Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН

1. Этиология, патофизиология, диагностика и лечение ХСН При содействии Dr. Philip B. Adamson, DirectorCongestive Heart Failure Treatment ProgramUniversity of Oklahoma Oklahoma City, Oklahoma

2. Часть I: Этиология и Патофизиология ХСН

3. ХСН (HF): Определение Сложный клинический синдром, при котором сердце не в состоянии поддерживать сердечный выбросв соответствии с метаболическими потребностями организма и венозным возвратом.

4. ХСН: Встречаемость и распространённость • распространённость • В мире - 22 млн1 • США - 5 млн2 • Встречаемость • В мире - 2 млн новых случаев ежегодно1 • США – 500000 новых случаев ежегодно2 • ХСН – у 10 пац из 1 0000 старше 65 лет в США2 1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995. 2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.

5. Влияние возраста и пола США: 1988-94 Source: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association

6. Функциональная классификация New York Heart Association Class I:Нет симптомов при обычной активности Class II:Лёгкое ограничение физ активности. Комфортное самочувствие в покое, но обычная нагрузка приводит к усталости, одышке, сердцебиению, стенокардии. Class III:Значимое ограничение физ. активности. Комфортное самочувствие в покое, но нагрузка ниже средней приводит к усталости, одышке, сердцебиению, стенокардии. Class IV:Дискомфорт при любой физ. нагрузке. Симптомы наблюдаются даже в покое.

7. Классификация ХСН: Эволюция и прогресс • Четыре стадии ХСН (ACC/AHA Guidelines): стадия A: Высокий риск ХСН без структурных изменений сердца стадия B: Структурные изменения сердца без симптомов ХСН стадия C: Симптомы ХСН в прошлом или настоящем при наличии структурных изменений сердца стадия D: конечная стадия, которая требует специальных мероприятий Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001

8. Опасность ХСНвиды смерти NYHA II NYHA III ХСН ХСН 12% другие 26% Другие 59% ВСС 24% ВСС 64% 15% n = 103 n = 103 NYHA IV ХСН Другие 33% 56% ВСС 11% n = 27 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.

9. Этиология ХСН Каковы причины ХСН? • Потеря критического количества функционирующего миокарда в результате: • ИБС • АГТ • кардиомиопатия • инфекции (вирусный миокардит, болезнь Chagas) • токсины (алкоголь и цитотоксичные препараты) • Клапанная патология • Хронические аритмии

10. Аналогия с осликом Желудочковая активность ограничивает возможность выполнения привычных нагрузок в жизни…

11. Дисфункция ЛЖ (ДЛЖ) • систолическая:нарушение сокращения • Примерно 2\3 пациентов с ХСН имеют систолическую дисфункцию • диастолическая:нарушение расслабления\наполнения 30% (EF > 40 %) (EF < 40%) 70% Диаст. дисфункция Сист. дисфункция 1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200

12. Сердечный выброс • Количество крови, которое ЛЖ выбрасывает в течение минуты СВ = ЧСС x УО

13. Факторы, влияющие на функционирование желудочков сократимость Преднагрузка Постнагрузка Stroke Volume • Синхронность систолы стенок • Норм. Функционирование • клапанов ЧСС СВ

14. Дисфункция левого желудочка Перегрузка объёмом Перегрузка объёмом Утрата миокарда Нарушение сократимости ДЛЖ ФВ < 40%  КСО  СВ  КДО гипоперфузия Застой в малом круге

15. Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН

16. Гемодинамическое обоснование симптомов ХСН КДД ЛЖ Давление в ЛП Давление в лёгочных капиллярах Застой в лёгких

17. Симптомы Одышка при нагрузках Сердечная астма тахикардия Кашель Кровохарканье Признаки Базальные хрипы Отёк лёгких S3 (ритм галопа) гидроторакс Дыхание Cheyne-Stokes Дисфункция ЛЖ: Систолическая и Диастолическая

18. Симптомы Боль в животе Потеря апетита тошнота Увеличение живота отёки Признаки Периферические отёки Набухание яремных вен Абдоминально-яремный рефлюкс Гепатомегалия Дисфункция ПЖ: Систолическая и Диастолическая

19. Результаты снижения среднего артериального давления Среднее АД (BP) = СВ x Общее периферическое сопротивление

20. Компенсаторные механизмы • механизм Frank-Starling • Нейрогормональная активация • Ремоделирование ЛЖ

21. Компенсаторные механизмы Механизм Франка-Старлинга a. В покое, без ХСН b. ДЛЖ c. Выраженная ХСН

22. Компенсаторные механизмы Нейрогормональная активация Множество гормональных систем поддерживают гомеостаз ССС: • Симпатическая нервная система (SNS) • Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (RAAS) • Вазопрессин (антидиуретический гормон, ADH)

23. Компенсаторные механизмы:Симпатическая нервная система Снижение АДср Симпатическая нервная система  сократимость тахикардия вазоконстрикция САД = (УО x ЧСС) x ОПСС

24. Симпатическая активация при ХСН • серд. симпатическая • активность • симп. Почечная и Сосудистая активность 1- receptors 2- receptors 1- receptors Activation of RAS 1- b1- Миокард. токсичность Провокация аритмий Вазоконстрикция Задержка соли симп. эфферентации Прогрессирование ХСН Packer. Progr Cardiovasc Dis. 1998;39(suppl I):39-52.

25. Компенсаторные механизмы:Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS) Ангиотензиноген Ренин Ангиотензин I АПФ Ангиотензин II AT I рецепторы вазоконстрикция Сосуд. ремоделирование Оксидативный стресс Ремоделирование ЛЖ Рост клеток протеинурия

26. Компенсаторные механизмы:Ренин-Ангиотензин-Альдостерон (RAAS) Ренин-Ангиотензин-Альдостерон ( почечной перфузии) Задержка соли и воды, жажда Симп. активация вазоконстрикция СрАД = (УО x ЧСС) x ОПСС

27. Компенсаторные механизмы:Вазопрессин (ADH) Снижение системного АД Центральные барорецепторы - Повышение системного АД Стимуляция гипоталамуса вазоконстрикция секретирует вазопрессин

28. Компенсаторная нейрогормональная стимуляция Снижение СВ ­РААС ­СНС ­Вазопрессин ­сократимость вазоконстрикция ­ОЦК ­ЧСС артерии вены Сохранение АД ­вен. возврат(­преднагрузка) СВ + - Отёки и застой в лёгких + ­УО

29. Компенсаторные механизмы Желудочковое ремоделирование Изменения сердечных размеров, формы, структуры и функции в результате хронического гемодинамического стресса Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. Circulation 2000 Jan 4;101(1):E2.

30. Другие Нейрогормоны • Натрий-уретические пептиды: 3 известных вида: • предсердный (ANP) • Обнаруживается в предсердии • Диуретические и вазодилатирующие св-ва • мозговой (hBNP) • Обнаруживается в желудочках мозга • Диуретические и вазодилатирующие св-ва • C-тип (CNP) • Обнаруживается в ЦНС • Умеренные натрий-уретические и вазодилатирующие св-ва

31. Фармакологическое действие hBNP вазодилатация •вены •артерии •коронарные артерии Нейрогормоны альдостерон норадреналин Почки диурез & натрий-урез Abraham WT and Schrier RW, 1994

32. Эндотелиальные факторы Продуцируются эндотелием. Эндотелиальные релаксирующие факторы (EDRF) – вазодилататоры: • Оксид азота (NO) • брадикинин • простациклин Эндотелиальные релаксирующие факторы (EDСF) – вазоконстрикторы: • Эндотелиин I

33. Медиаторы ХСН Цитокины • Малнькие белковые молекулы, продуцируемые в различных тканях • Отр. инотропный эффект • Высокий уровень ассоциируется с плохим прогнозом • Примеры: • Tumor necrosis factor (TNF)-alpha • Interleukin 1-alpha • Interleukin-2 • Interleukin-6 • Interferon-alpha

34. Порочный круг ХСН ДЛЖ Снижение СВ и СрАД Возрастание серд. нагрузки (преднагрузка и постнагрузка) Возрастание СВ за счёт сократимости и ЧСС Возрастание АД за счёт ОЦК и вазоконстрикции Механизм Frank-Starling Нейрогорм. активация Ремоделирование

35. Нейрогормональный ответ при ХСН Вначале адаптирующий, затем -повреждающий Jaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving Approach

36. Часть II:Оценка ХСН

37. Диагностика ХСН • Анамнез • Осмотр • Лабораторные и диагностические исследования

38. Диагностика впервые выявленной ХСН • Определение типа ДЛЖ (систолическая или диастолическая) • Этиология • Прогноз • Терапия

39. Диагностика впервые выявленной ХСН Первые действия: • ЭКГ • Рентгенография ОГК • Тесты крови • ЭХОКГ

40. Диагностика впервые выявленной ХСН ЛЖ ПЖ МЖП Полость ЛЖ ЛП Стенка ЛЖ ПП 2D ЭХОКГ M-режим

41. Часть III: Современное лечение ХСН

42. Порочный круг лечения ХСН ХСН Госпитализация Врач. офис в\в лазикс Лазикс per os БИТ

43. Модификация образа жизни: Снижение веса Отказ от курения Отказ от алкоголя Физ. активность Медикаменты: Лечение АГТ, гиперлипидемии, сах. диабета, аритмий Коронарная реваскуляризация антикоагуляция иммунизация Ограничение соли Ежедневное взвешивание Тесный контакт с врачом Основые принципы

44. Фармакотерапия Дигоксин • Повышает инотропность миокарда • Снижает активность СНС и РААС • Исследования показали, что дигоксин: • Снижает симптомность • Улучшает толерантность к физ. нагрузкам • Улучшает гемодинамику • Снижает риск прогрессирования ХСН • Снижает частоту госпитализации по поводу прогрессирования ХСН • Не улучшает выживаемость

45. Дигоксин Подобно морковке перед носом ослика

46. Фармакотерапия Диуретики • Используются при задержке жидкости • Улучшают толерантность к физ. нагрузкам • Усиливают действие других препаратов • Пациенты могут научиться сами корректировать дозу в зависимости от изменений веса. • Частое осложнение – электролитные нарушения • Не должны использоваться как монотерапия • Высокие дозы ассоциируются с повышением смертности

47. Фармакотерпия Ингибиторы АПФ • Блокирую переход АТ-1 в АТ-2; препятствуют ухудшению функц. состояния • Рекомендованы для всех пациентов с ХСН • Уменьшают симптомность и улучшаю толерантность к физ. нагрузкам • Снижают смертность и риск прогрессирования ХСН • Улучшение может наступить через несколько месяцев после начала приёма

48. Диуретики, ИАПФ Уменьшают число мешков в повозке

49. Фармакотерапия Бета-блокаторы • Кардиопротективный эффект за счёт блокады симп. активности • Краткосрочный эффект: снижение миокард. Сократимости, но в течение 1-2 мес повышение ФВ • При длит. приёме – снижение симптомности1 • В комбинации с традиционными препаратами снижает комб. риск смертности и прогрессирования ХСН1 1 Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 p. 20.

50. Бета-блокаторы Ограничивает скорость ослика, чем сберегает силы