นางสาวมนสิชา บัวอ่อน 4710095 มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ นายธรรมชาติ โคตะนนท์ 47230021

1. The Effect of Angiotensin II Receptor Blocker onPeritoneal Membrane Transports in ContinuousAmbulatory Peritoneal Dialysis Patients • นางสาวมนสิชา บัวอ่อน 4710095 • มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ • นายธรรมชาติ โคตะนนท์ 47230021 • มหาวิทยาลัยนเรศวร พะเยา

2. การศึกษา

3. การศึกษา • ผู้ทำการศึกษา: Jearnsujitwimol V, Eiam-Ong S, Kanjanabuch T, Wathanavaha A, Pansin P. • วัตถุประสงค์: ศึกษาผลของยา Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) ซึ่งเป็นยารักษาความดันโลหิตต่อการขนส่งผ่านผนังเยื่อบุช่องท้องในการล้างไตทางหน้าท้องชนิดถาวร (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis; CAPD) • วัสดุและวิธีการ: ทำการศึกษาในผู้ป่วย 7 รายโดยงดยาความดันโลหิตเดิม และให้ยา candesartan ขนาด 8-16 mg/day เพื่อควบคุมความดันโลหิตต่ำกว่า 140/90 mmHg อาจให้ยา hydralazine เสริม

5. Study protocol Baseline 6th week 12th week 18th week

6. การศึกษา • ผลการศึกษา: ระดับความดันโลหิตในทุกระยะไม่แตกต่างกันและบรรลุถึงเป้าหมายที่กำหนด - หลังให้ candesartan พบว่าการขจัด albumin ลดลง และเพิ่มกลับขึ้นสู่ระดับเดิมหลังหยุดยา - ไม่มีความแตกต่างในการขนส่งสารอื่น ๆ - ไม่พบผลข้างเคียงจากการให้ยา • สรุป: ในผู้ป่วยล้างไตทางหน้าท้องชนิดถาวรที่มีความดันโลหิตสูงพบว่า candesartan มีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตและลดการสูญเสีย albumin ผ่านทางเยื่อบุช่องท้องโดยไม่มีผลต่อการขนส่งของสารอื่น ๆ

7. CRITICAL APPRAISAL SKILLS PROGRAMME • 12 questions to help you make sense of a study • Are the results of the study valid? • What are the results? • Will the results help locally?

8. 1. Did the study address a clearly focused issue? • ศึกษาผลของยา Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) ซึ่งเป็นยารักษาความดันโลหิตต่อการขนส่งผ่านผนังเยื่อบุช่องท้องในการล้างไตทางหน้าท้องชนิดถาวร • เนื่องจากยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ เกี่ยวกับยา ARB ต่อการขนส่งสารผ่านผนังหน้าท้องในผู้ป่วย CAPD

9. 2. Did the authors use an appropriate method to answer their question? • เป็นการศึกษาแบบ Prospective และ cross-over experimental study โดยศึกษาผลของยา ARB ต่อการขนส่งผ่านผนังเยื่อบุช่องท้องในผู้ป่วยที่มีการล้างไตทางหน้าท้องชนิดถาวร ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง

10. Time Patient population A B Outcome Sample B A Outcome Cross-over design

11. 3. Was the cohort recruited in an acceptable way? • ทำการศึกษาในผู้ป่วย End stage renal disease (ESRD) จำนวน 7 คน ที่มีการล้างไตทางหน้าท้องชนิดถาวร เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 6 เดือน ที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย

12. 3. Was the cohort recruited in an acceptable way?

13. 4. Was the exposure accurately measured to minimize bias? • ผู้เข้าร่วมการศึกษาได้รับ intervention ที่เหมือนกันทุกคน คือ ยา candesartan เพื่อให้ BP <140/90 mmHg • ขนาดยา candesartan8-16 mg/day • ขนาดยา hydralazine 50 mg/day

14. 5. Was the outcome accurately measured to minimize bias? • การศึกษานี้มีการวัดข้อมูลแบบ objective data เช่น • Blood pressure data • mean arterial pressure (MAP) • Peritoneal-membrane transport data • net ultrafiltration • glucose absorption rate • albumin clearance • Etc.

15. 5. Was the outcome accurately measured to minimize bias? • มีการวัด Peritoneal-membrane transportด้วย modified peritoneal function test ซึ่งอ้างอิงมาจากการศึกษาก่อนหน้านี้ (Pannekeet, et al) • การศึกษาไม่มีการปกปิด (blinding) ทั้งผู้เข้าร่วมการศึกษา และผู้ประเมินผลการศึกษา

16. 6. Have the authors identified all important confounding factors? • การศึกษาไม่ได้ระบุถึง confounding factors • ในช่วงแรกของการศึกษา ไม่มีระยะพัก (wash-out period) ซึ่งอาจทำให้ผลการศึกษาคลาดเคลื่อนได้

17. 7. Was the follow up of subjects complete enough? • มีการติดตาม 4 ช่วง คือ ที่ baseline, ที่ 6 สัปดาห์, ที่ 12 สัปดาห์ หลังจากเริ่มยา candesartan และหลังจากหยุดยา candesartan ที่6 สัปดาห์ • ซึ่งเพียงพอที่จะทำให้เห็นการเปลี่ยนแปลงในการทดลอง

18. 8. What are the results of this study? • ลักษณะประชากร ผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษาเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตผ่านทางช่องท้อง 7 คน เป็นชาย 5 คน หญิง 2 คน ทั้งหมดไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติทางด้านลักษณะประชากร • ความดันโลหิต มีผู้ป่วย 2 และ 5 คนที่ต้องได้รับยา candesartan ขนาด 8 และ 16 mg ตามลำดับ จึงจะสามารถควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 140/90 mmHg ได้ และมีผู้ป่วย 1 รายที่ต้องให้ hydralazine ร่วมกับ candesartan 16 mg/day จึงจะสามารถควบคุมความดันโลหิตได้ ส่วนความดันโลหิตวัดและคำนวณ MAP พบว่าทั้ง 4 ช่วง ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

19. 8. What are the results of this study? • Peritoneal membrane transport ไม่มีความแตกต่างกันของค่าที่วัดดังนี้: Net ultrafiltration, dialysate urea to plasma urea ratio, β2 microglobulin clearance, และ glucose absorption rate เมื่อได้รับ candesartan นาน 6 และ 12 สัปดาห์พบว่า peritoneal albumin clearance และ albumin loss หลังจากได้รับยา 4 ชั่วโมงลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05) และหลังจาก 12 สัปดาห์ที่หยุดยาพบว่าค่าที่วัดทั้งสองกลับขึ้นมาในระดับ baseline แม้ว่าจะลด peritoneal albumin clearance แต่ระดับ serum albumin ของทั้ง 4 ช่วงไม่ต่างกัน • อาการข้างเคียง ไม่พบอาการข้างเคียง เช่น hypokalemia หรือต้องเพิ่มขนาด erythropoietin

20. 9. How precise are the results? • ข้อมูลในการศึกษาทั้งหมดจะใช้ ANOVA ในการวิเคราะห์ความแปรปรวน • ระดับความมีนัยสำคัญทางสถิติ กำหนดไว้ที่ p-value < 0.05

21. 10. Do you believe the results? • ไม่ เพราะ แม้ผู้ทำการศึกษาไม่ได้กล่าวถึงอคติ แต่คิดว่าผลการศึกษาซึ่งแสดงให้เห็นประโยชน์ของยาเฉพาะผู้ป่วย CAPD ที่มีความดันโลหิตสูงที่ไม่รุนแรงเท่านั้น อาจมี selection bias แต่ผลการศึกษาที่แสดงประโยชน์ของยาจึงอาจส่งผลดีต่อบริษัทยา • อีกทั้งจำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษามีจำนวนน้อย อาจไม่สามารถเป็นตัวแทนของกลุ่มประชากรได้

22. 10. Do you believe the results? • ผู้ทำการศึกษาได้อภิปรายว่าระยะเวลาที่ทำการศึกษาอาจไม่นานพอที่จะเห็นผลการศึกษาที่มีต่อระดับ serum albumin • เกณฑ์ที่ช่วยประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยา candesartan กับการลดลงของ albuminloss และ albumin clearance (Bradford Hills criteria)

23. 10. Do you believe the results? • Strength of Association: albumin clearance และ albumin loss ของผู้ป่วยในช่วงที่ใช้ยา candesartan ต่ำกว่าช่วงที่ไม่ได้ใช้ยาอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ • Temporality: ผู้ป่วยมี albumin clearance และ albumin loss ลดลงหลังจากที่ได้รับยา candesartan • Consistency:การศึกษานี้ไม่ได้ระบุถึง • Theoretical Plausibility: การศึกษาไม่ได้ระบุถึงกลไกที่ยา candesartan สามารถลด albumin loss และ albumin clearance ได้

24. 10. Do you believe the results? • Specificity in the causes: การศึกษานี้ไม่ได้ระบุผลลัพธ์อื่นๆ ที่นอกเนื่องไปจากค่าที่ต้องการวัด • Dose Response Relationship: การศึกษาไม่ได้ระบุถึงขนาดยาที่เปลี่ยนแปลงมีผลต่อผลลัพธ์ที่วัดหรือไม่ • Experimental Evidence: ไม่มีการศึกษาอื่นที่สนับสนุนผลการศึกษานี้

25. 11. Can the results be applied to the local population? • ที่โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ มีหน่อยฟอกไตผ่านทางหน้าท้องเช่นเดียวกับการศึกษานี้ จึงสามารถนำผลการศึกษาไปพิจารณาประกอบการเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ • ควรนำไปใช้กับผู้ป่วยที่มีลักษณะเหมือนกับผู้ที่เข้าร่วมการศึกษา

26. 12. Do the results of this study fit with other available evidence? • ไม่มีการศึกษาอื่นที่สนับสนุนผลการศึกษานี้

27. Thank you For your attention