2条α链 珠蛋白：由4条多肽链组成 2条非α链

  37. 正常血红蛋白的种类 类型 肽链 所占比例 HbA α2β2正常成人>95% HbF α2γ2 正常成人<2% 为胎儿期Hb主要成分 HbA2 α2δ2 正常成人2%-3%

  38. （1）细胞形态学检查 Wright染色：小细胞低色素性，靶形红细胞易见 见图

  39. 靶形红细胞（target cell）

  40. HbF酸洗脱法测定 • HbF抗酸能力较HbA强，在酸性缓冲液中保湿一定时间，只有含HbF的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红色 • 成人阳性小于1%，地中海贫血患者阳性红细胞增多

  41. HbH包涵体生成试验（HbH inclusions） • 参考值0~5% • 意义：HbH病者阳性红细胞可达50%以上

  42. （2）血红蛋白电泳分析 主要检查有无异常Hb区带 在HbA前出现——快速异常：HbH，J，K组 在HbA后出现——慢速异常：HbG，D，E组

  43. HbA2定量测定 • 正常值：1.5~3% • >5%为升高

  44. （3）HbF定量测定（碱变性试验） • HbF具抗碱作用 • 正常值：成人<2%，新生儿55%~85%，1岁左右同成人 • >4%为升高，主要见于β地中海贫血

  45. （4）异丙醇沉淀试验 • 正常人Hb 40min后开始沉淀。 • 有不稳定血红蛋白存在，10min内出现混浊沉淀。 • HbF、H、E、α-地贫杂合子、G6PD缺陷，也可假阳性。

  46. 4. 免疫性溶血的检验 • 抗人球蛋白试验 （Coombs` test） • 为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验 • 主要用于诊断AIHA (autoimmune hemolytic anemia)

  47. 直接抗人球蛋白试验（DAGT） • 测RBC表面结合的抗体（更重要，价值高） 受检者RBC悬液+等量抗人球蛋白试剂 低速离心后观察凝集否 37℃，15min

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