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CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO. Femenina 22 años. Primigestante Embarazo de 28 semanas. AP: Valvulopatía post reumática. Consulta por Disnea. CASO CLÍNICO. Examen Físico PA: 110/85 FC 105 FR 18 Sat 92% ambiente RsCsRs soplo holosístolico IV/VI. Refuerzo S2 Pulmones sin agregados.

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CASO CLÍNICO

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  1. CASO CLÍNICO • Femenina 22 años. • Primigestante Embarazo de 28 semanas. • AP: Valvulopatía post reumática. • Consulta por Disnea.

  2. CASO CLÍNICO • Examen Físico • PA: 110/85 FC 105 FR 18 Sat 92% ambiente • RsCsRs soplo holosístolico IV/VI. Refuerzo S2 • Pulmones sin agregados. • Edema Grado II de miembros Inferiores. • FCF 145 minuto

  3. CASO CLÍNICO • Paraclínicos: • HB 16 HTO 54% Plaquetas 488.0000 • Tiempos de coagulación normal • Proteinuria: Negativa • EKG taquicardia sinusal, P > 2.5mv en DII • Resto normal.

  4. CASO CLINICO • Ecocardiografía. • Estenosis Mitral Moderada. • Insuficiencia Mitral Severa. • Insuficiencia Leve Aortica. • PSAP: 65 mmHg. PAMP > 47mmHg.

  5. HIPERTENSIÓN PULMONAR Y EMBARAZO ENRIQUE ANAYA RESIDENTE ANESTESIA

  6. Introducción • Prevalencia. • 10 a 15 pacientes/ Millón (idiopática) • 100 pacientes / Millón (secundaria) • Definición • Presión media Art. Pulmonar • > 25 mm/Hg en reposo, o > 30mm/Hg en ejercicio. • Presión en cuña Pulmonar • < 15 mm/Hg (idiopática) • > 15 mm/Hg (secundaria a enfermedad cardiaca) Pulmonary hypertension and pregnancy. International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164 The management of pregnancyinpulmonary arterial hypertension patients.IntJ ClinPract, August 2011, 65 (Suppl. 172), 6–14

  7. Introducción • Sobrevida < 3 años luego del Dx. (1991) • Mortalidad materna 70-80%. • Sobrevida a 5 años 40 – 50%(2007) • Mortalidad materna 30 – 56%. • Tasa de parto pre término 55% • Embarazos a termino 15 – 25% • Mortalidad perinatal 28% Pregnancy and pulmonary hypertension International Journal of Cardiology 97 (2004) 11–13 Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164

  8. Etiología

  9. Fisiopatología Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164

  10. Síntomas

  11. Clasificación WHO Clase IV tienen una sobrevida a 5 años significativamente menor que pacientes con cáncer de mama, pulmón, próstata, colon y estomago. Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164

  12. Predictores Mortalidad • Capacidad Funcional • Clase WHO o NYHA ( III – IV ) • Capacidad de ejercicio • Prueba de caminata de seis minutos (<300mt) • Cambios hemodinámicos • RAP > 20 mm Hg, CI < 2.0 L/min/m² • ResonanciaMagnética. • Vol. Eyección < 25ml/m2 • Vol fin diastole: VD > 84ml/m2 ; VI < 40ml/m2 • Parámetrosecocardiográficos • Hipertrofia auriculo-ventricular derecha. • Movimiento septal paradójico. • Derrame pericárdico. • BNP elevado Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164 Has there been any progress made on pregnancy Outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? European Heart Journal (2009) 30,256–265

  13. EMBARAZO Y HTP

  14. Consideraciones Fisiológicas Pregnancy and pulmonary hypertension International Journal of Cardiology 97 (2004) 11–13 Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164

  15. Consideraciones Fisiológicas Pregnancy and pulmonary hypertension International Journal of Cardiology 97 (2004) 11–13 Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164

  16. HTP y Embarazo • Pacientes con HTP no se adaptan a los cambios producidos por el embarazo. • Alto riesgo de muerte materna y fetal. • Pacientes con HTP deberían evitar el embarazo. • DIU - Ligadura • En embarazos tempranos se recomienda la terminación del mismo. • Hospitalización en el segundo trimestre del embarazo. Pregnancy and pulmonary hypertension International Journal of Cardiology 97 (2004) 11–13 Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164

  17. Metas Peri-parto • Optimizar manejo hemodinámico • Evitar hipotensión. • Evitar incrementos de la PAP. • Optimizar oxigenación. • PaO2 > 70mm Hg ó Sat > 90% • Mantener contractilidad cardiaca y ritmo sinusal • Optimizar el manejo de líquidos. • Mantener la precarga • Evitar la sobrecarga de líquidos • Evitar la compresión aorto-cava • Decúbito lateral izquierdo. Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164 Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009.

  18. Metas Peri-parto • Profilaxis para endocarditis bacteriana • Válvulas protésicas. • Endocarditis previa. • Enfermedad cardiaca congénita. • Descartar Síndrome de Híper-viscosidad • Producción de EPO • Eritrocitosis secundaria ( HTO > 70%) • Diátesis hemorrágica (disfunción MO) • Producción y función plaquetas. • Producción de proteínas de la coagulación. Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164 Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009.

  19. Monitoreo Peri-parto • Línea arterial • Presión arterial • Saturación arterial de oxigeno • CVC • Presión llenado aurícula derecha? • Catéter de Swan-Ganz? • Gasto Cardiaco • LiDCO o PicCo EPIDURAL TEMPRANA Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009. Has there been any progress made on pregnancy Outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? European Heart Journal (2009) 30,256–265

  20. 12.793 nulíparas • Epidural temprana (D <4cm) (1.6) Vs Epidural tardía (>4cm) (5.1) • Ropivacaina 0.125% más sufentanyl 0.3 mcg/cc = 15cc en bolo. • Infusión epidural a 10cc/Hr. • Duración del trabajo de parto (11.3 ± 4.5h) VS (11.8 ± 4.9h) • Tasa de cesáreas (23.2% vs. 22.8%)

  21. Monitoreo Intra-parto • Asa Básico. • Gasto Urinario. • BIS • Analizador de Gases. • Neuro-estimulador • Medias de compresión neumática. • Monitorizar Fetocardia. • Control de Tº • Parches Adhesivos para Desfibrilación. Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009. Has there been any progress made on pregnancy Outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? European Heart Journal (2009) 30,256–265

  22. Vía del Parto VS

  23. Vía del Parto • Trabajo y la vía del parto deben ser planeado cuidadosamente por equipo multidisciplinario. • Parto vaginal (64 - 70%) • Menores cambios en vol. sanguíneo. • Menores trastornos hematológicos. • Menor riesgo de infección. • Cesárea (30 – 36%) • Deterioro hemodinámico. • Estado fetal no satisfactorio. • Paciente anti coagulada. PAH in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009. Has there been any progress made on pregnancy Outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? European Heart Journal (2009) 30,256–265

  24. Trabajo de Parto • Evitar dolor. • Analgesia Epidural Temprana. • Acortar segunda fase del trabajo de parto. • Fórceps Terminal. • Cesárea. • Control del sangrado. • Considerar sutura de B-Lynch profiláctica. • Evitar hipotensión. • Vasopresores temprano (fenilefrina) • Bajas dosis en AR y AG. • Monitoreo cuidadoso en el post parto. • Al menos las primeras 2 semanas. PAH in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009. Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164

  25. Analgesia PAH in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009

  26. Anestesia Regional PAH in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009

  27. Anestesia General • Deprime Contractibilidad Miocárdica • Agentes Volátiles • Aumenta la Resistencia Vascular Pulmonar • Ventilación Presión Positiva • Aumenta Presión Arteria Pulmonar • Laringoscopia, Intubación y Extubación. Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,156–164 Has there been any progress made on pregnancy Outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? European Heart Journal (2009) 30,256–265

  28. Anestesia General • Inducción • Pre oxigenación: O2 al 100% • Etomidato 0.3 mg/kg • Midazolam 1 – 2 mg • Remifentanyl 80-160 mcg ó Fentanyl 50- 100 mcg • Succinilcolina 1 mg/kg ó Rocuronio 0.6 mgr/kg • Intubación oro traqueal PAH in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009

  29. Anestesia General • Mantenimiento • O2 al 100% (no usar N2O) • Remifentanyl 0.05 – 0.2 mcg/kg/min • Gas expirado 0.7 – 1 MAC • Dexmedetomidina 0.2 -1 mcg/kg/min • Monitorización de nervio periférico • Analgesia POP • Opiodes IV, AINES, Acetaminofén. • Extubación despierta (atenuar respuesta adrenérgica) • Remifentanyl – Dexmedetomidina – Labetalol. PAH in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009

  30. Atonía Uterina • Oxitocina • Hipotensión, Taquicardia, GC • 1 - 5 UI pasar en 30 minutos. • Metilergonovina • Hipertensión Pulm. y Sist, Espasmo coronario • Contraindicada • Carbetocina • Buen perfil hemodinámico, • 50 – 100 mcg iv • Misoprostol • Droga de elección, pocos efectos cardiovasculares • 200 mcg sublinguales PAH in congenital heart disease and pregnancy: anesthesic management. J. Rubio, G. Monsalve, M. Vasco. 2009

  31. Trombo-profilaxis Treatment of pulmonary arterial hypertension in pregnancy Am J Health-Syst Pharm 2007; 64:1922-6 Has there been any progress made on pregnancy Outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? European Heart Journal (2009) 30,256–265

  32. Trombo-profilaxis Treatment of pulmonary arterial hypertension in pregnancy Am J Health-Syst Pharm 2007; 64:1922-6 Has there been any progress made on pregnancy Outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? European Heart Journal (2009) 30,256–265

  33. Trombo-profilaxis • Actualmente recomendada para embarazadas con HTP. • No estándares claros de manejo. • Anti coagulación con Warfarina (INR 1.5 – 2.5). • HBPM dosis profilaxis Vs Anti coagulación. • HNF antes del parto? • Reiniciar Warfarina en el post-parto. • 6 Hrs post-parto Treatment of pulmonary arterial hypertension in pregnancy Am J Health-Syst Pharm 2007; 64:1922-6 Therapeutic advances in pulmonary arterial hypertension Therapeutic Advances Respiratory Disease (2008) 2 249–265

  34. Terapia Farmacológica • Diuréticos • Furosemida • Sobrecarga ventricular derecha. • Evitar hipovolemia secundaria. • Digitálicos • Digoxina • Aumento del GC. • HTP con Fibrilación Auricular. Treatment of pulmonary arterial hypertension in pregnancy Am J Health-Syst Pharm 2007; 64:1922-6 Therapeutic advances in pulmonary arterial hypertension Therapeutic Advances Respiratory Disease (2008) 2 249–265

  35. Terapia Farmacológica • Calcio antagonistas • Nifedipino – Diltiazem – Amlodipino. • Verapamilo contraindicado • Efectivos solo en pacientes con test de vasodilatación con ON positivo. • Beta Bloqueadores • Contraindicados por efecto cronotrópico ( - ) Treatment of pulmonary arterial hypertension in pregnancy Am J Health-Syst Pharm 2007; 64:1922-6 Therapeutic advances in pulmonary arterial hypertension Therapeutic Advances Respiratory Disease (2008) 2 249–265

  36. Terapia Especifica

  37. Terapia Farmacológica • Oxido Nítrico • Resistencias pulmonares. • Ultimo recurso en pacientes con inestabilidad hemodinámica. • Metahemoglobinemia materna • Agonista Prostaciclina • Epoprostenol • Potente vasodilatador pulmonar y sistémico. • Vida media corta Infusión IV • Potente inhibidor plaquetario. • Aumento del AMPc. • 30 - 60 minutos. Treatment of pulmonary arterial hypertension in pregnancy Am J Health-Syst Pharm 2007; 64:1922-6 Therapeutic advances in pulmonary arterial hypertension Therapeutic Advances Respiratory Disease (2008) 2 249–265

  38. Terapia Farmacológica • Antagonista Receptor Endotelina 1 • ET-A Vasoconstricción. • ET-B Proliferación. • Bosentan – Sitaxsentan – Ambriesentan • Contraindicados en embarazo Teratogénicos • Inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5 • Sildenafil • Vasodilatación pulmonar y sistémica. • Disminuye la remodelación vascular. Treatment of pulmonary arterial hypertension in pregnancy Am J Health-Syst Pharm 2007; 64:1922-6 Therapeutic advances in pulmonary arterial hypertension Therapeutic Advances Respiratory Disease (2008) 2 249–265

  39. Conclusiones • Evitar el embarazo • Manejo multidisciplinario. • Hospitalización 2 – 3 trimestre. • Prevenir hipoxemia – hipotensión – hipercapnia – acidosis y dolor. • Monitoreo invasivo temprano. • Epidural analgésica temprana. • Trombo profilaxis siempre que sea posible. • Hospitalización al menos hasta las 2 primeras semanas post-parto.

  40. GRACIAS!!

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