Suprarrenales - Síndrome de Cushing

1. Enfermedad de Cushing Dr. Eduardo armando reyes Rodríguez

2. Enfermedad de Cushing • El exceso crónico de glucocorticoides, independientemente de su causa, lleva al conjunto de síntomas y signos conocidos como síndrome de Cushing. Es más comúnmente yatrogénico, originado por terapia crónica con glucocorticoide • El síndrome de Cushing se clasifica de manera conveniente como dependiente de ACTH o independiente de ACTH. • Los tipos de síndrome de Cushing dependientes de ACTH —síndrome de ACTH ectópica y enfermedad de Cushing—se caracterizan por hipersecreción crónica de ACTH, que da por resultado hiperplasia de las zonas fasciculada y reticular de las suprarrenales y, por ende, secreción aumentada de cortisol, andrógenos y DOC.

3. Síndrome de Cushing • El síndrome de Cushing independiente de ACTH puede originarse por una neoplasia suprarrenal primaria (adenoma o carcinoma) o por hiperplasia suprarrenal nodular. En estos casos, el exceso de cortisol suprime la secreción hipofisaria de ACTH. • Los tumores suprarrenales primarios causan alrededor de 10 % de los casos de síndrome de Cushing. La mayoría de estos pacientes tienen adenomas adrenocorticales benignos.

4. Síndrome de Cushing • Los carcinomas adrenocorticales son poco comunes, con una incidencia de aproximadamente dos por millón por año. • Tanto los adenomas como los carcinomas adrenocorticales son más comunes en mujeres. • En alrededor de 5 % de los pacientes con incidentalomas suprarrenales hay secreción autónoma de cortisol sin los datos clásicos de síndrome de Cushing

5. complejo de Carney • Enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria, Éste es un trastorno familiar con un patrón de herencia autosómico dominante que por lo general se presenta durante la adolescencia o en adultos jóvenes. El trastorno se relaciona con enfermedades o estados poco comunes, como mixomas (cardiacos, cutáneos y mamarios), pigmentación cutánea en manchas, actividad endocrina excesiva, precocidad sexual, acromegalia y schwannomas—el complejo de Carney

6. El síndrome de ACTH ectópica ocurre de modo predominante en sólo algunos tipos de tumor

7. Síndrome de Cushing

8. diagnóstico • Perdida del ritmo • Prueba1mg de dexametasona En este estudio se administra 1mg de dexametasona al acostarse (11:00p.m.), con una cuantificación del cortisol plasmático temprano la mañana siguiente. Los sujetos normales deben suprimir el cortisol plasmático amenos de1.8 μg/dl (50 nmol/L) después de una prueba nocturna con1mg.

9. diagnostico Prueba tradicional de Liddle • Dosis baja. Se recoge la orina por 3días (se almacena en recipientes de recolección por 24 horas) para medir el cortisol. El segundo día, se le administra una dosis baja (0.5mg) de dexametasona por vía oral cada 6 horas por 48 horas. • Dosis alta. Se recoge orina durante 3 días (se almacena en recipientes de recolección por 24 horas) para medir cortisol. Al segundo día, austed se le administra una dosis alta (2mg) de dexametasona por vía oral cada 6 horas por 48 horas. • La mejor manera de distinguir estas formas de síndrome de Cushing es medir la ACTH plasmática mediante IRMA o ICMA. • RMN y TAC

10. Tratamiento • Los pacientes con adenomas suprarrenales se tratan de manera exitosa con adrenalectomía unilateral, y el pronóstico es excelente. La intervención quirúrgica suprarrenal laparoscópica ha llegado a usarse ampliamente. • Preparación con ketoconazol 600 a 1200 mg/día • Indicaciones tratamiento farmacológico • Preparación para tratamiento quirúrgico • Contraindicación para la cirugía • Ausencia de curación tras cirugía • Periodo de espera de los resultados de la radioterapia hipofisaria • Secreción ectópica de ACTH de origen oculto • Hipercortisolismo de extrema gravedad

11. Hirsutismo y virilismo • La secreción suprarrenal ovárica excesiva de andrógenos, o la conversión excesiva de andrógenos débiles en testosterona y dihidrotestosterona en tejidos periféricos, lleva a hirsutismo y virilismo. • Los productos de secreción suprarrenal DHEA, sulfato de DHEA y androstenediona, son andrógenos débiles; la conversión periférica en testosterona y dihidrotestosterona puede dar por resultado un estado de exceso de andrógeno

12. Hirsutismo y virilismo • Las causas suprarrenales son síndrome de Cushing, carcinoma suprarrenal e hiperplasia suprarrenal congénita • La deficiencia de 21-hidroxilasa de inicio tardío se acompaña de cifras plasmáticas altas de 17-hidroxiprogesterona, en especial después de administración de ACTH • Para el manejo se puede utilizar prednisona o dexametasona

13. Hipertensión endocrina

14. Hipertensión endocrina - aldosterona • La aldosterona se produce en la zona glomerulosa de la corteza suprarenal. • Alrededor de 50 a 70 % de la aldosterona circula no unida a albúmina o a globulina transportadora de corticosteroides; 30 a 50 % de la aldosterona plasmática total es libre. La aldosterona se desactiva con rapidez hacia tetrahidroaldosterona en el hígado, y tiene una vida media de15 a 20min. • La aldosterona regula el volumen extracelular y la homeostasis del potasio al unirse a receptores de mineralocorticoide de las células epiteliales principales de los conductos colectores de la corteza renal

15. hiperaldosteronismo

16. hiperaldosteronismo • El síndrome de aldosteronismo primario se caracteriza por hipertensión, actividad de renina plasmática (PRA) suprimida, y aumento de la excreción de aldosterona. El adenoma productor de aldosterona (APA) y el hiperaldosteronismo idiopático (IHA) bilateral son los dos subtipos más comunes de aldosteronismo primario. • El aldosteronoma (síndrome de Conn) es un adenoma de la corteza suprarrenal secretor de aldosterona, que es la principal causa de hiperaldosteronismo primario; se diagnostica principalmente a la edad de 30 a 60 años, con predominio en mujeres en relación 1.5:1. • Por lo general, se manifiesta de manera unilateral, pero en raras ocasiones puede ser bilateral (8%). • La mayoría de los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen concentraciones de potasio sérico normales al diagnóstico, lo que no debe ser un criterio de exclusión para el diagnóstico.

17. aldosteronoma • Debemos sospechar un aldosteronoma en pacientes con hipertensión, hipocalemia y alcalosis metabólica, así como en los pacientes con antecedente familiar de hiperaldosteronismo primario, incidentaloma e hipertensión, y en la evaluación de toda hipertensión secundaria. • El tratamiento es quirúrgico, controla la hipertensión hasta en un 60% de los pacientes. • El tratamiento previo a la cirugía puede ser con medicamentos que bloquean la acción de la aldosterona como la ESPIROLOLACTONA asociado a vasodilatadores para el control de la presión arterial.

18. Feocromocitoma • El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas que procede de las células cromafines del sistema nervioso simpático. El 80-85 % se localiza en la médula adrenal y el resto, en el tejido cromafín extra adrenal (paraganglioma). • Pueden ser esporádicos o en centrarse asociados a varias enfermedades genéticas: neoplasia endocrina múltiple 2, enfermedad de VonHippel-Lindau, neurofibromatosis de tipo 1 y paraganglioma familiar con mutaciones en la succinato deshidrogenasa. • El diagnóstico de feocromocitoma debe establecerse bioquímicamente mediante la determinación de metanefrinas plasmáticas y/o urinarias

19. Efectos Fisiológicos: 1)Activación cardiovascular. La frecuencia cardiaca y su fuerza de contracción aumentan, a través de su efecto sobre los receptores beta; a través de los alfa se produce una vasoconstricción generalizada que produce una elevación de la presión arterial por aumento de la resistencia periférica. 2)Suministro de energía. La lipólisis suministra ácidos grasos para la producción de energía, conservando las reservas de glucosa; pero también favorecen el desdoblamiento muscular de glucógeno, que suministra lactato para producción de glucosa por gluconeogénesis. El consumo de oxígeno y la producción de calor (metabolismo) se aumentan. 3)Mejora del estado de alerta. Se estimula el sistema nervioso central, se dilatan los bronquíolos para respirar mejor y se dilatan las pupilas para ver mejor, particularmente cuando la luz ambiental es escasa. 4)Procesos no esenciales, como la inhibición de las secreciones y movimientos gastrointestinales.

20. feocromocitoma • El diagnóstico de localización inicialmente debe basarse en la realización de tomografía computarizada o resonancia magnética. • La gammagrafíacon123 I-metayodobencilguanidina (MIBG) es la prueba funcional de imagen de elección; en su defecto puede realizarse con131 I-MIBG. • La tomografía por emisión de positrones con 18F-F-fluorodopamina da resultado de utilidad en enfermedad metastásica.

21. feocromocitoma • La eficacia diagnóstica de las distintas determinaciones bioquímicas para la detección del feocromocitoma. • Las pruebas que mostraron mayor sensibilidad fueron las metanefrinas plasmáticas (99 %), seguidas de las metanefrinas urinarias fraccionadas (97 %), con diferencias estadísticamente significativas respecto a las demás determinaciones (catecolaminas urinarias, 86 %; catecolaminas plasmáticas, 84 %, y metanefrinas urinarias totales, 77 %). La determinación menos sensible fue la de VMA (64 %). • El tratamiento de elección es la cirugía por vía laparoscópica, después de la realización del bloqueo alfa adrenérgico. • Aproximadamente el 10 % de los tumores son malignos.