1 / 71

Microalbuminurie en type 2 diabetes

Microalbuminurie en type 2 diabetes. Evidence Based medicine. Microalbuminurie. Diabetische Nefropathie is de meest frequente oorzaak van ESRD in USA, Europa en Japan De laatste tien jaar is de incidentie van diabetische nefropathie gestegen met 150 % in Europa en USA

dunn
Download Presentation

Microalbuminurie en type 2 diabetes

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Microalbuminurie en type 2 diabetes Evidence Based medicine

  2. Microalbuminurie • Diabetische Nefropathie is de meest frequente oorzaak van ESRD in USA, Europa en Japan • De laatste tien jaar is de incidentie van diabetische nefropathie gestegen met 150 % in Europa en USA • 40 % van de dialyse patienten hebben DN • Dialyse patienten met diabetes hebben een 22 % hogeremortaliteit op 1 jaar en 15 % hoger op vijf jaar • Geschatte kost van een patient met dialyse en diabetes is 51000 US dollar per jaar wat 12000 US dollar meer is dan een niet diabetes patient

  3. 30 25 20 15 10 5 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Cumulative incidence of ESRD(%) Years from diagnosis of persistent proteinuria Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796.

  4. Microalbuminurie • Het cumulatieve risico op het ontwikkelen van proteinurie is 30 % bij type 1 en tussen de 15 en 60 % bij type 2 • in 1963 methode :albumine aan lage conc te bepalen in de urine ( Keen, Lancet 1963) • albumine is 50 tot 60 % van de totale urinaire proteinen • sindsdien onderzoek naar belang vroege detectie • microalbuminurie is een hoeksteen geworden in de follow up van een diabetes patient, zowel type 1 als type 2

  5. Microalbuminurie (Diabetes Care 2002, 25, suppl 1) • Screening voor microalbuminurie : • routine bij diagnose van type 2( bij type 1 slechts na vijf jaar, bij type 2 weet je niet hoelang al diagnose )CFR. schema Diabetes care vollume 25, supplement 1 januari 2002 ) • 1. albumine op creatinine ratio spot collection ( best ochtendcollectie ) • 2. 24 uurscollectie • 3. timed collection overnight • Twee of drie collecties in een drie tot zes md periode • Cave : hyperglycemie, oefening, hypertensie, hartfalen, acute ziekte met koorts kunnen transiente albuminurie geven

  6. Microalbuminurie • 1. een predictor voor diabetische nefropathie(Diabetes Care 25, suppl 1,2002) • type 1 :zonder interventie evolueert 80 % van de patienten met microalbuminurie tot overt nefropathie • 50 % na 10 jaar en 75 % na 20 jaar ESRD • daling GFR heel variabel ( Cr cl van 10 tot 12 ml/min per jaar ) • type 2 : 20 tot 40 % van patienten met microalbuminurie ontwikkelen overt nefropathie en daarvan zal 20 % ESRD ontwikkelen • Door de concomittante macrovasculaire pathologie velen al dood vooraleer ESRD maar nu betere verzorging van de macrovasculaire pathologie dus...

  7. Microalbuminurie • 2. Bij type 2 is het ook een predictor voor nefropathie maar meer nog een risicofactor voor cardiovasculaire problemen( oa Mogensen, NEJM 1984; 310: 356-360) • In verschillende andere studies werd dit later nog bevestigd. (We verwijzen naar oa Damsgaard, Kidney Int 1992; 41 : 736-741, Mattock, Diabetes 1992; 41 : 736-741 en Schmitz. J Intern Med 1990; 228 : 347-352) • bevestiging ook uit : skaraborg hypertension and diabetes project (6jaar follow up ) ( Ostgren Diabetes Care 2002; 25 : 1297-1302)

  8. Microalbuminurie • 400 patienten met diabetes type 2 waarbij gekeken werd naar all cause mortality in correlatie met base line characteristics : • HbA1C : RR 1,14 • LDL/HDL : RR 1,15 • HT RR 1,72 • Microalbuminurie RR 1,87 • previous CV dis RR 1,70

  9. Microalbuminurie • De snelheid van progressie van de alb/creat ratio bij 58 patienten met type 2 gedurende een follow up van 7 jaar is een onafhankelijke risicofactor op cardiovasculaire mortaliteit (Diabetes care 24(12):2097-2101)

  10. Microalbuminurie • Verband tussen coronaire aantasting en albuminurie (AM J kidney Dis 1999; 34:918-925). • bij 308 ( waarvan 53 met type 2 diabetes ) patienten werd coronaro verricht. • UAE was 28 +- 5 mg/g bij patienten met CAD en 10+- 1 mg/g bij zij zonder CAD • continuum tussen ernst van aantasting en grootte van microalbuminurie

  11. Microalbuminurie • 3. Microalbuminurie verband met hypertensie • bij type 1 : DNP : 60 %, Malb : 30 % en nalb : 19 % aht (Parving, BMJ 1988; 296:156-160) : microalbuminurie gaat vaak vooraf aan hypertensie : • bij type 2 : vaker al hypertensie vooraf (Gall Diabetologia 1991; 34 : 655-661) ( merk op def AHT > 160/95) • normo : 48 % aht • micro : 68 % aht • macro : 85 % aht

  12. Prevalence of Hypertension in Type 2 Normoalbuminuria (UAE  30 mg/day) Microalbuminuria (UAE 30-300 mg/day) Macroalbuminuria (UAE  300 mg/day) All patients 100 93 90 80 71 Prevalence of hypertension (%) 50 0 n=323 n=151 n=75 n=549 Hypertension defined as ³140/90 mm Hg. UAE = urinary albumin excretion Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.

  13. Microalbuminurie • 4. microalbuminurie en lipiden • predictieve waarde voor lipidenstoornissen ( Nisskanen, Diabetologia 1990; 33: 237-243) • follow up studie voor 5 jaar tussen baseline albuminurie en lipiden : stijging van LDL

  14. Microalbuminurie • 5. microalbuminurie en andere complicaties (Diabetologia 1991;34:655-61)

  15. Microalbuminurie • Diabetes care 1996; 19:11:1243 • 947 NIDDM patienten uit USA • Stijging van de UAE was geassocieerd met grotere prevalentie van retinopathie, neuropathie en cardiovasculaire ziekten

  16. Pathogenesis • samenspel tussenmetabole en hemodynamische oorzaken. • chronische hyperglycemie zorgt voor advanced glycated proteins (AGE ), deze accumuleren in de nier ( aminoguanidine houdt vorming tegen ) • AGE stimuleren de biosynthese van ECM moleculen • systemische hypertensie zorgt voor stijging van de intraglomerulaire druk ( rol van antihypertensiva, ACE inhibitie en AT II antagonisten) • angiotensine II zorgt ook voor matrix accumulatie • proteinurieis toxisch voor de tubuli en zorgt voor inflammatie en fibrosis peritubulair

  17. Pathogenesis • Transforming growth factor beta (TGFbeta) • toediening aan muizen zorgt voor mesangiale matrix overproductie vooral thv de nieren • hyperglycemie, proteinurie, mechanische stress en angiotensine II zorgen voor overproduktie van TGFbeta • anti TGF therapie effectief maar veilig ? (muizen homozygoot voor een deletie van het TGF gen sterven 20 dagen na geboorte ) • Connective tissue growth factor (CTGF) • is een produkt van TGFbeta, overgeproduceerd bij mechanische stress, bij hyperglycemie

  18. Therapie • Primaire preventie : vermijden van microalbuminurie • Secundaire preventie : vermijden progressie van microalbuminurie naar macroalbuminurie • Tertiaire preventie : behandeling van DNP ter vermijding van ESRD • de ontwikkeling van de therapie modaliteiten is gebeurd in omgekeerde volgorde : eerst tertiaire preventie in de jaren 80 en daarna secundaire en primaire preventie in de jaren 90

  19. Primaire preventie • 1. Glycemie • type 1 : • DCCT • type 2 : • UKPDS • Kumamoto trial.( Diabetes res clin pract 1995; 28: 103-117). • Framingham offspring study(diabetes care 2002, 25 (6) : 977-83. )

  20. UKPDS MAIN STUDYRisk Reduction of Various Endpoints P=0.0099 25% Microvascular 21% Retinopathy P=0.015 Albuminuria 33% P=0.000054 Myocardial infarction 16% P=0.052 Diabetes-related end points 12% P=0.029 0 5 10 15 20 25 30 35 Risk Reduction (%) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.

  21. Primaire preventie • Framingham offspring study (diabetes care 2002, 25 (6) : 977-83. ) • fasting plasma glucose bij 1311 mannen en 1518 vrouwen werd gemeten bij base line tussen 1971 en 74 en UACR tussen 1995 en 98. Diabetici en patienten met CVD bij baseline werden uitgesloten. • tijd geintegreerde glucose levels waren hoogst bij patienten met CVD en microalbuminurie • Microalbuminurie, type 2 diabetes en CVD kwamen tegelijk over het verloop van de decaden (common origin : insuline resistentie ? )

  22. Primaire preventie • 2. Bloeddruk : bloeddrukverlaging, veel studies maar vooral met ACE inhibitoren • placebo gecontroleerd • type 1 : Euclid ( Lancet 1997; 349: 1787-92) • type 1 en type 2 Hope en Microhope (Lancet 2000; 355 : 253-59) • type 2 : Ravid ( Ann Int Med 1998; 128: 982-988) • ACE vs ca antagonist • FACET( Diabetes Care 1998; 21 : 573) • ABCD hypertensive ( Diabetes care 2000; 23 : B54-B64) • ABCD normotensive (Kidney Int 2002; 61 : 1086-97) • ACE vs beta blokker • UKPDS ( BMJ 1998; 317: 713-20)

  23. Primaire preventie • Microhope : • patienten zonder MALB was er in de groep met ACE inhibitoren minder ontwikkeling van nefropathie maar niet significant • Ravid • Enalapril bij normoalbuminurie en normotensieve type 2 patienten (Ann Int Med 1998; 128:982-988 ) • enalapril 10 mg per dag of placebo • 156 type 2 patienten • zes jaar follow up

  24. Primaire preventie

  25. Primaire preventie • ABCD normotensive • 480 type 2 patienten waar de bloeddruk intensief werd geregeld hadden minder evolutie van normoalbuminurie naar macroalbuminurie • vijf jaar follow up • doel : BD verlaging naar waarden diastolisch onder 80 mm Hg via thiazide, beta blokker en de intensieve groep via lisinopril of nisoldipine • twee groepen : intensieve : 128/75 mm Hg • minder intensieve : 137/81 mm Hg • resultaat : minder evolutie naar microalbuminurie en ook meer terug naar normoalbuminurie • ook minder evolutie van micro naar macroalbuminurie • ook minder retinopathie en neuropathie • minder cerebrovasculaire accidenten, geen verschil in cardiovasc acc • geen verschil tussen nisoldipine en lisinopril

  26. Primaire preventie • UKPDS 38 ( BMJ 1998; 317 : 703-13 ) : • beta blokkers even effectief als ACE • 758 patienten : of tight bp of non tight • < 150/85 vs < 180/105 • follow up voor 8,5 jaar • tight : 144/82 vs 154/87 • 37 % reductie in microvasculaire eindptn • 29 % reductie in risico of ontwikkeling van UA > 50mg/L

  27. UKPDS HYPERTENSION SUBSTUDYEffect of Atenolol or Captopril on Blood Pressure Systolic 160 140 Less Tight Control Tight Control withAtenolol or Captopril 120 Mean Blood Pressure (mm Hg) 100 Diastolic 80 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Years from Randomization UK Prospective Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13.

  28. UKPDS: Een strikte BD-controle vermindert het cardiovasculaire risico bij type 2 diabetici Absoluut risico (incidenten/1000 patiënt-jaren) Strikte Minder strikte p waarde Klinische eindpunten controle controle Mortaliteit tgv diabetes 13.7 20.3 0.019 Mortaliteit tgv alle oorzaken 22.4 27.2 0.17 MI 18.0 23.5 0.13 CVA 6.5 11.6 0.013 Perifeer vaatlijden 1.4 2.7 0.17 Microvasculaire aantasting 12.0 19.2 0.0092 Minder strikte controle Strikte controle UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ.1998;317:703-713

  29. Secundaire preventie • 1. glycemie • type 1 : • metaanalyse van 5 studies ( DCCT, Stockholm study, Microalbuminuria collaborative study, Steno study, Oslo study) bij patienten met microalbuminurie : geen verschil • pancreastransplantatie kan patienten met diabetische glomerulopathie terugbrengen naar normo(n =3) en microalbuminurie (n=4) ( Fioretto, NEJM 1998; 339 : 69-75) • type 2 : • UKPDS (Lancet 1998; 352: 837-853) • Steno 2 (Lancet 1999; 353: 617-22) • Levin (Diabetes care 2000; 23 : 1478-85)

  30. Secundaire preventie

  31. Steno type 2 randomised study ( Lancet 1999, 353 : 617-622 ) : • studie waarbij gekeken wordt bij type 2 diabetes patienten met Microalbuminurie of er een invloed is als je een intensieve behandeling toepast of niet. • Inclusie : 80 patienten standaard R en 80 intensieve R • leeftijd tussen 40 en 65 jaar met AER van 30 tot 300 mg/24 U • Resultaten : • patienten in intensieve groep hadden minder evolutie tot nefropathie ( 8/19 ), retinopathie en autonome neuropathie

  32. Secundaire preventie • 2. Bloeddruk • type 1 • metaanalyses • Should all patients with type 1 diabetes and microalbuminuria receive ACE inhibitors? (Ann Int Med 2001;134:370-379.) • A systematic overview of Randomized placebo controlled trials : meta analyse : (Am J Kidney dis 2000; 35 : 695-707) • Microhope :type 1 en type 2 • type 2 • Sano ( Diabetes Care 1994; 7 : 420-424) (enalapril) • Ahmad (Diabetes Care 1997; 20 : 1576-81)(enalapril) • Ravid ( Arch Int Med 1996; 156: 286-289)(enalapril)

  33. Secundaire preventie • Ravid. • 94 normotensieve patienten met type 2 en microalbuminurie • follow up voor zeven jaar • enalapril 10 mg vs placebo ( maar hypertensie werd behandeld met long acting nifedipine ) • bloeddruk was stabiel : albuminurie en creat klaring stabiel bij enalapril groep • behandeling met enalapril zorgt voor een risicoreductie van 42 % voor de ontwikkeling van nefropathie.

  34. Secundaire preventie • Ahmad (Diabetes care; 1997; 20 : 1576-81) • enalapril 10 mg vs placebo • vijf jaar follow up van 103 normotensieve patienten met microalbuminurie • 7,7 % vs 23,5 % ontwikkelden macroalbuminurie

  35. Secundaire preventie • MICROHOPE: • Microalbuminurie cardiovasculair renal outcome Heart outcomes prevention evaluation • patienten ouder dan 55 jaar met een vg van cv ziekte of diabetes met ten minste 1 andere cv risicofactor • ramipril 10 mg per dag • 24 % reductie ontwikkeling van overt nefropathie

  36. Figure 3: Effect of ramipril on degree of albuminuria

  37. Secundaire preventie • Meeste studies over invloed van de bloeddrukregeling op ontwikkeling van microalbuminurie, macroalbuminurie, nierfunctiebewaring bij patienten met nefropathie. • uit deze studies blijkt ook dat ACE inhibitoren en ATII antagonisten een positief effect hebben meer dan door bd alleen ( cfr pathogenesis). • Medline search : type 2-aht-microalbuminurie : • meeste studies met ace inhibitoren (23) • meestal in vergelijking met calcium blokkers

  38. medline search

  39. medline search

  40. ACE vs calcium blokker(1)

  41. ACE vs calcium blokker(2)

  42. ACE vs Calcium blokker(3)

  43. ACE vs placebo(1)

  44. Secundaire preventie • Ace vs betablokker : • captopril vs metoprolol : bij groep met microalb verschil in evolutie • Lisinopril vs atenolol : voordeel lisinopril op AER • Ace vs diuretica : • Indapamide vs captopril : even effectief • Thiazide vs enalapril : geen verschil in AER • Buflomedil vs placebo : verschil significant • Calcium blokker vs placebo : • felodipine vs placebo : verschil in AER • Diuretica vs placebo : • indapamide effectief in daling bd en daling AER

  45. Secundaire preventie • 3. Sartanen • bij type 2 • sartanen vs placebo • IRMA effect Irbesartan : (NEJM 2001; 345 : 870-8) • MARVAL(Circulation 2002; 106 : 672-78) • sartanen in combinatie met ACE • CALM (candesartan and lisinopril microalbuminuria study : BMJ 2000, 321 : 1440-44 )

  46. Secundaire preventie • IRMA Irbesartan : NEJM 2001; 345 : 870-8 • diabetes type 2, hypertensie en microalbuminurie ( 590 patienten ) : placebo, 150 mg en 300 mg : • eindpunt : diabetische nefropathie : • 5,2 % in de 300 mg groep ( BD 141/83 ) • 9,7 % in de 150 mg groep ( BD 143/83 ) • 14,9 % placebo groep ( BD 144/83 ) • over twee jaar 70 % minder ontwikkeling tot macroalbuminurie

More Related