INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA ICC

1. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA ICC Prof. Dra. Eliane de Sá Lopes Lomez Graduação/2008

2. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • A ICC acontece quando o coração é incapaz de bombear o sangue em uma taxa proporcional às necessidades dos tecidos metabolizantes ou é capaz disso, apenas com uma pressão de enchimento elevada.” Robbins - 7ª Ed. 2005 • Ela pode ser causada por alteração na capacidade do músculo cardíaco em se contrair ou por excesso de trabalho que seja imposto ao coração. • É acompanhada por aumento na volemia.

3. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

4. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

5. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • ORIGEM • Problemas primários – miocardiopatias • Aterosclerose • Cardiopatia valvar • HAS • Eventos agudos • Harrison - 15ª Ed. 2002

6. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • CAUSAS PRECIPITANTES • Infecções • Anemia • Tireotoxicose • Gestação • Arritmias • Miocardites • Endocardite infecciosa • Excessos físicos, dietéticos, líquidos, ambientais e emocionais • HAS • Embolia Pulmonar

7. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • CAUSAS • A ICC pode ser causada por: • - alteração na capacidade do músculo cardíaco em se contrair. • - excesso de trabalho imposto ao coração. • - cardiopatia ateroesclerótica, hipertensiva e valvulares. • - miocardiopatia dilatada • - moléstias cardíacas congênitas.

8. Trabalho cardíaco Estresse de parede Caracterizada por Tamanho e massa cardíacos Síntese de proteínas Indução do programa genético fetal Proteínas anormais Fibrose Vasculatura inadequada Visão Inotrópica HIPERTENSÃO DOENÇA VALVAR INFARTO DO MIOCÁRDIO Sobrecarga de pressão Sobrecarga de Pressão e/ou volume Disfunção regional com sobrecarga de volume Alongamento das células Hipertrofia e/ou dilatação Robbins - 7ª Ed. 2005

9. Visão Inotrópica DISFUNÇÃO CARDÍACA Caracterizada por Insuficiência cardíaca congestiva (sistólica/diastólica) Arritmias Estimulação neuro-hormonal NORMAL Hipertrofia Robbins - 7ª Ed. 2005 Dilatação

10. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • FISIOPATOLOGIA • VISÃO INOTRÓPICA • Falência inotrópica do músculo cardíaco. No coração em falência, uma vez reduzida a contratilidade, requer um volume maior de distensão da câmara, e progressivamente dilatação do coração, de modo a garantir a manutenção do débito cardíaco necessário. • VISÃO HEMODINÂMICA • A complacência miocárdica relaciona-se com o volume/pressão da câmara cardíaca. Depende de vários fatores, tais como: propriedade viscoelástica do miocárdio, efeito de contenção no pericárdio, capacidade de relaxamento ventricular, estado de enchimento da câmara. • Resultando num aumento das pressões de enchimento que, no lado esquerdo da circulação, resulta num regime de hipertensão do circuito pulmonar, e no lado direito, no aumento de pressão das cavas.

11. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • FISIOPATOLOGIA • VISÃO CARDIORENAL • A impossibilidade do coração em falência de restaurar a volemia, resulta, em um estímulo constante para a retenção de sódio e água, que somada ao regime de hipertensão venocapilar, acarreta o estado congestivo na ICC.

12. Visão cardio – renal IC compensada A – NormalB – Lesão aguda, p. ex. IAMC – Estimulação simpática D – Retenção de líquidos e recuperação miocárdica Guyton - 10ª Ed. 2002

13. Visão cardio – renal IC descompensada A – F – Fases da evolução da descompensação cardíaca Guyton - 10ª Ed. 2002

14. Tônus simpático • Aumento da freq. Cardíaca • Estímulo da secreção de renina • Down-regulation de receptores beta-adrenérgicos • Sist. Renina – Angiontensina Aldosterona • Vasoconstrictor poderoso • Aumento da aldosterona • Aumento da endotelina-1 (vasoconstrictor e estimula hipertrofia dos cardiomiócitos) • Sist. Renina Angiotensina tissular, age na remodelação ventricular • Aumenta a ação da ECA  Degrada bradicinina Visão neurocardio – humoral Penildon - 6ª Ed. 2002

15. Vasopressina (pouco importante ) • Redução da supressão no centro vasomotor na ICC leva a secreção hipofisária de ADH, que tb é facilitada pelo aumento de catecolaminas e angiotensina II • Endotelina 1 • Diminuição na produção de NO • Citocinas • Aumento de TNF-alfa (aumento do tônus vascular e diminuição do NO) • PNA e PNC • Diminui a secreção de aldosterona, faz vasodilatação e promove natriurese. Na ICC seu efeito é minimizado Visão neurocardio – humoral Penildon - 6ª Ed. 2002

16. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • FISIOPATOLOGIA • VISÃO NEUROCARDIO-HUMORAL • Diversos sistemas são ativados no desenvolvimento do quadro de ICC. Alguns com ação final vasoconstritora e outros com ação final vasodilatadora. • Ocorre um predomínio da atividade simpática causado pela desregulação dos barorreceptores aórticos, pulmonares e cavitários. • Ação adrenérgica - há o predomínio da atividade simpática sobre o centro de vasoregulação medular, ocasionando aumento da freqüência cardíaca, estímulo à secreção da renina renal, vasopressina pela hipófise e uma menor expressão em células miocárdicas e de receptores beta-adrenérgicos, disso resulta um menor efeito adrenérgico na contratilidade miocárdica.

17. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • FISIOPATOLOGIA • SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA(SRA) NA ICC • A ativação plasmática do SRA, tem como conseqüência a retenção renal de sódio na medida em que o volume plasmático se eleva (aumento AngII, aumento de aldosterona). • A ação da ECA, causa uma degradação maior de bradicinina, reduzindo assim o efeito vasodilatador desta substância.

18. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • FISIOPATOLOGIA • AUMENTO DA VASOPRESSINA, ENDOTELINA E CITOCINA • Um aumento da secreção hipofisária de hormônio ADH, vasopressina, é significante mas não parece ser tão importante quanto aos demais. • Uma disfunção endotelial ocasionada pela capacidade de geração de óxido nítrico, poderoso vasodilatador natural, devido a uma ativação deficiente da NO-sintetase, possivelmente pelo efeito inibidor das citocinas, que estão aumentadas na ICC. • O fator de necrose tumoral (TNF), elevado na ICC, regula o tônus vascular periférico, reduzindo a produção de óxido nítrico.

19. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL • Capacidade funcional I Sem limitações para as atividades habituais • Capacidade funcional II Limitações para as atividades habituais • Capacidade funcional III Dispnéia aos pequenos esforços • Capacidade funcional IV Dispnéia em repouso As limitações se referem a dispneía ou fadiga excessiva face às solicitações

20. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • ETIOLOGIA • Etiologia da Insuficiência cardíaca congestiva • cardiopatia isquêmica • cardiopatia hipertensiva • valvulopaias reumática degenerativa • miocardiopatia • outras

21. Epidemiologia • O maior problema de saúde dos EUA. Em torno de 5 milhões de pessoas tem ICC • 500.000 novos casos a cada ano • 300.000 pessoas morrem por ano devido a ICC ou devido a contribuição dessa patologia • 6% a 10% das pessoas com 65 anos ou mais possuem ICC INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001

22. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • ETIOLOGIA • A freqüência de distribuição etiológica da ICC depende da população, sendo a cardiopatia isquêmica decorrente de aterosclerose coronariana a causa mais freqüente, seguida da doença cardiovascular hipertensiva. • Na medida em que a média da idade das populações aumenta, os portadores de doenças cardiovasculares tem sua sobrevida aumentada pelas intervenções hoje disponíveis.

23. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • SINTOMATOLOGIA • Depende do ventrículo afetado pela doença: • Falência cardíaca esquerda congestão pulmonar e dispnéia progressiva, tosse e crepitações pulmonares. • Falência cardíaca direita estase jugular, congestão hepática e edema periférico.

24. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC

25. Farmacologia da ICC Agentes Inotrópicos Agentes Diuréticos Agentes Vasodilatadores Outros Penildon - 6ª Ed. 2002

26. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO • Reduzir o consumo de sal de cozinha. • Reduzir a ingestão de álcool. • Parar de fumar. • Atividades físicas moderadas, sob orientação. • Consumo de preferencial de carnes magras e brancas, verduras e frutas. • Profilaticamente vacinar contra gripe todos os anos e contra a pneumonia a cada 3 anos. • Tratamento adequado da doença de base, quando esta desencadeou a ICC.

27. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO FARMACOLÓGICO • A finalidade terapêutica é o aumento no débito cardíaco. A redução da sintomatologia e prolongamento da vida, tem-se mostrado efetivas, três classes de fármacos: • Agentes inotrópicos • Agentes diuréticos • Vasodilatadores • Outros

28. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • AGENTES INOTRÓPICOS • Finalidade - aumento da contratilidade miocárdica. • Classificação • Digitálicos e • Não-digitálicos: • Digitálicosos mais utilizados são a digoxina e digitoxina. • Mecanismo de ação: • - proporcionam uma maior disponibilidade de Ca junto às proteínas contráteis

29. Digitálicos Glicosídeos esteróides cardioativos. Extraídos de plantas como Digitalislanata Ação – Inibe a Na+ – K+ – ATPase, impede a retirada do Na+, favorecendo indiretamente o acúmulo de Ca++ intracelular no miócito. Além disso promove alentecimento da condução átrio ventricular. Na ICC, ajuda o enchimento ventricular, fortalece o coração e ajuda na inibição da fibrilação atrial Ex. DIGOXINA

30. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • AGENTES INOTRÓPICOS • DigitálicosGlicosídeos esteróides cardioativos. Extraídos de plantas como Digitalislanata • Mecanismo de ação: • -Aumento do Ca+2 - Ação – Inibe a Na+ – K+ – ATPase, impede a retirada do Na+, favorecendo indiretamente o acúmulo de Ca++ intracelular no miócito. Além disso promove alentecimento da condução átrio ventricular.- abertura de canais lentos de Ca +2 • - redução na captação reticulo sarcoplasmática de Ca +2 • Sua ação no controle da freqüência ventricular, permite um melhor enchimento diastólico ventricular. Fortalece o coração e ajuda na inibição da fibrilação atrial • Na ICC, ajuda o enchimento ventricular, Posologia: • 0,8 a 2,0 μg/l

31. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • AGENTES INOTRÓPICOS • Não-digitálicos: • Os mais usados são os agonistas β1 (dopamina e dobutamina) e os inibidores da fosfodiesterase (amrinona e milrinona). • O estímulo β1-cardíaco via proteína Gs ativa adenilil ciclase aumentando o AMPc e as reações de fosforilação que ativam a chegada de Ca +2 e assim estimulando a contratilidade cardíaca. • Os inibidores da fosfodiesterase impedem a ação de degradação do AMPc aumentando assim sua concentração intracelular e consequentemente a contratilidade cardíaca.

32. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • AGENTES INOTRÓPICOS • Não-digitálicos: • Mecanismo de ação: • A dopamina e a dobutamina - tem ação no miocárdio e periférica através de estimulos adrenérgicos e dopaminérgicos. • -A dopamina IV 2μg/Kg/min tem ação em D1 e D2 - vasodilatação e coronariana mesentérica e aumento do fluxo plasmático renal. • -A dopamina com dose de 2- 5 μg/Kg/min aumenta o inotropismo sem modificar a RVP ou causar taquicardia • -A dobutamina - tem efeitos β1, β2 e α adrenérgico e não ativa receptores dopaminérgicos. No miocárdio, aumenta a contratilidade se aumento da RVP. Por via IV 5-10 μg/Kg/min

33. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • AGENTES INOTRÓPICOS • Não-digitálicos: • Mecanismo de ação: • -A anrinona inibe a fosfodiesterase III promovendo uma ação inotrópica e vasodilatadora periférica. Por via IV 5-10 μg/Kg/min • -A milrinona ação semelhante a anrinona sendo mais potente. Infusão em bolus 50 μg/Kg seguido de manutenção 0,375 - 0,750 μg/Kg/min • Uso: • -choque cardiogênico, pós-operatório de cirurgia cardíaca ou manutenção de paciente pré-transplante cardíaco

34. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • DIURÉTICOS • Controlam os sintomas da ICC e são usados principalmente quando há edema. • Os diuréticos aliviam a congestão pulmonar e o edema periférico. São úteis na redução dos sintomas de sobrecarga de volume. • Os diuréticos diminuem o volume plasmático, e conseqüentemente o retorno venoso ao coração (pré-carga), diminuindo o trabalho cardíaco e a demanda de oxigênio. Diminuem também, a pós-carga e a pressão sanguínea.

35. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • DIURÉTICOS • Tiazídicos: • Mecanismo de Ação: • Diuréticos leves agem impedindo a reabsorção de Na+ causando leve diurese, úteis no tratamento da ICC leve ou juntamente com os diuréticos de alça. Não são úteis na ICC refratária. • Principais efeitos colaterais: • -hipocalemia e hipomagnesemia podendo se usado junto com os digitálicos potencializar o aparecimento de arritmias • -retenção de cálcio • -intolerância a glicose e alteração do perfil lipídico com aumento do colesterol total • -ativação do SRA • Posologia: • -hidroclortiazida e clortalidona 25-50 mg/dia por via VO

36. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • DIURÉTICOS • Diuréticos de Alça • Mecanismo de Ação: • São dose dependentes e são os mais potentes.usados nas formas mais intensas de ICC. A droga mais usada é a furosemida. • Usada no edema agudo de pulmão. • Pode ser usada por via VO e IV por VO 40 - 80 mg em 1 ou 2 tomadas ao dia. IV em casos agudos ou estados edematosos mais pronunciados e ou resistentes. • Diuréticos Poupadores de Potássio • Dentre os diuréticos poupadores de potássio, os mais usados são a amilorida e a espironolactona. • -Amilorida - pouco potente tem como vantagem quando associado ao tiazídico promover retenção de K+ e Mg+2

37. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • DIURÉTICOS • Diuréticos Poupadores de Potássio • -Espironolactona - é mais eficaz como diurético em situações em que se associam um aumento de aldosterona como nas ascites associadas a hepatopatias. Tem um efeito diurético coadjuvante ao uso de diuréticos de alça, e é usada com a finalidade de poupar K+ • Mecanismo de Ação: • Parece bloquear a ação da aldosterona em receptores específicos de fibroblastos reduzindo a produção de colágeno do tipo I o que favoreceria a remodelagem miocárdica que ocorre na ICC • Efeitos Colaterais: • -ginecomastia • - elevação do K+ sérico • Posologia: • Espironolactona 25 - 100 mg/dia

38. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • VASODILATADORES • Promovem alívio sintomático, são empregados em todos os graus da ICC. • De acordo com seu mecanismo predominante de ação, são classificados em: • venosos, • arteriolares e • mistos.

39. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • De acordo com seu mecanismo predominante de ação, são classificados em: • venosos, • arteriolares e • mistos. • Venosos Arteriolares Mistos • Nitratos Fentolamina Nitroprussiato de Na • Hidralazina IECA • Minoxidil Antagonistas de Ca • α-bloqueadores adrenérgico.

40. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • VASODILATADORES • Vasodilatadores Venoso • - Tem ação predominante no sistema venoso, reduzindo acúmulo de sangue na circulação central e aliviando a dispnéia. • - Os nitratos podem ser administrados por via oral, transdérmica ou sublingual. • - Seu emprego se restringe a pacientes que não apresentam a resposta desejada com o uso de IECA. • - seus efeitos colaterais se relacionam com a cefaleia e hipotensão postural • Vasodilatadores Arteriolares • -Tem ação predominantemente arteriolar, podendo seu uso resultar em congestão pulmonar e sendo indicado para tratamento complementar ao uso de IECA. • A hidralazina e o dinitrato de isossorbida são as drogas mais usadas.

41. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • VASODILATADORES • Vasodilatadores Misto • São vasodilatadores de ação arteriolar e venosa. • São classificados em: Nitroprussiato de Na, IECA, • antagonistas de Ca e α-bloqueadores adrenérgico. • Nitroprussiato de Sódio • Mecanismo de Ação: • Tem ação quase que imediata, sendo usado por infusão venosa lenta na dose de 0,5 - 10μg/Kg/min nos casos de ICC aguda em UTI (é fotossensível). • Efeitos colaterais: • - hipotensão arterial grave • -astenia, rash cutâneo, cefaléia desorientação, psicoses agudas, convulsões, e coma por acumulo de tiocianato e cianeto

42. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • VASODILATADORES • Alfa-bloqueador Adrenérgico • O α bloqueador adrenérgico mais utilizado no passado, foi a prazosina, que, embora com alguma eficácia. • Antagonistas de Cálcio • O antagonista de Ca+2, mais comumente usado é a nifedipina. Usado na ICC do tipo sistólica. Apresentam menor ação depressora da contratilidade miocárdica. • Segunda geração de fármacos - amlodipina, a felodipina e a lacidipina, apresentam maior seletividade de ação vascular. • Efeitos colaterais: • hipotensão postural, cefaléia, rubor facial e edema de membros superiores.

43. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • Inibidores Da Enzima Conversora De Angiotensina (IECA) • São as drogas vasodilatadoras mais importantes para o tratamento da ICC. • Mecanismo de Ação: • Inibição da ECA e redução da Ang II com aumento da bradicinina (BK). • Ação hemodinâmica • - redução da pré • - redução da pós carga • Ação neuro-humoral: • - redução de Ang II • - redução da atividade simpática • - aumento da bradicinina • -redução vasopressina • - redução aldosterona, • - redução endotelina • - redução do inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1) • Ação trófica • -redução da remodelagem ventricular.

44. Sistema Renina – Angiotensina - Aldosterona ECA Renina Ang II Ang I Angiotensinogênio Penildon - 6ª Ed. 2002

45. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • TRATAMENTO • VASODILATADORES • Inibidores Da Enzima Conversora De Angiotensina (IECA) • Mecanismo de Ação: • Ação neuro-humoral: • - redução de Ang II - reduz a ação vasoconstritora arteriolar e venosa e sua ação trófica no miocárdio. • Reduz: • a ação facilitadora da atividade simpática, a liberação de vasopressina, leva a uma redução na produção de NO e do inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1) • Como resultado temos um aumento da atividade parassimpática e redução da trombogenicidade. • Efeitos Colaterais: • -A tosse seca (acumulo de BK pulmonar) • pode reduzir a função renal

46. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • OUTROS: • Beta bloqueadores • Leva a uma melhora dos sintomas em alguns casos. • Efeitos: • -redução da freqüência cardíaca • -controle da PA • -controle de arritmias • -diminuição de renina • -maior expressão de beta receptores • -proteção miocárdica contra os efeitos tóxicos da ativação simpática exarcebada • -melhor utilização do substrato energético

47. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC • OUTROS: • Antagonistas da Ang II • Efeitos: • -Inibição do SRA • -bloqueio seletivo do receptor AT1, desta forma impedindo todos os efeitos da Ang II • -protótipo Losartan, tendo também o valsartan e o ibersatan • -o perfil hemodinâmico se assemelha muito ao dos IECA. • - sem acumulo de BK não causa tosse

48. American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001

49. Emergências da ICC • Edema agudo de Pulmão • Choque cardiogênico • Arritmias

50. Edema agudo de pulmão • Fisiopatologia Guyton - 10ª Ed. 2002